广东省高等学校本科插班生招生体格检查
表
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准考证号：_____________________
市____________县（区）____________
姓 名
性
别
出
年 月 日
生
婚否
半身一寸
脱帽相片
考生单位盖章:
文化程度
民 族
职 业
籍 贯
现住所及通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
（签字）
1. 眼科
2耳鼻喉科
3口腔科
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
彩色图案及编码：
单颜色识别:
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听 力
右 公尺
耳疾
左 公尺
鼻
嗅 觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
其 它
外
科
身 长
公分
体 重
公斤
皮 肤
医师意见
签 字
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其他
内
科
血 压
心 率
（次/分）
医 师 意 见
签 字
发育及
营养状况
神 经 及
精 神
肺 及
呼 吸 道
心 脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其 他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸 部 放 射 线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
负责医师签字： （盖章）
体 检 医 院
意 见
体检医院： （盖章）
复 审 意 见
复审单位： （盖章）
备 注
注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检
标准
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的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2．体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期：二OO 年 月 日
浙公网安备 33021202002483