精品文档附件:特种作业操作人员健康查体表 姓名 性别 身份证号 一寸近期免冠彩照 申报特种作业专业 工作单位 联系电话: 身高(cm) 体重(kg) 精神状态 听力 左耳 右耳 医师检查意见:(签字)年月日 视力 左眼 右眼 辩色力 左眼 右眼 血压 脉搏 医师检查意见:(签字)年月日 神经及精神疾病 心电图(请将报告单附在表后) 心血管疾病 腹腔器官疾病 骨骼及关节 四肢 医师检查意见:(签字)年月日 脊柱 既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“√”) 本人确认有无及签名:年月日 家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“√”) 检查结果 有无:①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。(确定项画“√”)结果意见: 主管医师意见:查体医院门诊部(公章)年月日欢迎您的下载,资料仅供参考!致力为企业和个人提供
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