胫腓骨开放性粉碎性骨折
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查房病情介绍患者男，49岁，于2013-12-14因车祸致右小腿受伤，伤后右小腿远端内侧见一开放性创口，远端外翻畸形，剧烈疼痛，失血量不详，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无四肢湿冷、脉搏细数，无胸腹闷痛。急诊以“右胫腓骨开放性粉碎性骨折”收住入科，并于当日送手术室行右胫腓骨开放性粉碎性骨折切开复位内固定术，术后予以抗炎、抗凝、护胃、活血化淤等对症治疗。护理评估粉碎性骨折：骨碎裂成3块以上。骨折线成T形或Y形，故又称T形或Y形骨折开放性骨折：骨折部位的皮肤或粘膜破裂，骨折断端直接或间接与外界相通概念：病因直接暴力(打击、撞击、车轮碾压等)间接暴力(高处坠落、滑倒)护理评估初步判断进一步判断有无生命威胁有无休克及重要脏器损伤存在有无骨折可能是否存在骨折是否有相邻血管、神经损伤是否发生骨折?受伤史骨折的一般
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现疼痛、压痛、传导痛、肿胀淤斑、功能障碍特殊体征畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感影像学检查护理评估初步判断进一步判断是否存在骨折是否有相邻血管、神经损伤2、中下1/3交界处骨折发生率高、骨不连3、可发生小腿骨筋膜间隙综合征（CMS）（compartmentsyndrome）1、上1/3骨折易发生血管神经损伤骨筋膜室综合症概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。形成机制：骨筋膜室内压力增高→使供应肌肉的小动脉关闭→形成缺血-水肿-缺血的恶性循环骨筋膜室综合症临床表现：可记成5个“P”字由疼痛（pain）转为无痛苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等感觉异常（paresthesia）麻痹（paralysis）无脉（pulselessness）骨筋膜室综合症骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。治疗原则非手术治疗1、手法复位，夹板或石膏固定2、跟骨牵引手术治疗1、外固定器固定2、切开复位内固定护理问题疼痛---与骨折有关焦虑、恐惧---与意外受伤，担心预后有关躯体移动障碍---与肢体疼痛、制动有关皮肤完整性受损---与外伤有关有感染的风险生活自理能力下降知识缺乏潜在并发症的可能：下肢静脉血栓、脂肪栓塞综合征、缺血性肌痉挛、关节僵硬脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征：由于骨髓内脂肪组织进入血循环，并将末梢血管栓塞而出现的一些列临床症状，常见于肺、脑的脂肪栓塞多见于股骨干骨折、骨盆骨折、多发骨折的患者，伤后12-48h高发典型表现：进行性呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降；意识障碍、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐；皮肤黏膜的淤点等缺血性痉挛原因：①机械压迫②血管挛缩或损伤③骨筋膜室综合征护理措施1、(1)转移其注意力，可以让患者听听音乐，使之心情放松(2)必要时可以询问医生，予以适当止痛药(3)为患者安置一舒适体位，减轻患者不适感，进而降低疼痛度2、(1)予患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻其心理负担(2)讲解相关病例并告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心(3)密切观察患者的心理变化，积极的对症处理患者的心理护理措施3、（1）观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛等炎症发生(2)保持敷料清洁干燥（3）注意无菌操作4、抬高患肢：促进静脉血液回流，减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。5、预防骨筋膜室综合症的发生：观察患者的血液循环、感觉，运动如有异常情况及时
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。6、指导下肢的功能锻炼7、增强营养功能锻炼术后24小时即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢15～20次/组，健侧20～30次/组，2～3次/天。健侧可练习直腿抬高，抬高时慢慢抬起，当抬到10～20cm时停止3～5s，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜功能锻炼伤后3～6周指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直，注意循序渐进训练伤后6～8周不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能出院指导生活规律，心情愉快，睡眠充足饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物继续进行患肢功能锻炼避免感冒、烟酒一个月后复查
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