第九章商业健康保险公司组织系统与经营风险管控**组织职能的目的是设计和维持一种职务结构，以便人们能够为组织的目标而有效地工作。组织结构必须反映企业的目标和计划、管理人员可利用的职权、企业所处的环境条件（经济的、技术的、政治的、社会的以及伦理的条件），同时必须为阻止配备恰当的人员。HaroldKoontz本章学习目的了解商业保险公司组织系统概念和结构；掌握商业健康保险经营中的风险类型与风险识别；了解商业健康保险经营的外部风险；掌握商业健康保险经营内部风险的管理与控制方法；主要内容第一节商业健康保险组织系统第二节商业健康保险的经营风险第三节商业健康保险风险专业化管理与控制第一节商业健康保险组织系统一、概述二、健康保险经营活动的组织结构（一）保险公司组织的特征因素（二）保险公司几种典型的组织结构一、概述二、健康保险经营活动的组织结构**现代组织结构分析1、组织结构特性复杂性正规化集权化2、组织结构影响因素战略和结构规模和结构技术和结构环境和结构**现代医院组织结构分析3、组织结构设计程序确定组织目标确定业务内容确定组织结构配备职务人员规定职责权限连成一体**现代医院组织结构分析4、组织结构体系决策子体系指挥子体系参谋子体系执行子体系监督子体系反馈子体系**现代组织结构基本类型直线制组织结构职能制组织结构直线职能制组织结构事业部制组织结构矩阵制组织结构多维立体组织结构二、健康保险经营活动的组织结构（一）保险公司组织的特征因素1、管理层次和幅度2、专业化程度3、关键职能部门4、集权程度5、
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化程度6、职业化程度7、人员结构8、地区分布9、保险公司组织结构的构成10.健康保险公司组织结构的一般模式**矩阵组织结构商业健康保险公司组织结构模式图商业健康保险公司金字塔式组织结构商业健康保险公司纵向模式建立有序的健康保险市场的必要条件内部环境必备的核心技能二、健康保险经营活动的组织结构（二）保险公司几种典型的组织结构1、按照区域划分2、按照工作职能划分3、按照产品种类划分4、经营健康保险的几种模式5、保险公司的委员会
制度
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6、商业健康保险公司职能部门职责范围7、利润中心第二节商业健康保险的经营风险一、商业健康保险经营所面临的风险概述二、健康保险经营所面临的风险二、影响健康保险经营环境的外部因素（一）社会经济环境（二）社会文化与道德建设（三）社会医疗保障制度改革（四）卫生服务模式与服务体系完善一、商业健康保险经营所面临的风险概述（一）健康风险的概念和类型（二）健康风险的一般特征1、多发性和易变性2、不确定性3、长期性二、健康保险经营所面临的风险（一）经营风险研究范围的界定（二）保险公司面临的内在风险1、组织的风险2、产品的风险3、服务的风险4、控制风险三、影响健康保险经营环境的外部因素（一）社会经济环境1、人口发展2、社会经济政策与税收政策3、相关法律法规与专业化监管（二）社会文化与道德建设（三）社会医疗保障制度改革（四）卫生服务模式与服务体系完善第三节商业健康保险风险专业化管理与控制一、概述三、外在风险控制的一般方法四、内部风险的控制方法五、对风险转移的方法——再保险一、概述三、外在风险控制的一般方法三、外在风险控制的一般方法（一）改善外部环境，加强机构建设，走专业化经营的道路（二）加强基础建设，巩固和完善业务经营管理体系（三）加强客户服务，重视健康保健管理（四）加强对医院的管理和医疗过程的监控（五）发展管理式医疗风险管理矩阵影响健康保险公司组织设立的因素健康保险产品设计的风险控制措施示意图手术手术医疗保险金岀院回诊住院回诊保险金意外、疾病发生救护车转送紧急医疗转送保险金急诊急诊保险金住院、加护病房、烧烫伤病房住院医疗保险金及加护病房、烧烫伤病房保险金长期住院长期住院生活补助保险金出院疗养出院疗养保险金保险公司以住院就医
流程
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为出发点，设计健康险商品商业健康保险给付项目设计四、内部风险的控制方法（一）产品开发的风险管控（二）核保过程管理与控制（三）
合同
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维护与合同风险管理（四）核保、理赔风险管理与控制（五）人员素质和风险管控（六）健康保险的信息管理健康保险数据处理流程健康保险信息管理系统五、对风险转移的方法——再保险（一）使业务规模化，分散风险（二）提供给投保人更宽的业务选择和其他服务的范围本章小结本章主要阐述商业健康保险经营管理的两个核心内容：商业健康保险组织系统与风险管控。商业健康保险系统的有效运行，首要是在保险组织结构上获得保证，依赖于一套完整的组织系统。合理的组织结构和不同职能部门划分及其相互关系至关重要。健康保险公司组织结构的设立需要考虑很多因素，选择哪一种组织模式，反映出该公司高级管理层的管理风格和对市扬的洞察力。管理观念的更新和管理技术的进步使健康保险公司的组织结构向扁平化、弹性化及专业化发展。其次是要对商业健康保险经营内、外风险进行正确识别、管理和控制。商业健康保险经营的外部风险主要指经营的外部环境，包括社会经济发展、法律法规体系、社会文化、伦理道德、卫生服务环境和社会医疗保障制度改革等。商业健康保险经营的内在的风险则是指保险公司经营健康保险时由于经验不足、组织结构不力、专业化水平不够等方面给经营带来的风险。健康保险经营业务的风险管理需要专业的健康保险风险管理控制技术，其过程主要包括公司经营的对内外风险影响程度进行
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、排序和制定管理控制目标和体系。特别是需要注意贯彻风险防范、风险识别和选择、可保风险限制以及风险转嫁和规避等原则，运用对健康保险的风险管理的一般方法、现代风险控制理论和技术，进行可行性分析和多目标处理，以期达到对整个经营活动和风险的控制。管理式医疗模式是国外比较成功的一种健康保险风险控制方式。思考题什么是商业健康保险公司？保险公司有哪几种典型的组织结构？商业健康保险经营所面临的风险有哪些？什么是健康保险经营的外部风险？如何控制？健康保险经营的内在风险是什么？如何控制？什么是健康保险道德风险？影响是什么来自投保人、被保险入和受益人的道德风险有哪些?医疗工作者道德风险的表现形式为什么商业健康保险经营需要风险转移？我国目前商业健康保险经营的关键点和难点问题是什么？商业健康保险经营中为什么要重视健康管理？管理是医疗对我们经营商业健康保险有什么启发？
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