心内科
护理
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大病历
延安大学
谢兰英（08级）
一般资料：
姓名 杨学忍 性别 男 年龄 49岁
婚姻状况 已婚 职业 农民 籍贯 陕西
民族 汉 文化程度 初中 入院方式 急诊平车
入院时间 2012.09.03 16:30
主诉：发作性胸痛14小时
现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。
个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：体温36.5℃,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60㎜Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。
心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。
辅助检查及化验结果：
心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。
影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。
心动超声：左室下壁节段运动减低
左室整体收缩功能正常低限
左室大
心肌酶谱（五项）示：均明显升高
血、尿、粪常规示：无阳性结果
诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下、后壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killp分级）
客观评定D
目前主要治疗及护理：
冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，测血压2次/天。
药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。
护理计划：
日期
护理诊断及诊断依据
护理目标
护理措施
护理评价
（注明日期）
2012-
9-3
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2012-
9-3
2012-
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疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。
活动无耐力 与心肌氧的的供需失调有关。
潜在并发症：心律失常、心力衰竭。
恐惧、焦虑 与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。
知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识
主诉2日内胸痛明显缓解。
能主动参与制定活动计划并按要求进行活动。主诉1周后活动耐力增强，活动后无不适反应。
住院期间未发生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及时发现和处理。患者能自觉避免心力衰竭的诱发因素。
入院后患者能正确乐观对待所患疾病，积极主动配合治疗。
患者一周内能复述冠心病的预防保健知识
1. 评估心前区不适的程度与性质。
2. 每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。
3. 嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。
4. 给予清谈食，避免进食过饱。
5.定期复查心电图及心肌酶变化。
6.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。
1.评估进行康复训练的适应证。
2.解的释合理活动的重要性。
3.制定个体化运动
方案
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：急性期24小时内绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量。
4.做好活动时的病情监测。
1.急性期严密心电监测，及时发现心率和心律的变化，如有异常及时通知医生，协助处理。
2.监测电解质和酸碱平衡状况，避免诱发心律失常。
3.严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快，听诊肺部有无湿罗音等心衰的征兆，以及早处理。
4.告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。
1.遵医嘱给予对症治疗，给予疾病相关知识指导。
2.告知患者不良情绪对疾病恢复的不良影响；指导病人保持乐观平和的心情。
3.为患者创造良好的身心修养环境。
1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。
2.指导患者心血管病方面的保健知识，避免诱发因素。
3.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。
4.建立良好生活方式的重要性。
5.每日进行适量运动。
6.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。
2012-9-5
目标完全实现。
患者胸痛、憋气不适感消失。
2012-9-4
目标完全实现。
主诉能正确认识、乐观对待该疾病。
2012-9-7
目标完全实现。
健康教育：
1. 饮食调节 冠心病病人在选择食物时 应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 ⑴可以随意进食的食物 ①各种谷类 尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜 如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类 如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。 ⑵适当进食的食物 ①瘦肉 包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉 去皮 。②鱼类 包括多数河鱼和海鱼。③植物油 包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类 包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋 包括蛋清、全蛋 每周2~3个 。 ⑶少食或忌食食物 ①动物脂肪 如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉 包括猪、牛、羊等肥肉。③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。
2. 戒烟限酒。
3. 心理指导 保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要积极配合和支持，为患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其压力，防止不良情绪的产生。
4. 康复指导 ①运动前后避免情绪激动。②运动前不宜饱餐。③运动要循序渐进、持之以恒，平时不运动者不要突然从事剧烈的运动。 ④运动时应避免穿得太厚影响散热，增加心率。⑤运动后避免马上洗热水澡。 ⑥运动后避免吸烟。
5. 用药指导 嘱患者遵医嘱用药，教会患者观察药物疗效及不良反应，定时门诊随访。
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