药品不良反应
报告
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表名称: 电话: 报告日期: 年 月 日 患者姓名: 性别:□男□女 出生日期:年月日 民族: 体重(KG): 国家药品不良反应:有□无□不详□ 病历号/门诊号: 工作单位或地址: 电话: 既往药品不良反应情况:有□无□不详□ 原患疾病: 不良反应名称: 不良反应发生时间:年月日 不良反应的表现:(包括临床检验) 不良反应处理情况: 不良反应的结果:治愈□好转□有后遗症□表现:死亡□直接死因:死亡时间:年月日 对原患疾病的影响:不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现:导致死亡□ 商品名 国际非专利名 批号 剂型 年销售量 年产量 怀疑引起不良反应的药品 并用药品 报告人: