肺炎的护理诊断及护理措施
一、清理呼吸道无效
1、观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。
2、遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验,并根据药敏使用抗生素。
3、对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入,以改善脑组织缺氧。保持呼吸道通畅。
4、指导并鼓励病人有效地咳痰,床旁备有负压吸引装置、开口器,必要时吸痰
5、鼓励病人多饮水,以维持病人足够的液体入量;同时适当补充蛋白质和维生素,保证充足的能量。
6、给予口腔护理,以保持口腔清洁。
7、指导协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入,湿化呼吸道,促进痰液排出。
二、气体交换受损、低效型呼吸型
1、卧床休息,抬高床头,有利于呼吸,协助患者取半坐卧位或高枕卧位,因合适的体位有利于呼吸和咳痰,从而减轻呼吸困难。
2、遵医嘱给予低流量吸氧,一般1-2/min,同时保持输氧装置通畅,及时清除呼吸道分泌物。
3、鼓励患者有意识地使用呼吸技术(包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸),以增加肺活量。
4、环境安静舒适、空气洁净,温湿度适宜。
5、心理护理:因不良情绪可以加重呼吸困难,医护人员应安慰病人,使病人情绪稳定,增强对治疗的信心及安全感。
6、用药护理支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂,观察疗效和副作用。
7、嘱患者戒烟、酒,减少其对肺部的刺激。
8、遵医嘱监测动脉血气分析。
三、睡眠型态紊乱
1、评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因(属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素)。病人睡眠型态,如早醒、入睡困难、易醒、多梦等。与医师沟通,遵医嘱用药。
2、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素;如治疗躯体、精神不适和疾病;及时妥善处理好病人的排泄问
题
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。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时,除必要的观察和操作外,不宜干扰病人睡眠。
3、心理护理措施:通过进行有针对性的心理护理,减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁,及兴奋程度,从而改善病人的睡眠医.
四、活动无耐力
1、鼓励病人充分卧床休息。
2、将病人经常使用的日常生活用品(如:卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。
3、根据病情或病人的需要指导陪护协助其日常生活活动,以减少能
量消耗。
4、鼓励病人树立信心,尽可能进行日常生活自理。
5、指导病人使用床栏、扶手等辅助设施,以节省体力和避免摔伤。
6、 6、鼓励病人在能耐受的活动范围内,坚持身体活动。
五、活动无耐、躯体活动障碍、床上活动障碍
1、给予患者舒适体位,保持肢体功能位。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。
3、呼叫器放在病人手边,接听呼叫器及时。
3、卧床期间指导陪护协助病人生活护理及两便的护理。鼓励病人寻求帮助。
4、协助翻身拍背至少Q2h一次,保持皮肤完整。
5、鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。
6、补充充分的水分,多食纤维素丰富的食物,预防便秘。
六、穿衣/修饰自理缺陷:
1、鼓励病人穿较宽松柔软的衣服,使穿脱方便和穿着舒服。
2、穿不用系带的鞋。
3、协助病人换衣裤时,注意用屏风遮挡,并可适当摇高床头,需要时帮助病人。
七、卫生/沐浴自理缺陷
1、帮助病人完成晨、晚间护理,协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲。
2、必要时给予床上擦浴,关好门窗,调节室温。
3、出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。
八、入厕自理缺陷
1、入厕时需有人陪护,给予必要的帮助。
2、手纸放在病人伸手可及之处,必要时帮助病人穿脱衣服。
3、入厕时注意安全,防止跌倒。
4、鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯,保持大便通畅。
5、必要时给予便器,协助其在床上排便。
九、进食自理缺陷
1、保持进行食场所安静、清洁,进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。
2、给病人充足的进食时间,进食速度宜慢。
3、有吞咽困难的病人,宜进半流质饮食或流质饮食。
4、对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质,并每天口腔护理2次。
十、营养失调:低于机体需要量
1、监测并记录病人的进食量。
2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物。
3、必要时请营养科会诊,制定病人饮食计划。
4、根据病人的病因制定相应的护理措施。
5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲。
6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境。
十一、知识缺乏
1、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑,给予解释或指导。
2、鼓励病人有规律地进行锻炼。
3、在病人理解的基础上教授,必要时重复有关重要信息,直至理解和掌握。
4、鼓励病人提出问题,耐心给予解答。
十二、恐惧、焦虑、对死亡的焦虑
1、加强心理护理,帮助病人了解疾病,认识疾病的性质,消除疑虑。
2、病人严重焦虑时,条件允许可将其安置在安静舒适的房间,避免干扰,周围的设施要简单,安全,护理有专人(责护)来进行。
3、密切观察躯体情况的变化并记录。待病人情绪稳定时,应不失时机地为病人做心理护理,以安慰、镇定病人的情绪;
4、平时运用良好的护理交流技巧,注意倾听病人的主诉,允许病人有适量的情绪宣。以防恶劣情绪暴发而影响身体健康。
十三、体温过高
1、测量体温,同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压。
2、卧床休息,减少活动。
3、降温:宜用物理降温;物理降温后半小时测量体温。
4、注意保暖。
5、补充营养和水分。
6、做好口腔护理和皮肤护理。
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