深圳市 (12.11)重大火灾事故报告

深圳市“12·11”重大火灾事故 调查报告 行政管理关于调查报告关于XX公司的财务调查报告关于学校食堂的调查报告关于大米市场调查报告关于水资源调查报告 2013年12月11日1时26分许,广东省深圳市光明新区公明办事处根竹园社区的荣健农副产品批发市场发生重大火灾事故,造成16人死亡、5人受伤,过火面积1290平方米,直接经济损失1781.2万元。 事故发生后,党中央、国务院和广东省委、省政府高度重视,李克强总理作出重要批示,要求全力救治伤员,核实伤亡情况,妥为善后处理;要尽快查明原因,依法依规处理;要举一反三,全面做好今冬明春安全生产工作,特别是对薄弱环节要严查密防,不留死角盲区,最大限度地降低安全风险。国务委员杨晶、郭声琨、王勇和国家安全监管总局局长杨栋梁作出指示批示,要求吸取教训,全力救治受伤人员,全面做好安全生产工作。广东省委书记胡春华第一时间作出批示,要求认真查清事故原因,妥善处置善后,全省各地要高度重视,集中开展一次火灾隐患排查。接到李克强总理重要批示后,胡春华书记再次作出批示,要求认真贯彻总理批示精神,做好善后工作,并举一反三,对全省的安全生产工作做好部署。省长朱小丹,省领导马兴瑞、王荣、庹震、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。为贯彻落实中央、省领导批示精神,副省长李春生带领省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场开展处置工作。国家安全监管总局、公安部有关负责同志及时赶到事故现场指导事故处置工作,最高人民检察院也派员督促指导。 根据国家有关法律法规的要求,省政府成立了深圳“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),由省安全监管局牵头组织事故调查,省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长,省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省总工会、省法制办等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省检察院派员参加,并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)事故单位情况。 1.企业概况。 (1)深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)。荣健公司办公场所位于深圳市光明新区公明办事处根竹园社区南环路边东江仔工业区(以下简称工业区)自编第82栋2楼216房。该公司成立于2009年10月9日,由许日送和邓双喜(许日送妻子)按95%和5%的比例出资组建,法定代表人许日送。该公司注册资本及实收资本10万元,经营场所为:“深圳市光明新区公明办事处根竹园社区南环路边东江仔工业区第26栋、27栋、29栋、31栋、68栋、69栋、74栋、75栋、82栋、89栋、91栋、93栋、101栋、102栋、103栋、105-110栋(共21栋建筑)”,经营范围是开发、建设、经营、管理光明新区荣健农副产品批发市场,经营管理市场租售业务,为农产品批发市场提供配套,物业管理、出租,水果、蔬菜批发销售等。现有员工126人左右(其中75人已缴纳社保),日均销售收入超过400万元。该企业于2009年10月9日核准登记, 2010年6月18日办理股权和住所变更登记,2010年10月21日办理经营范围和营业执照有效期变更登记,现取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照(注册号:;营业期限:自2009年10月9日至2019年10月9日)。该企业2009年至2013年缴纳增值税和企业所得税款总额分别为7650元和794.29元;2011年至2013年,缴纳的地税款总额为309,757.6元。 (2)深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)。根竹园公司办公场所位于深圳市光明新区公明办事处根竹园村委办公大楼。该公司成立于1989年4月20日,由深圳市公明办事处根竹园社区集体资产管理委员会和麦合平等根竹园社区居民各按50%出资比例组建,法定代表人麦国强。该公司注册资本及实收资本2534万元,经营范围是国内商业、物资供销业和物业管理等。该公司2012年收取荣健公司租金650多万元。该公司于2011年6月17日取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照(注册号:;营业期限:自1989年4月20日至2054年12月7日)。 2.荣健农副产品批发市场情况(以下简称荣健市场)。 (1)整体情况。1999年至2000年根竹园公司在光明新区公明办事处南环大道以西、楼岗大道南侧建设了23栋永久性建筑(工业厂房和宿舍楼)。2007年10月10日至2011年11月1日,荣健公司法定代表人许日送以妻子邓双喜名义,与根竹园公司分别签订5次租用协议,在前述23栋永久性建筑的基础上陆续进行升级改造,建设农副产品批发市场,并于2010年8月份正式经营。经规划国土 部门核算,荣健市场总占地面积约12.8452万平方米,分属根竹园社区和薯田埔社区,其中根竹园社区占地约6.7万平方米,薯田埔社区占地约6.1万平方米。按交易品类分为5个区域,其中A区规划为市场配套设施和干货及杂货批发;B 区(即着火区)为水果批发;C区为蔬菜批发、零售、茶叶批发以及干果销售等; D区不属于荣健公司,为根竹园社区所有,拟作为建材市场,暂未使用;H区为水果批发。目前市场内有400多家承租经营的商户,其中仅70多家领取了工商营业执照,其余商户均挂靠荣健公司经营。 荣健市场23栋永久性建筑建筑面积约3.3万平方米,分布情况是:A区8栋、B区2栋,C区7栋,D区6栋。其中市场B区除2栋永久性建筑外,其他均为临时建筑(铁皮棚房),临时建筑的建筑面积约为3.3万平方米。 (2)起火建筑情况。起火建筑位于荣健市场B区通道东侧自编A栋,系邓双喜于2008年3月28日向根竹园公司租用,是一栋一层钢架铁皮房,建筑面积1290平方米。该建筑南北长134米,东西宽8.8米,呈两侧对开摆布。该建筑内各商铺均设金属卷闸门作为大门。该建筑南部与临街商铺相连,北部与自编A5宿舍相连,东面与长盛发塑胶厂生产车间间隔6米并设置铁皮棚相连,西面与相邻商铺间距约10米。 起火建筑原为1米高的砖墙结构(不属于原23栋永久性建筑范围),后在原有建筑基础上于2008年12月至2009年5月间改建而成。上部以钢架铁网为主要材料的墙体,顶部为铁皮搭建而成的铁皮房,内部没有承重墙体和防火分隔,整体互相连通,空间大、跨度大。承租商铺的经营户使用彩钢板、木材等材料搭建阁楼,大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热,并根据各自使用用途进行改造,在商铺里侧有自制冷藏室、厨房、洗手间等设施。起火建筑内货物密集,堆积大量水果、纸盒、塑料以及炊具、床铺等家居物品。 起火建筑内正常营业人员为60人左右,当晚居住约50人(疏散约30人,死伤21人)。 (3)荣健市场消防设施情况。荣健市场内自建有固定消防栓系统,商铺均配有灭火器、应急灯和逃生标志。起火建筑没有独立防火分区,建有固定消防栓系统,起火建筑周边共有42个墙壁式消防栓、1个地上消防栓。供水管网直径150mm,没有设消防水泵,管网直接与市政管网连接,测试压力为0.15-0.2MPa。当晚,荣健市场内消防栓被市场管理处上锁,消防水管网总阀未调至最大状态。 荣健市场周边1公里范围内共有25个消防栓,其中市政消防栓16个,供水管网直径300mm,测试压力为0.28-0.35MPa。其中,离火灾地点最近的南环大道消防栓(约350米)是消防车主要取水点。另有9个消防栓,其中:6个消防栓位于楼岗路(市场正门前),由公明办事处承建,尚处于建设阶段,未验收投入使用,也未和市政供水管网连接,其供水管网及消防栓均无水;3个消防栓位于市场内,均已废弃。 (4)荣健市场用电情况。根竹园公司于2007年6月15日向深圳市供电局申请在荣健市场内报装了一台315KVA的变压器,后于2013年7月10日申请增容至800KVA。荣健市场B区A56号商铺的配电线路由商铺卷闸门上方铁梁处引入自制冷藏室,电线吊装并使用不阻燃管穿管敷设,商铺内自制冷藏室和日常用电分别用380V和220V电压。 荣健公司仅3名电工,2名未持证上岗,1名电工证未年审;未建立符合荣健市场及其商铺用电实际的电气安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、电气设备检查 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、维护保养制度、临时用电管理制度。荣健市场内公共配电系统存在低压配电干线违规安装联络开关箱,未设置剩余电流动作保护装置,电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕,电源线路绝缘破损、老化未进行更换等问题。 承租经营的商户选择没有相关资质和资格的人员进行电气设备的安装,使用不合规的用电设备。商铺内配电线路存在安装敷设不规范、电线路未穿管或使用不阻燃管、乱拉乱接,在电气设备及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品,部分商铺未安装漏电保护以及电源线未接地线等问题。 3.起火点商铺情况。 (1)整体情况。起火点商铺位于荣健市场B区A栋A56号,长约11米、宽约5米、高约5米,面积约60平方米。杨荣腊于2010年5月始进驻该商铺经营水果(主要经营苹果),无工商营业执照,挂靠荣健公司经营,商铺名为“秦晋果业”。杨荣腊和其妻儿2人及1名雇佣的员工共4人居住在该商铺。铺内靠西南部分为自制冷藏室,自制冷藏室里侧自北向南分别建有长约1.2米、宽约1.46米的卫生间和长约2.3米、宽约2米的两间房间。起火时铺内有电磁炉、洗衣机、电视机等电器。 (2)自制冷藏室情况。自制冷藏室长约5米、宽约4米、高约2.3米,功率5匹,于2010年8-9月份期间雇请黄家威外购压缩机、冷风机、库板、电源线、 冷凝剂等组装而成,并由其主要负责电线连接工作。自制冷藏室大量使用聚氨酯泡沫保温。黄家威自称“东莞环球制冷公司”招揽生意,所制作的冷藏室自称“环球”牌,实际从未在工商部门登记注册,也没有履行任何审批手续。 自制冷藏室交付商户使用后,黄家威仅口头告知使用事项,没有提供使用说明书,也没有向A56商铺说明过自制冷藏室及电源线的维护及保养检查等事项。 (二)荣健市场建设及相关审批情况。 1.荣健市场建设情况。2007年11月至2011年11月,荣健公司在荣健市场原23栋永久性建筑物的基础上进行功能改造,形成荣健市场的A、C、D区;2008年12月至2009年5月,荣健公司在荣健市场B区原有建筑的基础上拆建,形成7栋1层钢架铁皮棚房(包括起火建筑,下同);2011年2月至2012年11月,荣健公司在荣健市场B区搭建铁皮棚房约8500平方米;2012年11月至2013年7月,荣健公司在荣健市场B区搭建1层钢架铁皮棚房9000平方米。此外,2012年至2013年期间,荣健公司在市场内原有工业厂房之间违法搭建了大量顶棚、连廊等钢结构建筑。荣健市场建设由小到大逐步形成了集经营、仓储、居住于一体的“三合一”场所。 2.荣健市场用地审批情况。荣健市场用地范围内,经批准的城市未征未转用地(即集体土地)约为62744平方米、征转地(即国有未出让土地)约为65708平方米。 (1)未征未转用地上的违建和手续办理情况。根据《深圳市人民代表大会常务委员会关于农村城市化历史遗留违法建筑的处理决定》(深圳市第四届人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过,属于地方性法规)第十一条的规定,经普查记录的违法建筑,尚未按照本决定和相关规定处理前(即本决定公布实施之日2009年6月2日前),经 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 质量和消防安全检验合格并符合地质安全条件的,可以允许有条件临时使用,并按规定办理临时从事生产经营活动和房屋租赁的相关手续。2002年11月,根竹园公司将荣健市场内23栋建筑中的13栋建筑,按照深圳市历史遗留违法私房及生产经营性违法建筑(俗称“旧两规”)要求,向原宝安区公明办事处历史遗留违法私房及生产经营性违法建筑领导小组办公室进行了申报,并取得回执,但尚未办结;2008年3月,荣健公司租用该地块原东江仔工业区(即火灾发生地所在的市场B区),占地面积为15570平方米,并于2008年至2009年5月期间,以危房名义在原有根竹园公司建筑基础上拆违建新,搭建了7栋1层钢架铁皮棚房;2009年12月,荣健公司将原23栋永久性建筑和后续搭建的B区7栋1层铁皮棚房,以根竹园公司名义向深圳市光明新