附
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
1-2:
老年人健康管理随访表
姓名: 编号□□-□□□□□
时间
项目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
症状
无不适
新出现症状
原症状持续
需转诊
心理状态与指导
好
可疑抑郁
心理指导
需转诊
危险因素与指导
生
活
方
式
指
导
体重
Kg
Kg
Kg
Kg
吸烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
戒烟
年 月
年 月
年 月
年 月
饮酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
戒酒
年 月
年 月
年 月
年 月
运动
次/周 分次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
饮食
1合理 2基本合理
3不合理 □
1合理 2基本合理
3不合理 □
1合理 2基本合理
3不合理 □
1合理2基本合理
3不合理 □
心理调整
/
/
/
/
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好 2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
疾病预防知识教育
疫苗接种
冠心病预防
骨质疏松预防
下次随访事项
下次随访目标
下次随访日期
随访医生签名