胆总管结石护理查房改 ppt课件

全院护理查房肝内外胆管结石的护理二病区2021-8-23查房目的了解胆道疾病的病因及病理生理，掌握主要临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现及病情观察要点掌握手术病人输液管理和T管的护理引流管固定方法的比较了解腹腔镜手术内容1病史介绍2护理评估3护理问题及措施4疾病相关知识5诊疗新进展病史介绍患者杨**，女性，52岁，文盲，因“反复右上腹疼痛2月〞于2021年5月23日入院。体格检查：T:℃，P:69次∕分，R:19次／分，BP:109／72mmHg。意识清，皮肤巩膜无黄染，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音〔-〕，Murphy’s〔-〕，肠鸣音正常上下肢无浮肿。既往史：2年前在我院行“左乳腺区段切除术〞治疗。有胃炎、风湿性心瓣膜病病史，无高血压、糖尿病病史。辅助检查1.2021-5-10磁共振平扫+增强+MRCP示：左肝内胆管多发结石伴扩张、左肝萎缩、胆总管多发结石、胆囊增大、胆囊小结石、左肝内胆管局部不规那么增厚伴强化、肿瘤待排、两肾多发小囊肿我院超声示：肝回声改变左肝内胆管多发结石伴局部肝内胆总管扩张护理评估1、生命体征2、了解疾病史，病人主诉、疾病病症体征，主要阳性体征，检查结果3、患者饮食、排泄习惯、不良嗜好4、生活自理能力5、营养状况6、受教育程度7、经济状况及家庭支持情况诊疗经过完善相关检查和术前准备后，于5月27日在全麻+硬膜外麻醉下行胆囊切除+左肝外叶切除+胆总管切开取石+T管引流术，术后诊断：左肝内胆管多发结石伴胆管炎、左肝萎缩，胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎。手术过程顺利安返病房。手术当日，予平卧位，心电监护，全麻后护理常规，特级护理，禁食，遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持等治疗。吸氧3升/分，测T:37.9℃，P:75次∕分，R:19次／分，BP:115／72mmHg。意识清，面色口唇稍苍白，右颈深静脉置管输液通畅，胃肠减压管、T管、腹腔引流管、尿管各一根予外接引流袋妥善固定，做好标记，各引流通畅，腹部予腹带包扎。术后带出硬膜外镇痛泵予持续应用。术后第二天，拔除胃管，改流质饮食，5月31日〔术后第4天〕改半流质饮食。6月9日〔术后第13天〕，T管试夹管6月20日带T管出院引流液项目5.275.285.295.305.316.16.26.3T管110230150150300300300300200拔除胃管腹腔引流管30102010201410<5结合病史及护理经过，本人提出以下几个主要护理问题并采取相应的护理措施，具体介绍如下护理问题及措施P1潜在并发症：血容量缺乏的危险相关因素及依据：与术中失血、补液缺乏等有关护理措施：①加强病情观察：神志，生命体征，腹部体征；及时倾听患者主诉,有无腹痛等。②加强各引流管的护理。注意腹部切口敷料情况及引流液的颜色、性质和量，每小时尿量。③监测CVP变化，根据病情合理调节输液速度，合理安排输液顺序。预期目标：24小时内及时发现内出血征兆，输液治疗期间无输液不良反响。护理问题及措施P2:疼痛相关因素及客观依据：与手术创伤有关护理措施：①监测生命体征，观察疼痛持续时间及性质，评估疼痛评分。。②硬膜外镇痛泵持续使用，保持管道通畅，指导病人自我控制给药。③保持环境安静，减少不良刺激。④必要时遵医嘱予止痛药物。⑤协助取舒适的卧位。预期目标：使患者舒适，使用CAEP期间不发生不良反响护理问题及措施P3有皮肤完整性受损的危险：相关因素：与活动减少和胆汁渗漏有关护理措施：①指导患者早期床上活动，定时翻身叩背②注意观察患者受压处皮肤情况，保持皮肤清洁。做好引流管周围皮肤护理。预期目标：住院期间无压疮发生护理问题及措施P4潜在并发症：感染的危险相关因素及依据：与手术创伤、免疫力下降等有关护理措施：①禁食期间每日口腔护理3次/日等。②指导患者有效咳嗽和排痰方法，予翻身叩背2-3次/日，预防肺部感染。预期目标：住院期间不发生感染护理问题及措施P5疾病相关知识缺乏相关因素及依据：与既往就医经历、文化程度低有关护理措施：①术前告知患者手术的目的及本卷须知，并进行必要的心里干预，增强患者的适应能力。②根据病人的具体情况，选择适宜的时机开展健康教育活动，如饮食护理、管道护理等。③及时评估患者的疾病知识的掌握程度，合理推进健康教育预期目标：患者及家属掌握饮食、管道的本卷须知，为带T管出院作准备该患者还有哪些护理问题？存在的缺乏和需要改进之处？术后护理经过5.27〔手术当天至术后3天〕护理问题及观察要点和措施：1.潜在并发症：血容量缺乏的危险；注意生命体征是否平稳，患者的意识状态，倾听病人主诉，及时做出回应。妥善固定各引流管，观察引流量、色，术后每小时尿量，注意有无内出血征象。注意补液的速度2.疼痛：倾听病人主诉，指导使用数字疼痛评分法〔术前可宣教〕；减轻术后疼痛方法指导，如深呼吸，转移注意力等；PCEA的使用。3.潜在并发症：皮肤完整性受损。受压部位皮肤的保护，指导并协助定时翻身。护理效果：5.31〔术后1周内〕护理问题及观察要点和措施：1.潜在并发症：营养失调-低于机体需要，与禁食、引流液丧失、摄入缺乏等有关。客观表现患者体重下降5月23日57Kg-6月13日54Kg，白蛋白36g/L。(术后第10-15天〕潜在并发症：胆瘘。予试夹T管，重点T管的护理6.20知识缺乏：患者带T管出院护理措施引流管护理①引流管妥善固定，定时挤压保持引流管通畅。②加强观察引流液的颜色、性状和量③引流管标识明确，悬挂防脱管标识。④预防感染，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。引流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖〔T管〕，保持局部枯燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反响。⑤平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口〔T管及文氏引流管〕或膀胱位置〔导尿管〕逆流引起感染。护理措施T管的护理1.放置T管的目的和作用：①引流胆汁和减压②引流剩余结石③支撑胆道④经T管溶石和造影：①加强观察②妥善固定，引流管用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。③保持引流通畅：防止T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。护理措施T管的护理④观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的，量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800～l20Oml,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300~500ml，恢复进食后，每日可有600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。假设胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；假设引出胆汁量过多．常提示胆管下端梗阻．应进一步检查，并采取相应的处理措施。⑤定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作护理措施3.T管拔管的护理假设T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1～2日，夹管期间应注意观察病情，病人假设无发热、腹痛、黄疸等病症，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2～3日，病人仍无不适时即可拔管〔现在临床上常规T管放置2月，造影后无异常，再行拔管〕。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2日内可自行闭合。假设胆道造影发现有结石残留，那么需保存T管6周以上，再作取石或其他处理。护理措施出院患者的健康教育：1.饮食指导：饮食宜清淡，低脂饮食，注意饮食卫生2.定期复查：出现腹痛、黄疸、发热、厌食等病症时及时就诊3.带T管出院病人的指导：穿宽松柔软的衣服，淋浴时可用塑料薄膜覆盖引流管处，以防感染，防止提举重物或过度活动，以免牵拉T管导致管道脱出。出现引流异常或管道脱出时及时就诊。术后病人如何正确补液？补液总补液量：45-50ml/每公斤体重.天根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg特别的丧失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持〔经呼吸道蒸发增多〕补液充足的衡量口干肢体湿润度尿量心率CVP血压…….需注意根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊根据病人的实际病情，对液体的需要，容量缺乏。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查根本正常。禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，血糖会升高，用胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。还需注意葡萄糖浓度应小于15％氯化钾浓度小于0.3%胆道疾病的相关知识解剖胆汁的生成、分泌和作用生成由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁800～1200ml分泌受神经内分泌的调节作用乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统常见病和多发病。在我国，胆石症的患病率为0.9%~至10.1%，平均5.6%，女性与男性的比例为2.57：1。胆石症胆石症的分类：〔按结石所在部位〕胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石胆石的分类：〔按结石的化学成分〕胆固醇结石胆色素结石混合型结石病因胆道感染：胆汁淤积、寄生虫或细菌等引起胆道感染胆道异物：如虫卵和蛔虫的尸体亦可成为结石的核心胆道梗阻代谢异常:胆汁中胆固醇浓度明显增高胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤其他：雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和。相关检查B超：是诊断胆道疾病的首选方法超声内镜EUS:是一种直视性的腔内超声技术放射学检查：经内镜胰胆管造影ERCP、PTC、MRCR胆道造影胆道镜检查临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸临床表现腹痛：阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛收缩所致。寒战、高热：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒病症。多发生于剧烈腹痛后，体温可高达39～40℃，呈弛张热热型。黄疸：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染，假设梗阻不完全或结石有松动，那么黄疸程度轻，且呈波动性；假设为完全性梗阻，那么黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等病症。消化道病症：多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。处理原那么处理原那么：胆管结石以手术治疗为主。原那么为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。手术治疗：胆总管切开取石术+T管引流术〔首选〕胆肠吻合术Oddi括约肌切开成形术微创外科治疗非手术治疗:溶〔碎〕石治疗效果不肯定诊疗新进展1.经口逆行胰胆管内窥镜手术系统经口逆行胰胆管内窥镜手术系统包括ercp、Oddis括约肌切开术、胆总管套石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆管引流术五大技术。ercp〔经内镜逆行胰胆管造影〕是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前国际公认的胰胆管疾病诊断金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，是确诊胆总管结石的最正确方法。在ercp根底上，可以同时进行Oddis括约肌切开术、胆总管套石取石术、胆总管支架植入术、内镜下鼻胆汁引流术、胆道子母镜碎石取石术等微创手术，对胆总管结石等疾病能进行快速、平安、有效的治疗。经口逆行胰胆管内窥镜手术系统是一种典型的，成功率极高的微创手术，代表了现代微创手术理念的开展趋向，已成为众多胆胰疾病首选的诊疗方法。尤其在胆总管结石的治疗方面，有着明显的优势。诊疗新进展一、选择经口逆行胰胆管内窥镜手术的五大理由：诊断精准，治疗成功率极高。不开刀、无伤口，生理干扰轻，患者痛苦小。风险小、平安性高，既消除病灶，又不留痕迹恢复快，一般术后三天就能出院，减少住院治疗时间。迅速见效、可重复性强、并发症少。诊疗新进展二、等离子体冲击波碎石该方法主要通过碎石器导线两电极间高压瞬时放电产生等离子火花，对结石外表及周围液体产生一段距离的瞬时磁流体冲击波，形成的压强可直接使结石碎裂。该方式不产生热能，因此不会对周围组织造成损伤。诊疗新进展三、胆总管一期缝合随着腹腔镜，胆道镜技术的成熟和完善，微创治疗肝胆管结石的理念逐渐为广阔医生和患者。开展腹腔镜胆总管外胆切开取石，胆总管一期缝合术，受广阔患者的喜欢，患者术后并发症少，术后一周内可痊愈出院。腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石一期缝合术需要使用腹腔镜和纤维胆道镜，即所谓双镜联合治疗。和传统开腹手术相比，减少腹部大切口的手术创伤，减少开腹手术诸多并发症的可能，胆总管探查后放置T形管以及延续一百多年，T型管的放置，可以有效的防止胆漏，更有利于术后的胆道镜检查和处理胆道残石。但是，T型管的长期放置，可产生生理上和心理上的诸多不适，包括胆汁丧失致电解质失衡，消化功能不良，增加胆道感染时机等，T型管的存在还有脱管或拔除T型管后形成胆汁性腹膜炎的缺点。什么是微创外科？微创外科〔minimallyinvasivesurgery〕是指以最小的侵袭或损伤到达最正确疗效的一种新的外科技术，包括腔镜外科和内镜外科。从广义上来说，它涵盖了一切微小创伤和微小切口等外科治疗手段，如腹腔镜外科，胸腔镜外科，妇科腹腔镜手术等；还有B超或ＣＴ引导下的穿刺.射频，冷冻及微波治疗技术和各种放射介入治疗等。随着医学和快乐技术的开展，“微创外科〞的内涵还可能会不断的扩大、丰富和完善。微创外科的开展史从1901年，俄罗斯彼得堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查，并称这种检查为腹腔镜检查开始，外科手术开始向微创开展。经过三个时期上百年的长足开展，微创外科已经成为外科时代的潮流及先锋。诊断性腹腔镜时期治疗性腹腔镜早期现代外科腹腔镜时期腹腔镜手术的种类胆囊切除术胆道探查术疝修补术急腹症探查术阑尾切除术脾切除术食管反流术肾上腺切除术淋巴结清扫术结直肠切除手术（良性肿瘤）目前腹腔镜胆囊切除术已经被公认为治疗胆囊结石的金标准术式TVLCLC手术的优点兼有诊断与治疗的作用手术创伤小，患者痛苦小对脏器功能干扰轻，术后恢复快手术时间和住院时间短TVLC与开腹胆囊切除术创口比照引流管固定方法引流管固定方法引流管固定方法引流管固定方法引流管固定方法