ARDS 镇静镇痛PPT参考幻灯片

ARDS的镇静镇痛*ARDS-名称及由来1967年Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”(AcuteRespiratoryDistressinadults)1971年Petty等正式命名为综合征“成人呼吸窘迫综合征”(AdultRespiratoryDistresssyndrome)1992年美欧共识会议（AECC）重新定义和命名改称:急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistresssyndrome)首次提出急性肺损伤的概念（ALI）*AECC定义与标准（1992）＊或无左房高压的临床证据颇多质疑：急性起病确切时间？作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？PAWP可靠性和实用性？ALI和ARDS仅分两级，敏感性和特异性？* 起病 PaO2/FiO2 胸片 PAWP(mmhg) ALI 急性 ≤300 双侧浸润 ＜18＊ ARDS 急性 ≤200 双侧浸润 ＜18＊中华呼吸病分会诊断标准(草案) 有发病的高危因素 急性起病,呼吸频数和（或)呼吸窘迫 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，2000,23:203*欧洲重症医学会（ESICM)第46次年会（德国柏林，2011年10月5日）急性呼吸窘迫综合征的柏林定义* 时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像学a 双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。急性呼吸窘迫综合征的柏林定义PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量(VECORR)=VE×PaCO2/40mmHg）* ARDS 轻度 中度 重度 发病时间 已知的临床侵害后1周内发生/或加重呼吸症状 低氧血症 PEEP或CPAP≥5cmH2OPaO2/FiO2201-300 PEEP或CPAP≥5cmH2OPaO2/FiO2≤200 PEEP或CPAP≥10cmH2OPaO2/FiO2≤100 肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释 影像学异常 双侧致密影 双侧致密影 至少3个象限致密影 其他生理紊乱 N/A N/A VECORR（>10L/min)或静态顺应性＜40ml/cmH2O**ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率(%)MilbergJAMA1995;273:306*ARDS的治疗任务艰巨，但有进步*改善ARDS预后的治疗 小潮气量保护性通气策略 肌松剂在ARDS中的应用*小潮气量降低ALI/ARDS患者死亡率*肌松剂改善ALI/ARDS患者预后*肌松剂改善ARDS的可能机制 降低氧耗 促进人机协调 改善氧合 预防或减轻呼吸机相关性肺损伤镇静＆ARDS?*强烈持久的应激反应对机体造成的损害…交感神经兴奋神经-内分泌-免疫系统的变化炎性反应*镇静镇痛有无必要！“又动了，再加个钉子！”*ICU环境因素噪音医护操作(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)NoplaceismorephobicthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！*镇静的必要性 推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级) 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006). 中国实用外科杂志,2006,26(12):893· *中国ICU的镇静现状 系统镇静以镇痛为基础，有镇静 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和目标根据SAS或BIS评分调节镇静剂量 连续镇静无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量无镇痛或间断给予镇痛药治疗 间断镇静仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药 无镇静未给予任何镇痛、镇静剂马朋林中国危重病急救医学2008*中国ICU的镇静现状* 镇静计划 总例数(%) MV例数(%) 系统镇静 24(10.3) 24(14.7) 连续镇静 73(31.2) 58(35.6) 间断镇静 27(11.5) 20(12.3) 无镇静 110(47.0) 61(37.4) 合计 234(100) 163(100)镇静镇痛对ARDS的肺保护作用 降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应*镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧呼吸窘迫是ARDS突出的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现☺平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50%以上增加心脏做功，心肌氧耗明显增加必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害*镇静镇痛改善人机同步性 人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生率很高 ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式改变，极易出现人机不同步。如无效触发、人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关性肺损伤。*人机不同步无效触发双触发*人机不协调—吸气流速小scooped-out*人机不同步的影响改善人机同步性可能具有重要意义*镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧合 呼气末正压或潮气量分布更加均匀 使下垂部位的肺泡塌陷有所改善 改善V/Q比值 降低平均气道压，减轻肺损伤。镇静镇痛改善ARDS氧合*镇静镇痛降低ARDS跨肺压 呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤ARDS患者死亡的重要原因之一严重影响机械通气ARDS患者的预后ARDS肺保护性策略：限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤*使肺泡扩张的压力是跨肺压促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力气道内压力胸膜腔内压力* 镇静剂可以抑制呼吸减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从而减轻萎陷伤镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤*镇静镇痛降低气道阻力* ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤镇静镇痛抗炎效应Propofolhasanti-inflammatoryeffects*Propofolhasanti-inflammatoryeffects*程序化镇静　　以镇痛为基础、有镇静计划和目标;并根据镇静评分调节镇静剂用量。*程序化镇静的意义CritCareMed.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数**程序化镇静可以缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数。*程序化镇静的意义SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.显著降低30天死亡风险**程序化镇静后，患者30天死亡风险显著降低。*程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374镇痛镇静监测与评估每日唤醒镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标*ICU内常用的镇静药物*小结 镇静镇痛是ARDS常规治疗重要组成部分不仅是消除不适，降低应激通过多种机制发挥肺保护作用镇痛镇静成为ARDS实施肺保护的有效手段之一***程序化镇静可以缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数。**程序化镇静后，患者30天死亡风险显著降低。*