学校健康信息承诺书(模板) 学校名称:_____________.姓名性别年龄班级国籍身份证号/护照号居住(暂住)地址户籍地址联系电话寒假期间是否离兰(填是或否)目的地返程日期交通工具及车(班)次寒假期间是否去湖北(填是或否)目的地返程日期交通工具及车(班)次寒假期间是否出境(填是或否)目的地返程日期交通工具及车(班)次是否密切接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似或确诊患者(填是或否)接触时间解除隔离时间是否接触过隔离留观时间未满的湖北或境外返兰人员(填是或否)接触时间外地返兰人员,特别是从湖北或境外人员隔离留观时间是否已满(填是或否)留观隔离时间本人目前健康状况(填写发热、咳嗽、流涕、咽痛、咳痰、胸痛肌肉酸痛、关节痛、气促、腹泻等症状,或填写无异常症状)、备注:本人承诺以上提供的资料真实准确。(学生的信息由监护人填写,资料的真实性由监护人负责,如有其他需要说明的特殊情况,填写备注内)填
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