《爆破作业人员许可证》
申请表
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姓 名
性 别
民 族
照片
出生日期
公民身份号码
学 历
专 业
技术职称
工作单位
通讯地址
联系电话
申请类别
□初次申领 □到期换发 □变更单位换发 □补发 □提高资格等级
申请从事爆破作业类别
□爆破员 □安全员 □保管员
爆破
工程
路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理
技术人员(□高级/A □高级/B □中级/C □初级/D)
初次领证时间
年 月 日
从事爆
破工作
的简历
(可附页)
所在单位法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责,保证申请人具备完全民事行为能力,无妨碍爆破作业的疾病或生理缺陷。
(单位印章)
法定代表人签名: 年 月 日
县级公安机关背景审查意见
申请人无犯罪记录,无涉恐、吸毒等其他不适合从事爆破作业的情况。
(公安机关印章)
经办人签名: 年 月 日
考核意见
作业类别:
考核专家组签名:
年 月 日
发证公安机关审批意 见
审核人签名:
签发人签名: (签发机关印章)
年 月 日