XXX医院入院记录科别：XX科 床号：XXX 住院号：XXX 姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁职业：X 婚姻：XX 籍贯：XXXX 住址： 民族：X族 入院日期：2012-01-01 10:20 记录日期：2012-01-01 10:20 供史者：患者 主诉：发热、咳嗽伴头晕头痛11天。 现病史：患者于11天前出现发热，为低至中热，热型不规则。伴咳嗽、呈阵发性连声咳，无痰，伴头晕头痛，伴恶心，曾多次在当地治疗，症状反复。遂到我院就诊，现为进一步诊治收入院。患者起病以来，无气紧，无呕吐，无腹泻，精神、胃纳欠佳，睡眠一般，二便正常。 既往史：平素体欠佳，否认“高血压、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核病”史。否认外伤，手术史，否认输血史。否认有药物或食物过敏史，无毒物及放射线接触史。预防接种史不祥。 个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区及牧区。无冶游史，无烟酒嗜好，无饮食偏嗜。 婚育史：已婚。育有子女，均体健。 家族史：其家庭成员均健康否认有类似疾病，否认家族遗传病史。 体格检查 Ｔ：37.2℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 合作。皮肤粘膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆d=3.mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。口腔粘膜无溃疡出血，咽部充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，胸骨无压痛。呼吸动度两侧对称，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，呼吸音粗，可闻及少许干湿罗音。心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛。肛门外观及外生殖器未见异常，肛门指诊无异常。脊柱四肢无畸形，。各关节活动正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。 辅助检查 暂缺。 诊断：1、肺感染 2、急性上呼吸道感染 医师签名：XXX
本文档为【医院新入院记录】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
浙公网安备 33021202002483