中国人民解放军第89医院显微外科缝合讲座主讲人:薛万金2009年6月学好显微外科镜下操作,要从动物试验开始,因为显微操作与肉眼直视操作不同,基本操作技术必须规范、合理、有序、稳准轻巧,以毫米计算。对组织修复要对位准确,修复精细、动作轻柔,把细胞外科损伤减少到最低限度,使组织修复尽量恢复其解剖和功能位,提高组织分辨能力。勤学苦练基本功,要有顽强的毅力和持久的耐力,安定情绪,坚持下去,冷静沉着对应。成功常在于努力,一针一线不符合要求,必须重新缝合,一丝不苟,决不迁就,不留疑虑和遗憾。由浅到深,从简至繁,循序渐进,镜下训练能够逐渐适应,不断提高,较快达到熟练水平,基本功踏实,要领掌握快,应用临床做到既有决心又有能力既有热情又有技巧,做人谦和朴实,德才兼备。实验手术条件:实验木桌一张,高85公分,宽60公分,长110公分。实验小木板一块,钉大鼠用,长42公分,宽24公分,厚2.5公分。单头无影灯一台(6v15w),牢固圆凳2个,双人双目显微镜1台,显微器械1套(4件套)。8-0~12-0显微缝合线各数十包。5毫升针管2具,冲洗针头2个,止血带1条,血管夹2个,纱布数块,大头针数个,止血钳2把,卵圆钳2把,小碗2个,直径1—2毫米胶管一根,成年大鼠数只,显微尺、微型止血钳。试验要求:进程四周,一周硅胶管,三周大白鼠,每周两只成年大白鼠,先粗后细,先大后小,由低到高,胶管要缝合1000针以上。鼠尾动脉要缝合4000针以上。显微镜一般6—40倍变换,工作距离一般200—400mm,0.2—0.4mm血管,在15—20倍镜下进行。有足够的照明光源,6v—15v,30w—50w白炽灯照明。度数高热量也增大。显微镜放大后,影像必须是立体像,不同角度观察物体,主刀助手视场合一。目镜应能视度调节和瞳孔间距调节,适应视度瞳孔间距,由于每个人每只眼的屈光度各有不同,屈光正常的正视眼或屈光异常但戴有矫正眼不正视眼,100度按远视近视分+或-视度调节圈。目镜中附有分划版和显微刻度尺,4个镜筒,一个基准,3个有视度调节圈来调焦,瞳距一致,上下移动来调节物镜焦距,无复视清晰为佳,反复旋转调焦手轮也行。光学参量之间相互制约又相互联系,放大率提高视场减小,景深也减小。严防潮湿和灰尘侵入,防酸碱性,高温,存放于保干燥清洁通风室中,湿度不超过60—65%,干燥箱放干燥剂,保养先用软纸擦在用气球吹,然后用95%乙醚和5%酒精混合液轻擦。显微器械能满足对组织进行细致的解剖分离,精确的剪切和缝合修复,为完成各种动作,故多用执笔式+松弹,用拇指、中指和食指夹持器械柄部,器械末端在手虎口处,增加稳定性。器械一般长14—16cm或20—24cm,重80克,镊子尖0.15mm,适用于0.5mm以下血管,持针器头部0.2mm,夹11-0~12-0线,显微器械有直有弯45°角,适用0.5mm以上血管止血,夹压强度为2.5±0.46g/mm²,阻断血流。使用显微器械要适当,不要超力使用,尤其是剪刀易损坏。针线要光滑无阻,锐利,不易折断,冲洗针头要平滑,不损伤血管内膜。用显微镜操作,可以超越人类视力的自然限制,鉴别能更精细,更准确。外科手术由宏观到微观,达到微创手术操作水平。患者年龄5个月到70岁以上,甚至有断指低温冷藏81天再植成功的报道,也有较好的功能,但在常温冬季应10—20几个小时,夏季伤后6—8小时内完成再植手术。坐凳牢固,坐姿自然,身体放松,巧用三指,心情好,心静,手巧,巧缝合。手稳是其他动作的基础,稳妥得当,坐姿自然舒适,精神不紧张,各种操作得心应手,顺势利导,不可粗暴迁就,手不颤抖,有时不得不屏住呼吸。手术部位要稳定,视野要稳定,各项动作都要稳妥。准确无误,每一针都要刺准确,一针成功完成,针不内斜,不外斜,不反复,针距边距要均匀一致,针数与针序得当,血管缝合平整光滑,不容易形成血栓。敏捷轻快,镜下操作,应避免粗笨重复,轻提外膜或含血管轻扶血管,不要过度牵拉夹捏挤压血管,拉线有涩感要理顺一下尾线再拉。在修复血管时解剖分离要沿血管纵轴锐性分离,不要钝性分离。除了缝线以外,避免任何器械插入血管,血管痉挛时最好不采用机械或液压扩张,以避免损伤血管内膜导致血栓。灵巧艺术,手拿镊子要灵活,手指屈伸旋转灵巧,轻微自如。如夹弧形针前端,用针持压弧形针后端,然后再夹针前端;如夹弧形针后端,用针持压弧形针前端,然后再夹针后端。夹针前中1/3交界处,针顺其弧形穿出,减少针弧形度阻力。70—80°进针穿过血管壁距离最短阻力小,损伤轻,巧妙细微掌握每一个动作。不反手进针,不交叉打结,因避免强拉硬扯的拔针,把损伤减少到最低限度。顺势自如,先后壁难缝,但清楚准确。镜下训练缝合硅胶管,将15公分长,直径1—2毫米胶管,钉在梧桐木板上,不要紧,从中间切断,在视野内,左手拿好镊子,含住胶管90°旋转,右手拿好针持夹好针,先缝后壁6点,边距是管腔壁的1—1.5倍,垂直进针,从腔外到腔内出针,不偏不扭对位出针,镊子不动,持针一点一点拔针,针出线拉2厘米,持针旋转180°,镊子含住对端血管,针回复缝对端的垂直角度,然后缝对端6点,对位要准,从腔内进针出腔外,针持拔针顺弧轻拔,然后镊子轻扶在线和胶管中间,用针持水平顺方向拉线,打三个结牢固第一个结,镊子夹线向针持上套,一套两套根据张力,套向两边拉线要力均,可以向一边压线,再用持针夹线向镊子上套,顺拉力均,再用镊子夹线向针持上套,顺拉力均打紧,这是两边打结法都是正套(线上),此法
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。再缝12点,定点要准,对位对点出针,不要错位,针持夹好针,夹针要和胶管横向一致,镊子并在一起轻抚胶管12点不妨碍出针处,70—80°进针,针进腔旋转横向找好12点边距,再向上旋转出针,针持松开尾部在夹针前部一点一点轻柔拔针,针出镊子夹线,针持合起轻扶在线和胶管中间,向左顺方向水平拉线,开始打结,第一个结,针持夹线向镊子上套两套,两边拉线力均,两端靠向再向一边压线,线上为正套,针持夹先不动,再反套一套线下为返,垂直拉线力均,再正套一套,垂直拉线力均拉紧就可以了,这是一边打结法,剪线头是线缝的3倍,再缝9点3点,都跟缝12点一样缝法,缝四针6、12、9、3点,如缝8针,缝上4针每个中间加1针就是8针,如缝6针,第一针6点,第二针12点,随后缝8点10点,在缝2点4点,其他三针以下或8针以上,根据边距间距加针缝合。这样反复训练一个周,15公分长胶管能缝60个断面,都是8针缝一个断面,6—10分钟一个断面,训练1000针以上。显微镜调清晰,光线好视野大,光线适度,太亮刺眼,太暗模糊。手拿器械要适当,便于适应手眼协调配合训练。1mm—2mm直径胶管训练一周后,就能够基本适应镜下操作,再调换为放大10—15倍,缝合直径为1.0mm—0.6mm血管血管,一周,每天缝合30—40吻合口。这样大的倍数下,能够操作自如,保持较高的通畅率,达到熟练程度。可以调换放大18—25倍,也可高达30—40倍,镜下采用11—0~12—0号线缝合0.2—0.5mm的鼠尾动脉,训练3周,吻合500个断面,5000针以上。有浅到深,从粗到细,循序渐进的镜下训练
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,能够逐适应,不断提高。三周大鼠,每周2只成年大白鼠,大鼠可缝尾部动脉,腹动脉,股动脉,颈动脉。每个鼠缝合100—140断面,800多针。缝2针、3针、4针、6针、8针、10针、12针。6只大白鼠5000针、11—0双针30厘米线60包。先将一只成年大白鼠,200—250克,肌注氯胺酮0.4—0.6毫克麻醉,将四爪用大头针固定在梧桐木版上,鼠尾一般15—20公分长,将根部用两个大头钉牢固,扎上止血带,铺好纱布,再固定尾稍部,止血带2—4小时松一次,鼠尾钉直动脉朝上正中间,擦一下鼠尾,用眼科剪从远端两侧剪开,缝多少切多长。再顺半圆弧切端上皮,一定要注意血管,不要切在皮上丢掉,一点一点扒,剪切下来,擦净血迹,处理皮膜,游离血管,再用水冲一下,防止粘针,粘线,粘器械,成年大鼠远端0.2mm,近端0.4—0.5mm,在视野里剪短断面,打开11—0的线,先讲一下找针:(1)顺线找针,(2)把针放在视野里,(3)把针放在手指上用针持夹针,血管平剪,找出扁面两角3点9点,底面中间为6点,用镊子轻提12点断口边膜或轻含住血管,稳定旋转90°血管,针持夹好针,中下前1/3交界处,找好6点的边距1—1.5倍垂直进针,顺针弧形出针,减少阻力,要有爪力摩擦而进,从腔外进腔内,用针持松针尾再夹针前端一点一点或顺弧轻拔针,拉线2厘米,针持旋转180°,夹好针,再用镊子轻提对端口处12点膜或用镊子含住血管90°旋转,针持夹针从管腔内进线,腔外定好6点对位对点出针,顺弧拉针或镊子一点一点轻拔针,针持夹线,镊子扶在线和血管中间,顺方向向右水平拉线,打结正套,能一套不两套,根据张力,第一个结,镊子夹线向针持上套,拉线力均,平拉适度,两边靠上就行,要有个小圆圈,偏紧不偏松或(3:2),第二个结,针持夹线向镊子上套一套,两线平拉力均,注意保留第一个结的圆圈,第三个结,镊子夹线再向针持上套一套,平拉线力均拉紧,这是两边打结法,此法标准,三个结都是正套,(线上面为正套,下面为返)6点留一跟牵引线,剪线头是线粗的3倍。缝合12点,针持夹正针,镊子轻提6点牵引线,用针背顺6点牵引线往上轻推,即理顺6点对端处又找出12点角,看准边距1—1.5倍,对位定点,70—80度进针,顺弧度,掌握好对端的12点边距出针,用镊子一点一点用针持顺弧形轻拔出针,镊子夹线,针持合并轻扶在线和血管之间,顺方向水平向左拉线,打三个结,第一个结针持夹线向镊子上套一套或两套,根据张力,夹线两头轻提平均力均,两断面平靠上就行,有小圆圈,第二个结针持夹线不松,向镊子上返套,根血管垂直拉线,175°。保留第一个结的圆圈,把结打到一边去,力均,第三个结针持夹线像镊子正一套,拉线力均拉紧,垂直拉线同第二个方向反拉,这是一边打结法,此缝法快。以后加针都跟12点一样缝法,加针要根据边距针距加针缝就可以了。线头是线粗的3倍,0.2—0.3mm,留12点牵引线。6点定扭了,12点定错口都要重新缝合,偏点虽然不太好,但不用拆,一边多加针,一边少缝针也可以,留6点,12点牵引线,必要时留6点、12点、9点、3点四条牵引线,对拉检查,光滑、平整、整齐、舒服、通畅、无损伤、不漏血就可以了。缝合血管针距边距和针数(王成琪)血管直径(mm)针线的0号数针数针距边距(mm)28—912—140.35—0.4198—100.3—0.35110—1110—120.2—0.30.5116—80.15—0.20.3114—60.13—0.180.2123—40.1—0.15窍门:进针要防血管转动或偏转,可旋转推爪摩擦感进针,顺弧出针。打结太紧,两边靠向要3:2的保留圆圈,第一结平拉,第二结要垂直175°拉线,结打一边。小血管平靠不外翻,粗血管外翻,但不要太明显,有竹节形就可以了,如不外翻,可以用镊子同时扶到断端两端线和血管中间,轻靠就外翻。镊子含血管松、捏不稳,1.有功夫、2.有窍门、3.巧用三指。长时间不操作,缝6点进针难,可以用双针都从内腔向外出针,然后剪去一个针再打结。定6点,剪刀平剪切开,扁端两角3—9点,底面中间是6点。以防穿对侧进针少退一平绕。免伤血管内膜。预防血栓:针不折线不断,针线血迹擦干净,各个环节都要妥当,针要光滑。线太粗,血管腔被线占据,有异物反应,使管腔狭窄容易形成血栓。剪刀要好用,修剪血管内膜不能挫伤。如有挫伤剪短的血管腔内是双筒状,是内膜脱离之故,吻合后容易形成血栓。线拉力大小软硬适度,稳准轻巧的切割修剪,分离缝合打结,组织细小薄弱,手术精细准确。笨拙牵拉挤压造成组织损伤,一针一线操作不当造成不良后果,所以缝合不符合要求应该重新缝合。缝血管需要在正常部位,否则极易形成血栓。血管有内膜、中膜、外膜三层,内膜较薄,由内皮及弹性膜构成,中膜厚,外膜比较薄。内膜要保持完整。断端对合整齐,内膜对合平整,内皮下层不暴露于流血之中,外膜纤维不带入管腔内,以及漏血不明显,均可保持血流通畅无创操作,手术者手不颤抖,如颤抖对血管内膜尤其微小血管是一个严重创伤,缝合后即可发生血栓形成。血管缝合通血15分钟,在镜下可见到有血色漂浮物,形成白色血栓。在彻底清创的基础上,缝合前对血管再清创,血管有弹性,无弹性变松弯曲是血管牵拉旋转损伤所致(缎带征)管壁和内膜不同程度损伤,缝合后极易产生血栓,过多剥离外膜,将破坏血管壁的营养和坚固性,不利吻合口的牢固愈合。静脉因管壁较薄,血流压力低,针边距要壁动脉大些。管径粗细悬殊管壁不平整,血流通过时形成湍流容易形成血栓。欲速则不达,牵引过于用力,方向不对,动作不当容易撕裂血管,术中止血要彻底,以免产生血肿,必要时放引流条。用抗生素以防止感染。切取血管前必须详细检查,选取健康血管。无张力缝合,外膜不主张剥的太光,相应口径和长短度进行移植。切取下的静脉常发生血管痉挛,可与血管内膜下注射3%罂粟碱液,等1—2分钟解除痉挛。打结松紧适度,打结太紧容易发生血管壁内翻,导致血管狭窄。结松了容易漏血,两端对齐,轻提稍微外翻,内膜对合整齐为宜。常用对端缝合法,能保持血液最大流速流量。手术中严格操作,每一个环节都要认真严格要求,吻合血管方能成功。2009年6月薛万金显微缝合口诀血管好缝点难定稳准轻巧在其中术前调好显微镜器械好使随手用针线粗细要选好搭配血管需适用清创解剖防感染血管部位要记清需用药品要备好手术吻合要成功提膜含扶无损伤自式手法灵活用六点定好不偏扭十二点缝合挫不行三点九点针要正边距针距要相等打结松紧要适宜看看圆圈靠向行进针要有落空感出针旋转要妙用预防穿到对侧去进针稍退轻一挑推爪并用好进针以免血管偏和动血管张力要适度需要移接想办法血管有粗也有细根据边距加针缝吻合理论辩证好方法学来镜下用吻合完毕细观察通畅舒服无损伤想要学好缝合法勤学苦练基本功2009年6月薛万金