变电站（发电厂）第一种工作票
单位_____________ 编号_____________
1． 工作负责人（监护人）________________ 班组__________________
2． 工作班人员(不包括工作负责人)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共_____人
3.工作变、配电站名称及设备双重名称
_______________________________________________________________________________
4.工作任务
工作地点及设备双重名称
工作内容
5.计划工作时间
自_____年_____月_____日_____时_____分至_____年_____月_____日_____时_____分
6．安全措施（必要时可附页绘图说明）
应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）
已执行*
应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号*）
已执行
应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施
已执行
*已执行栏目及接地线编号有工作许可人填写。
工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）
补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）
工作票签发人签名__________签发日期______年_____月______日______时______分
７．收到工作票时间_____年_____月______日______时______分
运行值班人员签名________________ 工作负责人签名________________
８．确认本工作票１~７项
工作负责人签名________________ 工作许可人签名________________
许可开始工作时间______年_____月______日______时______分
９．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10.工作负责人变动情况
原工作负责人__________离去,变更为__________为工作负责人
工作票签发人________________年_____月______日______时______分
11.工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
工作负责人签名____________________
12.工作票延期
有效期延长到______年_____月______日______时______分
工作负责人签名___________ ______年_____月______日______时______分
工作许可人签名___________ ______年_____月______日______时______分
13.每日开工和收工时间(使用一天的工作票不必填写)
收工时间
工作
负责人
工作
许可人
开工时间
工作
许可人
工作
负责人
月
日
时
分
月
日
时
分
14.工作终结
全部工作于_____年_____月______日______时______分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名___________ 工作许可人签名___________
15.工作票终结
临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号_________________________________等共_____组、接地刀闸（小车）共_____副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名___________ ______年_____月______日______时______分
16．备注
(1)指定专责监护人___________负责监护______________________(地点及具体工作)
（2）其他事项____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
注 若使用总、分票，总票的编号上前缀“总（n）号含分（m）”,分票的编号上前缀“总（n）号第分（n）”。
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