临床血气分析(最新版2)

临床血气分析主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 一:血气分析的基础理论二:血气分析的常用指标及临床意义三:血气测定结果的分析与判断四:单纯性酸碱失衡五:复合性酸碱失衡六:酸碱失衡判定方法举例一:血气分析的基础理论(一)血氧(二)氧离曲线(三)体液的PH(一)血氧　正常人动脉血氧分压(PaO2)平均为12kPa(90mmHg).PaO2是反映外呼吸状况的指标,它反映了肺毛细血管血的摄氧情况(二)氧离曲线1:氧离曲线偏移的判断方法 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 氧饱和度可用氧离曲线方程计算:标准SO2(%)=100-67.7*e-[(PO2－2.670/2.71)SO2偏移度=实测SO2-标准SO2正常人SO2偏移度都在±1%范围内.当SO2偏移度>+1%时,为氧离曲线左移;当SO2偏移度<-1%时,为氧离曲线右移.氧离解曲线影响氧离曲线PHHCO3-温度2，3-DPG2:氧离曲线偏移的临床意义氧离曲线左移时,Hb和O2的亲和力都增加,使SaO2增高;但不利于氧的释放,使组织缺氧加重.氧离曲线右移时,Hb和O2的亲和力降低,使SaO2降低;但有利于组织毛细血管血液释放氧.治疗呼吸衰竭时,应防治酸中毒所致氧离曲线过度右移,以提高SO2和血氧含量;更要防治碱中毒所致氧离曲线左移,以增加组织供氧.(三)体液的PH1:PH,PaCO2和HCO3-①H-H方程式PH表示体液的酸碱度,正常为7.35-7.45.PaCO2反映酸碱变化的呼吸成分,正常值是4.67-6.0Kpa.HCO3-反映酸碱变化的代谢成分,正常值是22-27mmol/L.三者的关系可用H-H方程式表示:[HCO3-]PH=Pk+lg────[H2CO3]24mmol/L=6.1+lg────1.2mmol/L=6.1+lg20=7.40HCO3-(mmol/L)PH=Pk+lg───────0.225*PaCO2(KPa)②HCO3-与PaCO2的原发性变化和代偿性变化由于机体的代偿作用,酸碱失衡时HCO3-与PaCO2任何一项发生原发性变化时,均引起另一项的代偿性变化,使HCO3-/PaCO2比值及PH值趋向正常.HCO3-与PaCO2任何一项的原发性变化均引起另一项的同向代偿性变化.原发性失衡变化大于代偿性变化.呼酸时HCO3-↑/PaCO2↑↑,代酸时HCO3-↓↓/PaCO2↓.酸碱失衡的代偿性变化有一定限度.2:酸碱平衡的调节①缓冲调节:血液缓冲系统以碳酸氢盐缓冲对(HCO3-/H2CO3)与血红蛋白缓冲对(Hb/HHb,HbO2/HHbO2)的缓冲作用最强.②离子交换:酸中毒时细胞内3K+外逸,细胞外2Na+,1H+进入细胞内.碱中毒时3H+逸出细胞外,2Na+,1K+进入细胞内.③通气调节:代酸时呼吸加深,PaCO2下降.代碱时呼吸变浅,PaCO2上升.④肾脏代谢:酸中毒时肾小管分泌H+增加,重吸收HCO3-增加;碱中毒时分泌H+减少,重吸收HCO3-减少.3:电中和定律:细胞外液中阴离子电荷总量等于阳离子电荷总量,即每升细胞外液中所含阴,阳离子毫当量数相等.Na++UC(K+,Ca2+,Mg2+)=CL‾+HCO3‾+UA(OA,Pr‾,HPO42-,SO42-).4:酸碱失衡和电解质关系①酸碱失衡时电解质常发生变化细胞内外离子交换：酸中毒时细胞内K+外逸,血清K+升高.碱中毒时K+进入细胞内,血清K+降低.电中和定律:HCO3-升高,CL-降低.HCO3-降低,CL-或UA升高.②电解质紊乱可致酸碱失衡钾:当血K+增高时,肾小管K+与Na+交换增加,H+排出减少而致酸中毒.当血K+降低时,肾小管排泌较多的,H+和Na+交换,回吸收HCO3-增加,可导致碱中毒.氯:低氯血症时,HCO3-重吸收增加,可致代碱.血氯增高时,HCO3-降低,可致代酸.二:血气分析的常用指标及临床意义（一）血氧分压(PO2)（二）血氧饱和度（SO2）（三）血CO2分压(PCO2)（四）碳酸氢盐（五）血液酸碱度(PH)（六）阴离子隙(AG)（一）血氧分压(PO2)PO2是指血液中物理溶解的氧分子所产生的分压力.动脉血氧分压(PaO2)正常值是10.6-13.3kPa(80-100mmHg).PaO2<60mmHg为呼吸衰竭的诊断标准.氧合指数=PaO2(mmHg)/FiO2正常人为400-500,ALI时<300,ARDS<200.（二）血氧饱和度（SO2）SO2=Hb氧含量/氧容量=HbO2/全部Hb动脉血氧饱和度(SaO2)正常值为95%-98%PaO2100mmHgSaO298%PaO260mmHgSaO290%PaO240mmHgSaO275%（三）血CO2分压(PCO2)PCO2是指血液中物理溶解的CO2分子所产生的分压力,动脉血CO2分压(PaCO2)是反映肺泡通气的重要指标.PaCO2(mmHg)=0.863*VCO2(ml/min)/VA(L/min)PaCO2的正常值为35-45mmHg,降低为呼碱或代酸的代偿反应.增高为呼酸或代碱的代偿反应.呼吸衰竭时PaCO2高于50mmHg,肺性脑病时常超过70mmHg.（四）碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB,HCO3-)是人体血浆中HCO3-的实际含量.正常值为22-27mmol/L.HCO3-增高为代碱或呼酸的代偿反应,降低为代酸或呼碱的代偿反应（五）血液酸碱度(PH)PH为H+浓度的负对数,正常值是7.35-7.45;PH<7.35为失代偿性酸中毒,PH>7.45为失代偿性碱中毒.（六）阴离子隙(AG)AG是指血清中可测定的阳离子与阴离子总量之差,AG=Na+-(CL-+HCO3-)可测定的阴离子为CL-和HCO3‾.未测定阴离子(UA)为OA,Pr,HPO42-,SO42-.可测定的阳离子为Na+,未测定阳离子(UC)为K+,Ca2+,Mg2+.Na++UC=(CL-+HCO3-)+UANa+-(CL-+HCO3-)=UA-UC=AGAG增高主要表明有机酸等未测定阴离子的增加,即表明代酸的存在.AG正常值为14±4mmol/L,当AG>18mmol/L时提示高AG代酸的可能.三:血气测定结果的分析与判断（一）对呼吸功能障碍的判定1:通气功能障碍△PaCO2↑≈△PaO2↓(±5mmHg)△PaCO2↑(mmHg)=PaCO2-40△PaO2↓(mmHg)=90-PaO22:换气功能障碍PaO2降低,PaCO2正常或降低.3:通气与换气功能障碍并存△PaO2↓>△PaCO2↑(+5mmHg)（二）呼吸衰竭类型的判定1:Ⅰ型呼吸衰竭:PaO2<8kPa,PaCO2降低或正常.2:Ⅱ型呼吸衰竭:PaO2<8kPa,PaCO2>6.67kPa;氧疗后的Ⅱ型呼衰PaO2>8kPa,PaCO2>6.67kPa.（三）判定氧离曲线有无偏移应用SaO2偏移度判断氧离曲线的左移和右移.（四）酸碱失衡的判定四:单纯性酸碱失衡（一）呼吸性酸中毒由于肺泡通气不足,导致体内CO2潴留,使PaCO2原发性升高者称为呼酸.1:慢性呼酸预计代偿公式HCO3‾=24+0.35*[PaCO2(mmHg)-40]±5.58=2.63*PaCO2(kPa)+10±5.58达到最大代偿所需时间为3-5天,代偿极限为HCO3‾42-45mmol/L.2:血气分析①PaCO2原发性升高,>6.0kPa;②HCO3‾代偿性升高,>24mmol/L,其升高范围见代偿公式,而不超过45mmol/L(急性呼衰的代偿极限为HCO3‾30mmol/L)③PH<7.403:血电解质:CL‾降低,K+正常或升高.4:治疗:改善通气,排出过多的CO2.严重呼酸致Ph<7.20时,可补给少量5%碳酸氢钠,每次40-80ml静滴.（二）呼吸性碱中毒由于肺泡通气过度,排出CO2过多,使PaCO2原发性降低者称为呼碱.1:急性呼碱预计代偿公式HCO3‾=24-0.2*[40-PaCO2(mmHg)]±2.8=1.5*PaCO2(kPa)+16±2.5代偿极限为HCO3‾18mmol/L.慢性呼碱预计代偿公式HCO3‾=24-0.5*[40-PaCO2(mmHg)]±2.5=3.75*PaCO2(kPa)+4±2.5达到最大代偿所需的时间为3-5天,代偿极限为HCO3‾12-15mmol/L.2:血气分析①PaCO2原发性降低,<4.67kPa;②HCO3‾代偿性降低,<24mmol/L,其降低范围见代偿公式,慢性呼碱不低于12mmol/L,急性呼碱不低于18mmol/L.③PH>7.403:血电解质改变:K+,Ca2+降低4:治疗:针对引起通气过度的病因治疗,病情严重者可试用含5%CO2的氧气吸入.（三）代谢性酸中毒由于①非挥发性酸产生过多,②酸排出障碍,③体内失碱过多,使血浆HCO3‾原发性减少者称为代酸.1:分型①高AG代酸:见于病因①②.AG升高,HCO3‾降低,CL‾正常,且△AG↑=△HCO3‾↓②高氯型代酸:见于病因③.CL‾升高,HCO3‾降低,AG正常,且△CL‾↑=△HCO3‾↓.2:代酸预计代偿公式:PaCO2(mmHg)=1.5*HCO3‾+8±2PaCO2(kPa)=0.2*HCO3‾+1.07±0.273:血气分析:①HCO3‾原发性降低,<22mmol/L②PaCO2代偿性降低,<5.33kPa,其降低范围见代偿公式,而不低于1.33kPa.③PH<7.40④AG>18mmol/L(CL‾正常)或正常(CL‾升高)4:血电解质改变:K+常增高,CL-正常或增高.5:治疗:碳酸氢钠可直接提供HCO3‾,HCO3‾+H+→H2CO3→H2O+CO2,CO2由肺排出.由于大部分HCO3‾在细胞外液(占体重的20%),并已知5%碳酸氢钠1.66ml=1mmol.因此补碱量计算公式为5%NaHCO3(ml)=(24-实测HCO3‾)*体重(kg)*0.2*1.66（四）代谢性碱中毒由于体液H+丢失过多或HCO3‾含量增加,引起血浆HCO3‾原发性升高称为代碱.1:代碱预计公式PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3‾-24)±5PaCO2(kPa)=0.12*HCO3‾+2.45±0.67达到最大代偿所需的时间为2-24h,代偿极限为PaCO27.33kPa(55mmHg)2:血气分析①HCO3‾原发性升高,>27mmol/L②PaCO2代偿性升高,>5.33kPa,其升高范围见代偿公式,但不超过7.33kPa.③PH>7.403:血电解质改变:K+.CL‾.Ca2+均降低.4:治疗①氯化钾:可纠正低钾低氯和代碱.补K+使尿K+排出增加,H+排出减少;补CL‾使肾脏排出HCO3‾增加.由于大部分K+在细胞内液(占体重的40%),并已知1克氯化钾含K+13.3mmol,因此补给量为:KCL(克)=(4.5-实测血K+)*体重(kg)*0.4/13.3,除补充K+缺乏量外,尚应补充每日补钾量(约氯化钾3克)②低氯血症的处理:除补充氯化钾外,可口服氯化钾,每日3-6克.对碱中毒合并低钙血症者可给予氯化钙,每日2-3克.合并低钠血症者可用3%-5%氯化钠,每次100-200ml静脉滴注③盐酸精氨酸,每一克可补充H+及CL‾各4.8mmol,能有效的纠正代酸.盐酸精氨酸(克)=(实测HCO3‾-24)*体重(kg)*0.2/4.8五:复合性酸碱失衡(一)呼酸合并代碱1:呼酸+代碱(以呼酸为主)呼酸复合不适当升高的HCO3‾,或代碱复合不适当升高的PaCO2,均为呼酸合并代碱.1)PaCO2>6.0kPa,提示呼酸2)HCO3‾>2.63*PaCO2(kPa)+10+5.58(呼酸代偿上限).或HCO3‾>45mmol/L,提示代碱.3)PH<7.402.代碱+呼酸（以代碱为主）1）HCO3‾>27mmol/L,提示代碱；2）PaCO2（kPa）>0.12*HCO3‾+2.45+0.67(代碱代偿上限)，或PaCO2>7.33kPa,提示呼酸；3）PH>7.40(二)呼酸合并代酸呼酸复合HCO3‾降低,或代酸复合PaCO2升高,均为呼酸合并代酸。１.呼酸+代酸（以呼酸为主）１）PaCO2>6kPa,提示呼酸；２）HCO3‾<2.63*PaCO2(kPa)+10-5.58(代酸代偿下限),或HCO3‾<24mmol/L,提示代酸;３）PH明显降低,常在7.20左右.２.代酸+呼酸（以代酸为主）１）HCO3‾<22mmol/L,提示代酸;２）PaCO2(kPa)>0.2*HCO3‾+1.07+0.27(代酸代偿上限),或PaCO2>5.33kPa,提示呼酸;３）PH明显降低,常在7.20左右.此外,若血气分析显示为PH<7.35,PaCO2>5.33kPa,HCO3‾<24mmol/L,亦为呼酸合并代酸。(三)呼碱合并代碱呼碱复合HCO3‾增高,或代碱复合PaCO2降低,均为呼碱合并代碱。１.呼碱+代碱（以呼碱为主）１）PaCO2<4.67kPa，提示呼碱；２）HCO3‾>3.75*PaCO2(kPa)+4+2.5(代碱代偿上限),或HCO3‾>24mmol/L,提示代碱;３）PH明显增高２.代碱+呼碱（以代碱为主）１）HCO3‾>27mmol/L,提示代碱;２）PaCO2(kPa)<0.12*HCO3‾+2.45-0.67(代碱代偿下限),或PaCO2<5.33kPa,提示呼碱；３.PH明显增高(四)代酸合并代碱1)AG>18mmol/L,提示高AG代酸.2)潜在HCO3‾(等于实测HCO3‾+△AG)>27mmol/L,提示代碱.3)PaCO2和PH可正常,降低,升高.（五）三重酸碱失衡（TABD）一种呼吸性酸碱失衡（呼酸或呼碱）合并代酸加代碱称为TABD。１.呼酸型TABD：即呼酸+代酸+代碱。１）PaCO2>6kPa提示呼酸；２）AG>18mmol/L，提示高AG代酸；３）潜在HCO3‾（等于实测HCO3‾+△AG）>呼酸代偿上限（2.63*PaCO2+10+5.58，提示代碱；４）PH<7.40。２.呼碱型TABD：即呼碱+代酸+代碱。１）PaCO2<4.67kPa提示呼碱；２）AG>18mmol/L，提示高AG代酸；３）潜在HCO3‾>呼碱代偿上限（3.75*PaCO2+4+2.5），提示代碱；４）PH>7.40。（六）复合性酸碱失衡的治疗原则1.针对病因治疗：如改善通气，氧疗，纠正休克等，以改善低氧血症和高碳酸血症。2.对于呼吸性酸碱失衡应予调整通气量，以恢复HCO3‾/PaCO2的正常比值。3.根据PH的偏酸或偏碱，酌情给予碱化药（碳酸氢钠）或酸化药（盐酸精氨酸）以调整HCO3‾，使之恢复与PaCO2的正常比值,对PH值正常者不要轻率使用碱化或酸化的药物,以免加重酸碱失衡.4:纠正电解质紊乱，使Cl‾，K+，Ca²+等恢复正常.六:酸碱失衡判定方法举例例1PH7.36,PaCO28kPa,HCO3‾33mmol/L.判定方法:①PH<7.40,应注意有无酸中毒的存在;②PaCO28>6kPa,应考虑呼酸;③呼酸时,HCO3‾代偿性增高，其变化范围为HCO3‾=2.63*PaCO2(8kPa)+10±5.58=25.5~36.6mmol/L,实测HCO3‾33mmol/L在代偿变化范围内,故为单纯呼酸.判定结果:呼酸(代偿性)例2PH7.25,PaCO29.3kPa,HCO3‾30mmol/L判定方法:①PH7.25<7.35,表明酸中毒存在;②PaCO29.3>6.0kPa,应考虑为呼酸;③呼酸时,HCO3‾代偿性增高，其变化范围HCO3‾=2.63*PaCO2(9.3kPa)+10±5.58=28.9-40mmol/L,实测HCO3‾30mmol/L在代偿变化范围内,故为单纯呼酸.判定结果:呼酸(失代偿)例3PH7.48,PaCO23.3Kpa,HCO3‾18mmol/L判定方法:①PH7.48>7.45,表明碱中毒存在;②PaCO23.3<4.7kPa,应考虑为呼碱;③呼碱时,HCO3‾代偿性降低,其变化范围(按呼碱代偿公式)为HCO3‾=3.75*PACO2(3.3kPa)+4±2.5=13.9~18.9mmol/L,实测HCO3‾18mmol/L,在代偿变化范围内，故为单纯呼碱.判定结果:呼碱(失代偿)例4PH7.30,PaCO24.2kPa,HCO3‾15mmol/L判定方法:①PH7.30<7.40,表明酸中毒存在;②HCO3‾15<22mmol/L,应考虑代酸;③代酸时,PaCO2代偿性降低,其变化范围为(按代酸代偿公式):PaCO2=0.2*HCO3‾(15mmol/L)+1.07±0.27=3.8~4.3kPa,实测PaCO24.2kPa在代偿变化范围内,故为单纯代酸.判定结果:代酸(失代偿)例5PH7.43,PaCO26.3kPAa,HCO3‾30mmol/L判定方法:①7.43>7.40,应注意有无碱中毒存在;②HCO3‾30>27mmol/L,应考虑为代碱;③代酸时PaCO2代偿性降低,其变化范围(按代碱代偿公式)PaCO2=0.2*HCO3‾(15mmol/L)+1.07±0.27=5.4~6.7kPa,实测PaCO26.3kPa在代偿变化范围内,故为单纯代碱.判定结果:代碱(代偿性)例6PH7.39,PaCO29.0kPa,HCO3‾40mmol/L判定方法:①PH7.39<7.40,应考虑有无酸中毒的存在;②PaCO29.0>6.0kPa,应考虑为呼酸;③呼酸时HCO3‾代偿性增高,其变化范围(按呼酸代偿公式)为HCO3‾=2.63*PACO2(9kPa)+10±5.58=28.1~39.3mmol/L,实测HCO3‾40>39.3mmol/L,故考虑合并代碱.判定结果:呼酸+代碱例7PH7.38,PaCO210.6kPa,HCO3‾46mmol/L判定方法:①PH7.38<7.40,应考虑有无酸中毒存在;②PaCO210.6>6.0kPa,应考虑为呼酸;③呼酸时HCO3‾代偿性增高,其代偿极限是45mmol/L,本例HCO3‾46>45mmol/L,故考虑合并代碱.判定结果:呼酸+代碱例8PH7.42,PaCO27.3kPa,HCO3‾34mmol/L判定方法:①PH7.42>7.40,应注意有无碱中毒的存在;②HCO3‾34>27mmol/L,应考虑为代碱;③代碱时,PaCO2代偿性增高,其变化范围(按代碱代偿公式为:PaCO2=0.12*HCO3‾(34mmol/L)+2.45±0.67=5.86~7.2kPa,本例PaCO27.3>7.2kPa,故考虑合并呼酸.判定结果:代碱+呼酸例9PH7.47,PaCO28.0Kpa,HCO3‾42mmol/L判定方法:①PH7.47>7.45表明碱中毒存在;②HCO3‾42>27mmol/L,应考虑为代碱;③代碱时,PaCO2代偿性增高,其代偿极限为7.33kPa,本例PaCO28.0>7.33Kpa,故考虑合并呼酸.判定结果:代碱+呼酸例10PH7.21,PaCO28.6kPa,HCO3‾25mmol/L判定方法:①PH7.21<7.35,表明酸中毒存在;②PaCO28.6>6.0kPa,应考虑为呼酸;③呼酸时HCO3‾代偿性增高,其变化范围(按呼酸代偿公式)为:HCO3‾=2.63*PaCO2(8.6kPa)+10±5.58=27-38.2mmol/L,本例HCO3‾25<27mmol/L,故考虑合并代酸.判定结果:呼酸+代酸例11PH7.23,PaCO25.2kPa,HCO3‾16mmol/L判定方法:①PH7.23<7.35,表明酸中毒存在;②HCO3‾16<22mmol/L,应考虑为代酸;③代酸时,PaCO2代偿性降低,其变化范围(按代酸代偿公式)为PaCO2=0.2*HCO3‾(16mmol/L)+1.07±0.27=4.0-4.5kPa,本例PaCO25.2>4.5kPa,故考虑合并呼酸.判定结果:代酸+呼酸例12PH7.15,PaCO28.0kPa,HCO3‾20mmol/L判定方法:①PH7.15<7.35,表明酸中毒存在;②PaCO28.0>6.0kPa,应考虑为呼酸;③HCO3‾20<22mmol/L,应考虑代酸判定结果:呼酸+代酸例13PH7.32,PaCO25.9kPa,HCO3‾22.1mmol/L判定方法:①PH7.32<7.35,表明酸中毒存在.②PaCO25.9>5.3kPa,HCO3‾22.1<24mmol/L.二者离正常均值呈反向变化,虽仍在正常范围内,但已导致PH明显降低,故为呼酸合并代酸判定结果:呼酸+代酸例14PH7.64,PaCO22.7kPa,HCO3‾21mmol/L判定方法:①PH7.64>7.45,表明碱中毒存在;②PaCO22.7<4.7kPa,应考虑为呼碱;③呼碱时HCO3‾代偿性降低,其变化范围(按呼碱代偿公式)为HCO3‾=3.75*PaCO2(2.7kPa)+4±2.5=11.6-16.6mmol/L,本例HCO3‾21>16.6mmol/L,应考虑合并代碱.判定结果:呼碱+代碱例15PH7.54,PaCO26.0kPa,HCO3‾37mmol/L判定方法:①PH7.54>7.45,表明碱中毒存在;②HCO3‾37>27mmol/L,应考虑为代碱;③代碱时,PaCO2代偿性增高,其变化范围(按代碱代偿公式)为:PaCO2=0.12*HCO3‾(37mmol/L)+2.45±0.67=6.22-7.56mmol/L,本例PaCO26.0<6.22kPa,故考虑合并呼碱判定结果:代碱+呼碱例16PH7.565,PaCO24.7kPa,HCO3‾27mmol/L判定方法:①PH7.56>7.45.表明碱中毒存在;②PaCO24.0<4.7kPa,应考虑为呼碱;③呼碱时HCO3‾应代偿性降低.本例HCO3‾26>24mmol/L,即高于正常均值,故考虑合并代碱.判定结果:呼碱+代碱例17PH7.51,PaCO24.7kPa,HCO3‾27mmol/L判定方法:①PH7.51>7.45,表明碱中毒存在;②PaCO24.7<5.3kPa,HCO3‾27>24mmol/L,二者离正常均值呈反向变化,虽仍在正常范围内,但已导致PH值明显偏高,故为呼碱合并代碱判定结果:呼碱+代碱拥有健康身体绘制七彩人生