莆田学院附属医院心胸外科---陈爱珠心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗不当所致的出血与栓塞占所有远期并发症的首位。据统计在接受凝血酶原时间比值（PTR）和国际标准比值（INR）进行正规抗凝监测的病人中，仍有20%以上发生各种抗凝并发症；在发生抗凝并发症的病人中，竟有50%抗凝监测结果在“正常”范围内。因此，术后的抗凝治疗至关重要。而掌握抗凝药物的用法及注意事项，血液标本的采集，是保证疗效的关键。一、抗凝方法的监测及抗凝标准自1960年成功应用机械瓣膜行心脏瓣膜置换术以来，PTR作为术后抗凝治疗的监测指标，已有40余年历史，但近年来，PTR作为抗凝监测指标所存在的缺陷也逐渐被认识。另有研究显示，不同敏感度试剂和PTR报告形式给测定结果带来很大偏差。目前，国内外已广泛使用INR代替PTR，INR减少了不同试剂测定PTR所致的系统性误差。可是心脏瓣膜置换术后抗凝标准在医学界一直存在争议。1982年,Hull等发现用低强度的华法令（PTR=1.5～2.0）能达到同样的抗凝效果，同时可明显减少出血危险。有研究报道显示，低强度抗凝没有增加血栓栓塞发生率，却使出血发生率明显降低。低强度抗凝成为未来抗凝治疗的发展趋势。由于东西方人种的差异，现在我国的抗凝标准略低于国外，目前国内大多使用PTR1.5的抗凝标准。亦有研究报道中国人INR值的安全范围为1.31～2.35。目前，国内大多数单位均采用凝血酶原时间正常值为12～14秒，活动度在80%以上，瓣膜置换术后，应维持凝血酶原时间正常值的1.5～2.0倍（一般在19～24秒）或活动度为35%～45%。二尖瓣机械瓣置换术后、二尖瓣机械瓣加主动脉瓣机械瓣置换术后、三尖瓣机械瓣置换术后一般要求应控制INR在1.7～2.3之间，主动脉瓣机械瓣置换术后一般要求应控制INR在1.5～2.0之间。由于每位患者的病情不同、药物吸收的波动性个体差异较大、饮食习惯变化等因素对INR均有一定的影响，故以上INR范围也仅只能作为一个参考范围，也就是说不是所有的患者都适合此范围，具体事宜、随访方案及药物调整等需认真询问专科医师。口服华法令抗凝作为心脏瓣膜置换术后预防血栓形成的有效方法，其疗效已获广泛的临床验证。二、护理正确采集PT标本采集标本时间的选择采集PT标本的时间常规为清晨、空腹、休息状态下，使用医用止血带、一次性自动定量采血器。标本采集过程注意事项选准血管，一针见血，减少针尖在皮下组织中穿刺行走的时间，避免组织液激活凝血过程，使PT缩短。并应尽量缩短止血带束缚时间，一般不超过1min，减轻束缚压力，以减少这些因素引起的某些凝血因子和纤溶因子的活化，使PT缩短。在保证能够顺利采血的前提下，尽量减轻止血带的压力，最好在针头内见到回血即松开止血带。标本采集过程注意事项抽血试管倾斜度角度要小，动作要轻，以减少血液与试管的接触面积，减少负压状态下血液冲击试管底引起溶血，导致PT延长；同时，采取剂量要准确，严格控制在1：9（枸橼酸钠0.2ml，采血1.8ml），以避免非病理性因素导致检验结果误差，给临床治疗造成假象，影响治疗效果。PT标本的保存样本在4℃保存时会导致第Ⅶ因子活化，使PT缩短。PT标本保存在室温（15～25℃）下相对稳定，即可避免在低温保存时的冷激使PT缩短，又可避免标本中凝血因子在高温容易失活导致PT 延长。采血至测定应在2h内完成。掌握食物、药物及其他疾病对抗凝效果的影响食物对抗凝的干扰病人长期过多食用某种富含维生素K的食物，能减低药效。如菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、马铃薯、猪肝、蛋等，这些食物能使PT缩短，应少食。每日食用一定量水果及蔬菜，以摄取大量维生素C，帮助制造胶原蛋白。当人体缺少维生素C时，会使结缔组织形成不良，毛细血管壁脆性增加，引起全身各部位出血。药物对抗凝的干扰能增强抗凝作用的药物①广谱抗生素可减少肠道产生维生素K。②阿司匹林、安妥明、磺胺药、丙磺舒等可以与华法令竞争血浆蛋白结合点，使后者的游离血药浓度增加。③液体石蜡可以减少维生素K的吸收。④氯霉素、甲硝哒唑、甲氰咪胍、酒精等可以抑制降解华法令的酶类，使华法令浓度相对增加。能增强抗凝作用的药物⑤苯妥英钠、甲苯、磺丁脲具有相同的代谢途径。⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用。⑦水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干扰血小板功能作用。⑧在药物使用部位，奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍、安妥明具有加强抗凝药作用。能降低抗凝作用的药物①消胆胺在肠道可与抗凝药物结合。②催眠药、利福平、灰黄素具有提高肝药酶类活性，加快华法令代谢的作用。③雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。其他因素的影响①年龄：年龄较大者敏感性较高。②一般情况：一般情况差者敏感度较高。③疾病影响：脂肪泻、胆道阻塞、急性病毒性肝炎、甲亢、感染、高热可使维生素K吸收减少，增强抗凝作用。通过健康教育有效减少抗凝并发症临床上许多病人忽视或不理解抗凝的重要性导致停止抗凝或抗凝强度控制不满意，是影响抗凝强度的主要原因。在应用抗凝药物过程中，要严格掌握用药方法，调整药物剂量要均匀准确，以选择最小而又足够有效的剂量为原则。掌握抗凝药物的用法及注意事项是保证术后疗效的关键。因此，做好心脏瓣膜置换术后的健康教育意义重大。住院期间抗凝治疗的护理①给药剂量药准确、定时，每天尽可能在同一时间服药；如果漏服，应在当天尽快补上，而不应在第二天服用双倍剂量的抗凝药来补偿。②定期复查PT及INR来调整抗凝药的使用剂量。③严密观察有无皮肤出血点、紫癜、瘀斑，牙龈出血，鼻衄，咯血，血尿，黑便，越境量增多等出血倾向。如果出现出血倾向应立即检查PT及INR，根据检验结果减少华法令用量，或应用维生素K治疗。住院期间抗凝治疗的护理④嘱患者不可自行停药，服药时要检查药物有无潮解、发霉、变质以及每片药的剂量、名称。⑤必须注意抗凝药与其他药物之间的相互作用，观察抗凝效果。⑥嘱女性患者在月经来潮前一天至月经基本干净前一天停用或服用一半量的华法令。出院
计划
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中抗凝治疗的指导①建立出院随访手册。②告知患者抗凝药的作用、重要性及使用方法。③告知患者抗凝期间可能出现的并发症，如发现偏瘫、语言障碍、肢体动脉搏动消失、酸痛、麻木、行走困难、皮温低等异常征兆，应及时就诊。出院计划中抗凝治疗的指导④定期复查PT、INR以及本院检查PT、INR的时间。出院后前两个月每周检查一次PT、INR至结果稳定；第3～6个月每2周检查一次；第6个月～1年每月检查一次；第1～2年每2个月检查一次；2年后每3个月检查一次。⑤出院后应避免长期饮酒或酗酒、吸烟，不可过多食用富含维生素K的食物。出院计划中抗凝治疗的指导⑥关于女性患者的妊娠、分娩：瓣膜置换术后2～3年可允许妊娠；若心功能恢复差者应做好避孕措施或中止妊娠，预产期前1～3周患者应住院观察。⑦无论发生任何疾病，就诊时均应首先告诉医生正在服用华法令，以免发生意外。谢谢！
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