江西省住院病历质量评价标准2009.10.10

江西省住院病历质量评价标准(试行) 医院：                          科室：                主管医师：              病人姓名：            住院号：          得分： 项目名称 分值 检查要求 评 价 标 准 扣分及 理 由 病历首页 10分 10 1、各项目填写完整、正确 2、疾病诊断名称及手术名称 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 3、诊断正确(诊断符合率) ①入院与出院诊断符合 ②术前与术后诊断符合 ③临床与病理诊断符合 1、漏项或填写不符要求扣0.5分／处 (住址未详细到门牌号或村、缺身份证号码，扣1分) 2、名称不规范每处扣1分 3、诊断一处不符合扣1分 ①入院与出院诊断符合(查入院记录) ②术前与术后诊断符合(查手术记录) ③临床与病理诊断符合(查检查报告单或手术记录及病理报告单)   ※ ※ 入 院 记 录 30 分 一般项目 l 一般项目齐全、填写正确 1、姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，此项不得分； 2、其它项目有缺或错写扣0.5分   主诉 3 l、主要症状或／和体征明确(2分) 2、发生时间确切(1分) 1、症状描述不当或不能导出第一诊断，扣1分 2、时间用量词并与现病史相符，不符合扣1分 3、主诉过繁，超过20个字扣1分   现病史 10 1、起病时间与诱因(1分) 2、主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 等(2分) 3、病情变化及疾病发展情况(2分) 4、伴随症状：时间、特点与演变(2分) 5、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征(1分) 6、入院前诊治经过(1分) 7、一般情况(饮食、大小便、精神、睡眠等)(1分) 8、与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病 1—7、按检查要求缺项扣相应分值，项目描述缺陷扣0.5分/处 8、两个以上未愈疾病分段或综合记录，未记录扣1－2分 9、与现病直接有关的病史，虽时间久远亦应包括在内，否则扣2分 10、现病史描述明显条理不清、顺序颠倒扣0.5－1分   既往史 3 1、既往一般健康情况、重要的疾病史(1分) 2、预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史(1分) 3、药物过敏史(1分) 1、每缺一项扣0.5分 2、缺药物过敏史扣1分； 过敏药物及输血反应末交待清楚扣0.5分   个人史及 婚育史 2 l、个人史(1分) 2、婚育史：婚姻、月经、生育史(1分) 1、习惯及嗜好(具体)、职业环境、地方病接触史及冶游史， 缺一处扣0.5分 2、月经记录内容不规范扣0.5分   家族史 1 l、与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 1、如遗传疾病，询问少于三代家庭成员，扣0.5分 2、直系亲属中有死亡者，死因未描述扣0.5分               住院病历质量评价标准(续) 项目名称 分值 检查要求 评 价 标 准 扣分及 理 由 入院记录续 体格 检查 6 1、各系统检查项目完整，正确(3分) 2、专科检查情况全面、正确(2分) (专科情况：记录本次住院诊断专科疾病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征) 3、与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分(1分) l、缺大项扣2分、小项扣1分；顺序颠倒、记录不规范、用词不当扣0.5分／处；不客观、不真实扣2分。 2、专科情况描述特点不突出、缺专科情况记录扣2分，不规范扣1分 3、缺与该病症鉴别诊断有关的体检项目扣0.5－1分   辅助 检查 1 与诊断相关检查结果及日期(包括入院后24小时内完成项目) 无标题内容扣1分、检查缺项扣0.5分   诊断 3 1、初步诊断完整、规范(2分) “待查”需列出可能性诊断：诊断在病历中要有反应 2、医师签名并注明日期(1分) l、初步诊断不完整扣1分；病名缩写或简写、不规范扣1分；入院诊断、修正诊断概念不清楚扣1分；以症状、体征待查代替诊断，扣2分 2、无医师签名或日期各扣0.5分   出院记录或死亡记录及 死亡讨论记录 5 出院记录： l、内容规范：诊疗经过、出院时情况、出院医嘱等(4分) 2、患者出院前完成(1分) 1、记录缺项每项扣1分，不规范每项扣0.5分 2、未按时完成扣1分   l、死亡记录内容规范：病情演变、抢救经过、死亡时间(具体到分钟)、死亡分析、参加人员及职称(2分) 2、死亡讨论记录符合规范，死因分析正确(3分 1、缺项扣1分；内容缺陷每处扣1分 2、未讨论死因扣1分；诊断不正确扣0.5分； 未讨论经验教训扣1分； 未按时完成扣0.5分 ※死亡病历缺死亡前的抢救记录 ※缺出院记录或死亡记录   病程记录 首次病程记录 8 l、入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强(1分) 2、诊断依据充分(2分) 3、鉴别诊断合理(2分) 4、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 具体并有针对性(1分) 5、辅助检查项目选择符合原则(1分) 6、住院医师或以上医生书写(1分) 7、入院8小时内完成(1分) 每一项不符合要求扣1－2分 ※缺首次病程记录或首次病程记录中缺 主要诊断的依据、鉴别诊断及诊疗计划               ※※：入院记录由无资质人员或实习医生书写视为丙级病历。 住院病历质量评价标准(续) 项目名称 分值 检查要求 评 价 标 准 扣分及 理 由 病 程 记 录 35 分 日常病程及其他记录 12 1、记录及时(2分)： 重危、抢救病人根据病情随时记录，记录时间具体到分钟； 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记； 新入院、他科转入及手术后患者连续记录3天； 病重患者至少2天记录一次； 病情稳定的患者至少3天记录一次； 出院前一天或出院当天应记录一次 2、内容确切、重点突出、有分析、有综合、有判断(10分)： ①病人自觉症状及一般情况，病情改变记录及分析 (症状、体征、化验变化) ②重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析 ③诊疗计划、重要医嘱更改、治疗效果观察及分析、 诊疗操作记录 ④他科会诊意见和执行情况 ⑤疑难病例讨论及抢救记录详细，病危通知合理并记录 ⑥手术相关记录完整规范 ⑦其他记录规范：转科记录、阶段小结等 1、记录不及时每次扣0.5分，扣完2分为止； 手术病历：手术前一天，应有麻醉医师及术者查房记录；术后第一次病程记录术后立即完成； 2、记录内容不完整，缺①②③④⑤项每项扣1分，扣完5分为止；各项记录不客观、不准确、不规范，每处扣1分，扣完5分为止；(内科病例缺每项扣2分，扣完10分为止) 3、手术相关记录(5分) ※缺手术记录 ①术前小结和术前讨论内容不完整、没有针对性、记录不规范，每项扣1—2分； ②手术后第一次病程记录(术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理、术后注意事项)，不符合要求扣1分； ③手术记录格式不规范、手术处理描写不详实，每项扣1－2分； ④术后病程及手术记录由术者或第一助手书写，但术者必须审阅签名，不符合各扣1分 ※大型手术缺由科主任或授权上级医师在特殊手术申请单上签名确认   上级医师查房 10 1、查房时间符合规定(4分)： 主治医生首次查房于患者入院48小时内完成； 主管医生对危重、疑难病人、抢救病人及时查房； 每周必须有一次副高以上医生(或科主任)查房 2、查房诊疗意见明确、具体(补充病史、体征、诊断分析、诊疗建议)(4分) 3、记录内容符合规范要求(2分) l、上级医师查房记录按要求并及时审核签字，超时每次扣 1分，扣完4分为止 2、查房意见不明确，每次扣1－2分 (仅查房一次，不合规定扣4分) 3、记录不规范每处扣0.5分； ※危重患者缺科主任或副主任医师以上查房记录 ※缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载   治疗合理 5 1、诊治过程合理，符合医疗原则和规范，调整及时 2、药物使用合理(符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理) 1、严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，扣5分；过度手术、过度治疗扣1－3分 2、重症感染使用抗生素未送细菌培养扣1分；使用或更改 抗生素未记录理由扣1分；手术预防性应用抗生素不规范扣1分 3、药物严重不良反应无记录，无处理扣2分               住院病历质量评价标准(续) 项目 名称 分值 检查要求 评 价 标 准 扣分及 理 由 辅助检查及报告单 5 1、诊疗检查合理、检查报告单不得遗失 2、医嘱与检查单相符 3、按规定完成必要的辅助检查 4、检查报告单书写规范符合专业格式、有审核者签名 5、辅助检查报告单规范标记及粘贴 l、选择高额检查项目，无指征扣0.5分/项； ※缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 2、有医嘱但缺辅助检查报告单扣1分/项 3、住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分； 输血病历中缺输血前相关检查结果扣1分/项 4、报告单书写未描写具体内容及诊断结果、报告不正确、无 审签扣0.5分/项 5、粘贴不规范、不整齐或缺标记扣0.5分/项   诊疗知情同意 10 l、实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、危重病情等告知并签署知情同意书 2、实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药等告知，并签署知情意见 3、知情同意书的记录符合规范 (目的、并发症及风险、双方签字) 4、术中置入的内置物(永久置入体内医用物品)应记明选择的类型。手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目，产品附有合格证、编号 标识 采样口标识规范化 下载危险废物标识 下载医疗器械外包装标识图下载科目一标识图大全免费下载产品包装标识下载 的，应粘贴在手术记录中 ※缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者（近亲属）签字 l、记录或同意书中，有内容缺失或不符合规范的，每处扣1分，扣至不得分 2、诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显病化，特殊用药或出现严重的药物毒副反应等情况时，无知情同意记录，扣3分 3、对手术病人应具备的项目，每缺一项扣2分，扣至不得分 4、内置物术前谈话未交待选择类型，扣1分； 手术记录中无内置物厂家、类型、数量扣1.5分，附有产品合格证、编号标识的未粘贴，扣1分   书写基本要求及医嘱 5 1、内容真实、书写及时 2、格式规范、项目完整 3、表述准确、用词恰当 4、字迹工整、：签名清晰 5、医嘱书写清楚、正确重要关键的有关记录 如：诊断、手术记录、麻醉记录、抢救记录、各种知情同意书 ※有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 ※缺整页病历记录造成病历不完整 ※有明显涂改(关键部位刮、粘、涂) ※整份病历字迹无法辨认 ※在病历中摹仿他人或代替他人签名 l、发现重要记录内容为完全拷贝行为扣5分 2、格式不规范、项目欠缺、关键部位表述及用词错误扣1分/处 3、字迹潦草、签名认不清，书写者扣1分/人 4、病历页面不整洁、页码标示不准确、排序不正确，扣0.5分 5、医嘱不规范、医嘱无执行者、医嘱单缺医师签名、医嘱有非医嘱内容扣1分/处；医嘱时间不具体到分钟扣0.5分/处             备注：l、※为重大缺陷项目，出现一项判为乙级病历；出现三项判为丙级病历。 2、每项分值扣完为止；起扣分为0.5分。 附件： 一、入院记录 1、格式说明：主诉、现病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查等需分别列标题 2、体格检查 ①标题于正中单列；. ②T、P、R、BP列一行； ③其余项目可不分段，简明记录； ④体格检查要涵盖主要内容如：一般情况、皮肤及淋巴结、头颈、肺、心、腹部、脊柱四肢、神经反射（肛门外生殖器必要时检查），肺、心、腹部按视、触、叩、听顺序记录； ⑤与本系统相关的体格检查内容要详细，包括重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征均要记录。 3、辅助检查：指入院前与本次疾病相关的主要检查（应记录检查医院、时间、结果），包括入院后24小时内完成项目。 4、初步诊断： ①包括主要疾病、并发症、伴发病； ②主要疾病诊断尽可能完整：病因、病理解剖、病理生理、功能、分型等； ③以主要症状或体征“待查”诊断，需列出2个以上可能性疾病并按可能性大小先后排列； ④住院医生书写入院记录写初步诊断，如主治医师或主治医师以上医生书写入院记录则写入院诊断。 二、有关诊断的名称 1、初步诊断；写在入院记录末页记录的右下方，包括主要疾病、并发症及伴发病 2、入院诊断： 写在初步诊断下方，如入院诊断与初步诊断相同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可 3、修正诊断：写在入院记录末页记录的左下方，并注明修正日期（要有相应日期病程记录，作修正说明） 4、出院诊断：写在病历首页，与修正诊断一致，无修正诊断则与入院诊断一致 三、死亡记录——死因分析 1、主要死因：反映致死的主要疾病 2、直接死因：指主要疾病所导致的致命性的并发症 3、辅助死因