ST段抬高型心肌梗死—风险评估PPT课件

冠心病 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化诊治江西省人民医院盛国太内容提要 冠心病常见症状 胸痛诊断与鉴别诊断 危重症胸痛评估和处理冠心病疾病谱心肌梗死（急性、陈旧性、ST抬高、非ST段抬高）不稳定性心绞痛稳定性心绞痛变异性心绞痛不定型心绞痛冠心病定义及常见症状 冠心病：是指冠状动脉严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征 常见症状：心前胸压榨性疼痛或憋闷感觉典型心绞痛诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、大便）缓解方式：休息或含服硝酸甘油部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩或左前臂尺侧性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟有无放射痛及放射部位有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐）典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳力强度固定特点1、冠心病常见症状不典型心绞痛以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无心绞痛症状高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、其他心律失常、低血压，甚至休克以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病典型心绞痛的三个主要特点：胸痛的性质胸痛持续时间胸痛的诱因若三者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80％指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策* PTP是指患有冠心病的可能性 影响PTP的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP<15%，无需进一步检查浅蓝：PTP15-65%，可行运动心电图等检查浅红：PTP66-85%，应进行无创功能成像检查深红：PTP>85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以指一个指尖指出胸部有触痛或压痛持续数小时的胸痛持续时间非常短的胸痛<15s向下肢放射的疼痛30%无胸痛症状40%症状不典型原因：糖尿病高血压心衰卒中2、重视老年人症状特点*AUDIOItisestimatedthat33%ofpatientswithacutecoronarysyndromedonothavechestpain.“Atypical”chestpainor“anginaequivalents”occurinapproximately40%ofpatientswithacutecoronarysyndrome.Inadditiontowomenandelderlypatients,atypicalchestpainusuallyoccursinpatientswithdiabetes,hypertension,heartfailure,priorstroke,ormyocardialinfarction. GRAPHICNOTESBulletpointsappearwithnarrationasdemonstratedwithslideanimation* 头晕、头疼 恶心 出汗 呼吸困难 晕厥3、关注伴随症状*AUDIOOthersymptomsassociatedwithacutecoronarysyndromeinclude: Dizziness Lightheadedness Nausea Sweating shortnessofbreathLEARNERNOTESHavelearnersparticipatebyansweringthequestionspriortothembeingshown.GRAPHICNOTES*内容提要 冠心病常见症状 胸痛诊断与鉴别诊断 危重症胸痛评估和处理胸痛的鉴别诊断临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官和系统，至少有30种疾病如果不能第一时间识别具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加2014年中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家，共同制定本了《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识共识》，发表于《中华心血管病杂志》2014年8月，第42卷第8期胸痛病因—流行病学资料 病因 家庭医生（％） 急救调度中心（％） 救护车（％） 急诊室（％） 心源性 20 60 69 45 骨骼与肌肉 43 6 5 14 肺源性 4 4 4 5 胃肠疾病 5 6 3 6 精神疾患 11 5 5 8 其他 16 19 18 26胸痛的分类胸痛的分类—病因分类胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死心绞痛主动脉夹层心包炎呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征胸痛诊断思路-病史及症状患病年龄青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40岁以上：心绞痛、心肌梗死与肺癌症状特征局部性疼痛、胸壁疼痛：肋骨骨折、肋软骨炎局部红、肿、热表现：炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布：带状疱疹胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难：食管及纵隔病变胸痛诊断思路-病史及症状症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散—心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解—急性心梗胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢—主动脉夹层一侧胸痛—自发性气胸，肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重—胸膜炎胸痛胸痛诊断思路-既往史 冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素—心绞痛或心肌梗死 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史—急性主动脉综合征 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者—主动脉瘤 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史—肺动脉栓塞 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者—心梗后心包炎胸痛诊断思路-体征 新发心脏杂音—乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全 长期存在心脏杂音—肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病 双上肢血压差值超过30mmHg—主动脉夹层 心包摩擦音—心包炎 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张—缩窄性心包炎胸痛诊断思路-体征 肺部啰音—肺部感染 胸膜摩擦音—胸膜炎 胸痛伴呼吸困难+异常呼吸音下降—肺栓塞 呼吸音消失、叩诊呈鼓音—自发性气胸 上腹部压痛、Murphy征阳性—消化系统疾病 胸壁局部压痛—外伤或肋软骨炎 沿神经走行方向分布的皮疹—带状疱疹胸痛诊断思路-辅助检查 18导联心电图检查 心肌酶学、肌钙蛋白、血气分析、D-二聚体 CT、MRI CTA 彩色超声 核素扫描 负荷心电图 冠脉造影及其他血管造影胸痛诊断思路-由表至里 浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤 中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、肺栓塞… 深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症/肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌… 特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞…胸痛诊断思路-高危至低危高危：需要紧急处理急性冠脉综合征主动脉夹层肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸中危：有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病低危：一般不危及生命浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等内容提要 冠心病常见症状 胸痛诊断与鉴别诊断 危重症胸痛评估和处理胸痛的危险性评估面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务快速地查看患者生命体征简要收集临床病史判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性是否需要立即对患者实施抢救胸痛的危险性评估临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛以下情况提示高危神志模糊和（或）意识丧失面色苍白大汗及四肢厥冷血压（<90/60mmHg，>180/110mmHg）呼吸急促或困难低氧血症（SpO2＜90%），提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性几种常见危重症胸痛评估与处理 急性冠脉综合征（ACS） 主动脉夹层 肺栓塞急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）ACS临床表现-恶化性胸痛诱因：过度体力活动、情绪激动、饱食症状：胸痛发作频繁、剧烈，疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差糖尿病或老年患者可能出现无痛性心肌梗死少见病人突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降体征：一过性心脏杂音：乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动：室壁瘤第三、第四心音：心室功能障碍心包摩擦音：心梗后心包炎肺部啰音：心力衰竭：Killip泵功能分级依据ACS常见并发症心律失常：常见室性早搏、室速、室颤、房扑、房颤和各种缓慢心律失常心功能不全心源性休克心脏破裂：包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂心包炎室壁瘤血栓栓塞ACS-辅助检查心电图：不稳定型心绞痛：ST段下移增加变异型心绞痛：可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高，休息时多发NSTEMI：心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查鉴别STEMI：动态变化的心电图和心肌标志物改变心肌标志物：肌钙蛋白IcTnI或肌钙蛋白TcTnT，起病后3-4小时升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常→特异性及敏感性均高肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小时升高，16~24小时达峰，3~4天恢复正常冠脉造影、超声心动图、胸部X线检查、心肌核素扫描、冠脉螺旋CTA非ST段抬高型心肌梗死—风险评估2015ESC指南风险分层强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320 对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 推荐等级 证据级别 存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）：血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高 I C 存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）：肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致动态ST-或T波改变（有或无症状）GRACE评分>140 I A 存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心绞痛近期PCI史之前CABG史GRACE评分>109且<140 I A 无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。 I A 2011版指南有关侵入策略的风险分层仅列出了主要高风险分层（Primary）和次要高风险分层（Secondary）。新指南进一步细化侵入策略风险分层，分为极高危、高危、中危和低危四个分层，并推荐极高危患者应在2h内立即侵入治疗；高危患者（肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致；或动态ST-或T波改变或GRACE评分>140）应在24h内尽快行早期侵入治疗；中危患者要求在72小时内侵入治疗；而低危患者应在进行侵入性检查前，应先行非侵入性检查（首选影像检查）。*ST段抬高型心肌梗死—风险评估STEMI患者具备如下危险因素预示死亡风险增高高龄女性收缩压＜100mmHg心率＞100次/min肺部啰音(Killip分级Ⅱ-Ⅳ级)心房颤动前壁心肌梗死cTn显著升高既往心肌梗死史、糖尿病等溶栓失败、伴有右室心梗和血流动力学异常的下壁STEMI病死率增高合并机械并发症的STEMI病死率增高冠脉造影可以为STEMI风险分层提供重要信息所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 小结 胸痛是冠心病最常见症状 注重识别危及生命的胸痛 掌握危及生命的胸痛评估与处理*AUDIOItisestimatedthat33%ofpatientswithacutecoronarysyndromedonothavechestpain.“Atypical”chestpainor“anginaequivalents”occurinapproximately40%ofpatientswithacutecoronarysyndrome.Inadditiontowomenandelderlypatients,atypicalchestpainusuallyoccursinpatientswithdiabetes,hypertension,heartfailure,priorstroke,ormyocardialinfarction. GRAPHICNOTESBulletpointsappearwithnarrationasdemonstratedwithslideanimation**AUDIOOthersymptomsassociatedwithacutecoronarysyndromeinclude: Dizziness Lightheadedness Nausea Sweating shortnessofbreathLEARNERNOTESHavelearnersparticipatebyansweringthequestionspriortothembeingshown.GRAPHICNOTES* 2011版指南有关侵入策略的风险分层仅列出了主要高风险分层（Primary）和次要高风险分层（Secondary）。新指南进一步细化侵入策略风险分层，分为极高危、高危、中危和低危四个分层，并推荐极高危患者应在2h内立即侵入治疗；高危患者（肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致；或动态ST-或T波改变或GRACE评分>140）应在24h内尽快行早期侵入治疗；中危患者要求在72小时内侵入治疗；而低危患者应在进行侵入性检查前，应先行非侵入性检查（首选影像检查）。*