综合康复评定表姓名:性别:年龄:床号:住院号:入院日期:临床诊断:影像定位:主要功能障碍:1、意识状态:清楚模糊嗜睡昏迷(GCS总分)2、精神状态:正常迟滞淡漠抑制焦虑兴奋3、言语功能:正常失语(运动性、感觉性、混合性、传导性、命名性、完全性(球性)、经皮质运动性、经皮质感觉性失语)构音障碍:无有4、认知功能:记忆力:正常减退(远记忆近记忆瞬时记忆)定向力:正常障碍(时间地点人物)计算力:认知障碍分级(RLA
标准
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):级5、运动功能:双侧正常左侧障碍右侧障碍Brunnstrom分级:上肢级手级下肢级6、肌力检查:上肢近端屈肌级近端伸肌级上肢远端屈肌级远端伸肌级下肢近端屈肌级近端伸肌级下肢远端屈肌级远端伸肌级7、肌张力:左上肢(降低正常增高)左下肢(降低正常增高)右上肢(降低正常增高)右下肢(降低正常增高)8、关节检查:详见《关节活动度(ROM)检查评定表》9、平衡功能:《平衡功能评定表(Lindmark)》得分10、感觉功能:浅感觉:痛觉(正常过敏减退消失)温度觉(正常过敏减退消失)温度觉(正常过敏减退消失)深感觉:运动觉(正常减退消失)位置觉(正常减退消失)振动觉(正常减退消失)皮质感觉:正常异常(皮肤定位觉两点辨别觉实体觉体表图形觉)11、步态分析:详见《偏瘫步态分析评定表》12、ADL评定:Barthel指数得分13、并发症:医师签名:年月日