44 外科 乳痈(急性乳腺炎)中医诊疗方案(2017年版)

乳痈（急性乳腺炎）中医诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》(中国医药科技出版社，2012年)。 （1）初期乳房内有疼痛性肿块，皮肤不红或微红，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。化脓时乳房肿痛加重，肿块变软，有应指感，溃破或切开引流后，肿痛减轻。如脓液流出不畅，肿痛不消，可有“传囊”之变。溃后不收口，渗流乳汁或脓液，可形成乳漏。 （2）多有恶寒发热，头痛，周身不适等症。 （3）患侧腋下可有臖核肿大疼痛。 （4）患者多数为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇为多见。 2.西医诊断标准 参考《黄家驷外科学》（第7版）（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008年）、《克氏外科学》（中文版第15版）（DavidC. Sabiston主编，王德炳译，人民卫生出版社，2002年）。 （1）多发生在初产妇的哺乳期，尤其是产后第三或第四周。 （2）初期乳房肿胀、疼痛、结块，皮肤不红或微红，乳汁分泌不畅，或伴有高热、寒颤。 （3）中期肿块变硬，有压痛，皮肤发红，常在短期内软化，形成脓肿。 （4）患侧乳房肿大，局部红、肿、热、痛，有搏动性疼痛，在哺乳时更剧。 （5）患侧腋下淋巴结肿大。 （6）白细胞及中性粒细胞计数增多。 （7）多为金黄色葡萄球菌感染，链球菌少见 （8）病程往往延时甚久，严重的可并发全身化脓性感染。 （二）疾病分期 1.郁滞期：初起常有乳头皲裂，哺乳时感觉乳头刺痛，伴有乳汁郁积不畅或结块，有时可有一二个乳管阻塞不通。继而乳房局部肿胀疼痛，结块或有或无，伴压痛，皮色微红或不红，皮肤不热或微热。全身症状不明显或伴有全身感觉不适，恶寒发热，头痛胸闷，心烦易怒，食纳不佳，大便干结。舌淡红或红，苔薄黄微腻，脉弦或浮数。 2.成脓期：患乳肿块不消或逐渐增大，皮肤红肿焮热，局部疼痛明显加重，如鸡啄样或搏动性疼痛，患处拒按。伴高热不退，头痛骨楚，口苦咽干，恶心厌食，溲赤便秘，同侧腋淋巴结肿大压痛，舌红或红绛，苔黄或腻，脉弦滑数。此时肿块中央渐软，按之有波动应指感，查血象白细胞计数明显增高，局部穿刺抽吸有脓。 3.溃后期：急性脓肿成熟时，可自行破溃出脓，或手术切开排脓。若溃后脓出通畅，局部肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。若脓腔部位较深，或有多个脓腔，溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，而形成袋脓或传囊乳痈。若久治不愈，乳汁夹杂有清稀脓液自疮口溢出，则成乳漏，收口缓慢，至断奶后方能收口。 （三）证候诊断 （1）气滞热壅证：乳汁淤积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛。伴有恶寒发热，头痛，周身酸楚，口渴，便秘。苔黄，脉数。 （2）热毒炽盛证：壮热，乳房肿痛，皮肤焮红灼热，肿块变软，有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象。舌质红，苔黄腻，脉洪数。 （3）正虚毒恋证：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏。全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少。舌质淡，苔薄，脉弱无力。 二、治疗方法 （一）分期论治 1.郁滞期 治法：疏肝清胃,通乳消肿 （1）推荐方药：瓜蒌牛蒡汤加减。全瓜蒌、牛蒡子、柴胡、赤芍、蒲公英、橘叶、青皮、丝瓜络、鹿角霜等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 （2）手法疗法 ①手法1：揉抓排乳手法 手法：揉法、散法（抹推、拿捏）。 取穴及部位：肩井、膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、内关、梁丘、足三里、太冲，乳房。 操作：患者取坐位或仰卧位，医者先在患部周围作轻摩，揉法5分钟，再用两手的四指托住乳房，两手的拇指在肿块上交替抹推数次，方向从肿块上方开始，向下到乳头，最后用左手托住乳房，右手拇指和食指捏拿肿块，由上向下到乳头。根据患者忍受程度，渐渐增强捏拿的力量，如此捏拿数遍，尽可能疏通为主，同时可辅以按揉膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、足三里穴，拿肩井，点按内关、合谷、梁丘、太冲穴约5～10分钟。 每次治疗时间20分钟，每日一次，五天一个疗程。 ②手法2：临床常用手法 操作：直接作用于患处，除宿乳消壅滞。患者取坐位，先在患乳搽以少量润滑剂（如食用油），术者左手托起乳房，右手五指顺着乳络方向，首先轻拿提拉乳头及乳晕部，沿放射状从乳房基底部向乳晕方向按摩3-5分钟，待乳汁郁积于乳晕部时，再以右手拇指与食指夹持患侧乳晕及乳头部，不断轻拉揪提，宿乳即呈喷射状排出，直至结块消失、乳房松软、淤乳排尽、疼痛明显减轻为度。可配合刮痧疗法、真空罐疗法排乳。 （3）外治法 ①中药外敷法：金黄膏，玉露膏等,或鲜菊花叶、鲜蒲公英等捣汁调敷患处；或用仙人掌去刺捣烂外敷。 ②中药熏洗热敷疗法：根据病情需要选择，用蒲公英煎汤趁热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法（一般先用药汤蒸气熏，待药液温时再洗）；或用蒲公英煎汤沾湿毛巾趁热外敷于乳房或患处等中药塌渍治疗。 2.成脓期 治法：清热解毒,托里透脓 （1）推荐方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减。全瓜蒌、炮山甲、皂角刺、赤芍、当归、黄芪、牛蒡子、连翘、蒲公英、丝瓜络、柴胡、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 （2）外治法 ①穿刺抽脓术 脓肿形成时，在中医辨脓法或超声引导下，在波动感及压痛最明显处及时穿刺抽脓，采用注射器针筒抽吸脓液。 ②火针洞式烙口穿刺引流排脓术 脓肿形成时，在中医辨脓法或超声引导下，应用电火针治疗仪予以洞式烙口引流，以针代刀排脓，刺烙后使引流通道内壁产生焦痂附着，形成内壁光滑的圆形通道，直达脓腔，防止引流口闭合，不出血或减少出血，提脓药捻插入脓腔引流，促使坏死组织液化排出。 ③切开排脓术 脓肿形成时，在中医辨脓法或超声定位后，在波动感及脓腔的低垂位及时切开排脓。 （3）手法疗法 同郁滞期。 3.溃后期 治法：益气和营托毒 （1）推荐方药：托里消毒散加减。黄芪、党参、白术、茯苓、当归、炮山甲、皂角刺、蒲公英、白芷、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 （2）外治法 若溃后乳漏收口缓慢，可采用中药化腐清创术，药捻引流治疗，乳腺窦道搔刮术等。 （二）针灸疗法 针灸疗法适用于所有分期。 根据症状选用不同的穴位对症治疗。常取肩井、期门、足三里强刺激，留针15分钟，每日1次；发热者加曲池。 （三）护理调摄要点 1.常规护理：负责入院介绍、入院评估、健康宣教。 2.心理护理：应有针对性地进行疏导、解释，以消除患者忧虑和恐惧，保持乐观的情绪。 3.饮食护理：饮食宜清淡、低脂食品，多食新鲜蔬菜，忌食辛辣油腻食物，保持大便通畅。 4.外治疗法护理：患乳外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保持皮肤清洁、干燥。 三、疗效 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 （一）评价标准 综合疗效评定：参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》(中国医药科技出版社，2012年)。 1.治愈：全身症状消失，肿块消散，疮口愈合。 2.好转：全身症状消失，局部肿痛减轻，或疮口尚未愈合。 3.无效：反复“传囊”或形成乳漏。 积分疗效判定 治愈：疗效指数≥90%。 显效：疗效指数70%～89%。 有效：疗效指数30%～69%。 无效疗效指数＜30%。 （二）评价方法 治疗前后不同时点，观察症状变化进行积分统计，判定疗效。疗效指数（n）＝（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100% 表1  乳痈症状体征量化积分表 症状 体征 分级标准 计分 初 1 2 3 皮肤 发红 □ 0级：无皮肤发红 ——0分 □ 1级：红肿范围＜3cm ——3分 □ 2级：红肿范围3～6cm ——6分 □ 3级：红肿范围＞6cm ——9分         乳房 疼痛 □ 0级：无疼痛 ——0分 □ 1级：触压痛，无自发痛 ——3分 □ 2级：自发痛，呈阵发性 ——6分 □ 3级：自发痛，呈持续性 ——9分         肿块 数目 □ 0级：无肿块 ——0分 □ 1级：1个肿块 ——2分 □ 2级：2个肿块 ——4分 □ 3级：≥3个肿块 ——6分         肿块 大小 □ 0级：无肿块——0分 □ 1级：肿块最大直径＜3cm ——3分 □ 2级：肿块最大直径3～6cm ——6分 □ 3级：肿块最大直径＞6cm ——9分         脓肿 数目 □ 0级：无脓肿 ——0分 □ 1级：1个脓肿 ——2分 □ 2级：≥2个脓肿 ——4分         乳房 脓肿 □ 0级：无脓肿 ——0分 □ 1级：脓肿最大直径＜2cm——3分 □ 2级：脓肿最大直径2～4cm ——6分 □ 3级：脓肿最大直径＞4cm ——9分         体温 □ 0级：37.3℃以下 ——0分 □ 1级：37.3℃-39℃ ——2分 □ 2级：39℃以上 ——4分         白细胞计数 □ 0级：WBC<10×109/L ——0分 □ 1级：WBC:10-12×109/L——2分 □ 2级：WBC>12×109/L——4分         中性粒细胞计数 □ 0级：N%<70% ——0分 □ 1级：N%：70%-80%——2分 □ 2级：N%>80%——4分         CRP □ 0级：正常范围 ——0分 □ 1级：1倍参考值以下 ——3分 □ 2级：2倍参考值以下 ——6分 □ 3级：2倍参考值以上 ——9分         总积分                       （浙江省中医院）