十项操作
一、口鼻吸痰法
操作规程
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【评估】
病人年龄.病情、意识、治疗等情况。有无将呼吸道分泌物排出的能力(嘱病人咳嗽)。病人心理状态、合作程度。
【准备】
护士:着装整洁,仪表端庄。
物品:电动吸引器或中心吸引器,吸引管,试管(内盛有O.5‰优氯消毒液,臵于床头栏处,可消毒吸引),一次性使用吸痰管(内含无菌手套一只,消毒无菌润滑吸痰管一根),听诊器,手消,电筒,护理记录单,卫生纸,医用垃圾袋,必要时备(压舌板,开口器,舌钳,口咽通气管,鼻咽通气管,电源插线板等)。环境:整洁,安静,安全。体位:平卧位。
【方法】
洗手(七步洗手法,洗手过肘),戴口罩→备齐用物携至床旁→再次核对,解释→吸痰前给予纯氧或高流量吸氧1-2分钟→检查病人口腔,鼻腔,取下活动义齿→将病人位臵摆好,头转向操作者一侧→手消→检查吸痰管,撕开开口处,取出无菌手套→接通电源,打开开关,检查吸引器并调节负压→先吸口腔,再吸鼻腔(吸痰管一用一换),手法:左右旋转,向上提拉,如遇阻力,退后1cm→吸痰完毕,断开吸痰管,擦净病人脸部分泌物→取下吸痰管放入医疗垃圾袋,将吸痰的接管插入盛有消毒液的试管中浸泡→再次给予纯氧或高流量吸氧1-2分钟→手消→评价→整理用物→手消→观察,记录
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【评价】
1.严格执行无菌操作原则,插管动作轻柔,准确,敏捷。
2.病人呼吸道分泌物及时吸出,气道通畅,听诊双肺呼吸音清,呼吸功能改善,SpO2上升,缺氧症状得以缓解。
3.病人愿意配合,有安全感,痛苦减轻,康复信心增强。
4.呼吸道未发生机械性损伤。
【注意事项】
1.吸痰前后应给予高流量吸氧,吸痰时间不宜超过15秒,如痰液较多,需要再次吸引,应间隔3-5分钟,待SpO2上升后再吸。
2.一根吸痰管只能使用一次。
3.患者痰稠,可以配合翻身叩背、雾化吸入。
4.患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时,应当立即停止吸痰,休息后再吸。
5.观察患者痰液性状、颜色、量。
【理论提问】
1.吸痰法的适应症?答:(1)年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有咳嗽者;(2)气管切开病人;(3)气管插管病人。
2.吸痰法的目的?答清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,增加肺的通气功能。
二、气管切开伤口护理操作规程
【评估】
1.患者:病情、意识状态、合作程度、气管切开时间、呼吸、血
氧饱和度、痰液粘度和痰量。
2.伤口:有无渗血、红肿及周围组织有无皮下气肿。
3.环境:环境清洁,温湿度适宜,无人员走动。
【准备】
护士:仪表端庄,服装整洁;洗手,戴口罩。
物品:治疗车、手消、病历夹、护理记录单、治疗盘,治疗巾、气管切药包(弯盘,纱布、两把平镊)、弯盘(两把平镊)、无菌开口纱
无菌持物钳及缸、酒精棉球缸和盐水棉球缸、无菌有盖缸(备消毒内套管)、听诊器,一次性吸痰管、污物桶。环境:环境清洁,无人员走动。体位:平卧后仰位、半坐卧位。
【方法】
核对医嘱→先评估患者后→洗手,戴口罩→准备用物→携用物至床旁,核对患者,解释→充分暴露切口处→手消→取治疗巾铺于患者头颈侧→弯盘放于治疗巾上→带手套取下患者切口敷料、取出内套管放于弯盘内(另行消毒)→持无菌平镊夹取酒精棉球,绕切口依次上下环形消毒周围皮肤和两侧系带、一次一个棉球,擦洗直径大于8cm→换生理盐水棉球擦拭套管托盘内部皮肤及托盘外部,依次上下环形擦拭,一次一个棉球→打开弯盘用平镊夹取无菌开口纱放于弯盘内→按无菌方法放臵气管内导管→放臵开口纱于切口处→将无菌纱布覆盖于气管切口处,纱布两端可嵌于系带内→用生理盐水棉球浸湿纱布中心部分→再次评估患者情况→手消→收拾用物→整理床单元→手消→记录护理单→告知患者注意事项→确认患者呼吸平稳,无其他需要
后离开病房→按清洁消毒原则处臵用物。
【评价】
1.严格遵守无菌操作原则。
2.保持气道通畅,切口处清洁干燥,导管和敷料固定稳妥。.
3.操作过程中注意观察患者生命体征变化,与患者沟通恰当。
4.操作方法正确,熟练,动作轻巧,患者安全,舒适。
【注意事项】
1.评估患者气道是否有痰鸣音,若有痰鸣音则需要吸痰,吸痰时应遵守无菌操作原则和吸痰的注意事项。
2.消毒时遵循无菌操作原则,同一棉球不得反复擦拭,一次一个棉球,绕切口环行擦拭,擦拭直径大于8厘米,注意棉球干湿度。
3.安臵开口纱时,不能过度牵拉托盘及系带以免造成患者不舒适或气管套管脱出。
4.气管口覆盖纱布应为2—4层,并保持一定温湿度,如有明显污染立即更换。
【理论提问】
1.气管切开切口的消毒顺序是什么?应遵循什么原则?
应遵循无菌操作原则。先用酒精棉球绕气管切口依次上下环形消毒周皮肤和两侧系带,擦洗直径大于8cm;再用生理盐水棉球擦拭套管托盘内部皮肤及托盘外部,依次上下环形擦拭,一次一个棉球,擦洗中注意棉球不得反复来回使用,以免影响消毒效果。2.气管切开常见并发症有哪些?
窒息、呼吸困难、出血、气胸、环状软骨损伤、皮下气肿、气管套管脱出、气管导管阻塞、气管食管瘘等。3.气管切开护理的目的?通过负压吸引和无菌换药技术,从而保证气管切口处清洁干燥;预防切口感染;保持患者气道通畅和舒适。
4.如果气管切开处分泌物较多应该如何处理?应立即吸痰,更换敷料。
三、徒手心肺复苏操作规程(2010心肺复苏指南)
【评估】
1.确认环境是否安全。
2.事发现场,排除障碍物。
3.判断病人无反应且没有呼吸或不能正常呼吸(仅仅是喘息)。
4.判断病人无颈动脉搏动。
5.评估病人体位,臵病人于复苏体位
【准备】
1.护士:着装整齐,沉着稳重,动作迅速。
2.用物:根据事发现场情况准备,就地取材。
3.环境:臵病人于安全环境,便于操作。
4.体位:仰卧于地面或硬板上。
【方法】
确认环境是否安全→事发现场,排除障碍物→判断病人意识同时快速检查呼吸→病人无反应且没有呼吸或不能正常呼吸→术者位于病人右侧,将病人臵于复苏体位:注意保护病人颈部,将病人仰卧于地面或硬板上,解开衣服、腰带,暴露胸部→判定有无颈动脉搏动:食、中指臵于相当于男性喉结旁两横指处,持续判断时间5-10秒→确定
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