血液肿瘤并IPFI早期诊治---病例分享中山大学附属第三医院血液内科胡元男性患者，72岁因“乏力、纳差、腹胀2月”2008-11-7入院入院查体：多处浅表淋巴结肿大，腹部膨隆，移动性浊音（＋）病史B超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水胸部CT：双侧少量胸腔积液淋巴结病理：符合非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（PTCL）骨髓检查：偶见分类不明细胞，外周血异型淋巴细胞占4％入院后检查非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（ⅣA期）诊断治疗及疗效评价CHOP
方案
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化疗1疗程一般情况好转，腹水明显吸收，淋巴结、脾大小无明显改变11月20-26日出院期间渐起咳嗽，咳白色粘痰，并胸闷、气促无发热2008年11月27日第二次入院入院查体：双下肺呼吸音明显减弱，双肺可闻及较多细湿性罗音；心率98次/分入院后即行:胸部CT,血培养,痰培养,CMV抗原,心电图,血常规（WBC2.1×10E9/L）等检查。2008年11月27日胸部CT2008年11月27日胸部CT2008年11月27日胸部CT何种病原体感染细菌？真菌？病毒？IPFI抢先治疗伏立康唑：11月28日首日6mg/kg，q12h继以200mgbid11月27-30日：拉氧头孢2.0bid治疗后病情变化2天后患者胸闷、气促缓解6天后咳痰明显减少12月9日复查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治疗前后影像学改变11月27日胸部CT12月9日复查胸部CT抗真菌治疗前后影像学改变12月9日复查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治疗前后影像学改变治疗转归伏立康唑治疗6周CHOP-21化疗8疗程，现干扰素维持2009年3月12胸部CT：炎症、胸水完全吸收2009年3月12复查胸部CT2009年3月12复查胸部CT诊治后的思考与文献复习目前深部真菌感染存在的问题发病率明显上升非白念、曲霉菌增多对氟康唑、二性霉素B的耐药菌有增加的趋势早期诊断困难现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大病死率高(念珠菌40％，侵袭性曲菌病50－100％)IPFI的分层诊断
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宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊(definite)++++临床诊断(probable)+++-拟诊(possible)+±±-侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中华内科杂志编辑委员会，2006高分辨螺旋CT半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）β-(1,3)-D葡聚糖试验（G试验）基于微生物培养血液合格痰液支气管肺泡灌洗胸腔积液组织病理活检（原位杂交）PCR目前试验室检查手段等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低２３％!一项回顾性比较343例肺曲霉病治疗的对照研究结果CT结果阳性(有晕轮征或新月征)但尚无真菌学证据诊断基于真菌学证据54％51/9531％30/98GreeneR,etal.ECCMID.2003CT检查治疗满意率(％)IPFI的CT表现与临床特点多发斑片状影散在性小结节肿块表现大片实变IPFI的CT表现与临床特点IPFI的CT表现与临床特点间质毛玻璃样改变确诊临床诊断（抢先治疗）拟诊（经验性治疗）存在危险因素无侵袭性真菌感染的表现临床表现无法排除侵袭性真菌感染临床表现、真菌学、侵袭性真菌感染表现预防治疗经验治疗抢先治疗期待！KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.April24-27,2002.Milan,Italy.核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇真菌细胞膜磷脂双分子层真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂细胞核抗深部真菌治疗药物棘白菌素类多烯类与固醇结合三唑类抑制细胞色素P450酶急性白血病患者曲霉菌感染Paganoetal.ClinInfectDis2007;44:1524-1525036912151987-19981999-20032006发病率(%)voriconazolePCRCT-scangalactomannan605040302010死亡率%感染治疗方案侵袭性肺及肺外曲霉病伏立康唑首日6mg/kgIVq12h，继以4mg/kgIVq12h或含脂质体AmB或AmB1-1.25mg/kgqd静滴或伏立康唑联合卡泊芬净替代选用：卡泊芬净70mgIV第一日，继以50mg/dIV以上所有方案如治疗反应良好，2－3周后均转为伏立康唑口服治疗《热病》桑福德抗微生物治疗指南(2007/36版)侵袭性曲霉病的大规模临床研究汇总药物对照组适应症N临床有效率(％)研究卡泊芬净无二线用药37/8344.6Maertens(难治性或不耐受)威凡两性霉素B一线用药76/14452.8Herbrecht两性霉素B威凡一线用药42/13331.6Herbrecht3项临床研究结果对比显示：在非对照试验，伏立康唑与卡泊芬净治疗侵袭性曲霉病的有效率分别为48.3%和44.6%；在对照试验中，伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的有效率为52.8%。虽然目前没有威凡和卡泊芬净直接对照的试验结果，但伏立康唑在多项试验中的临床有效率均高于卡泊芬净，DSA指南将伏立康唑置于治疗侵袭性曲霉菌感染的一线药物选择。Dorninguez-GilA.etal.ClinDrugInvest.2007;27:197-205总结联合临床特点（宿主因素，临床特征）、实验室检查（及时高分辨CT，动态GM试验、G试验，多次病原学检查），是早期诊断IFPI/IFI并提高疗效的方法。在缺乏病原学、病理组织证据时，及时高分辨CT检查尤为重要；开展GM、G试验时不可待！伏立康唑是治疗侵袭性曲霉菌感染的一线用药，具有广谱、高敏、低毒的特点。
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