电气第一种工作票（A3票样）
单位 编号
1.工作负责人（监护人） 班组
2.工作班人员（不包括工作负责人）
共 人
3.工作光伏电站名称及设备双重名称
4.工作任务
工作地点及设备双重名称
工作内容
5.计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6.安全措施
下列内容由工作票签发人或工作负责人填写；必要时可附页绘图说明 下列由工作许可人填写
应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）
已执行*
应装接地线、应合接地刀闸（注明实际地点、名称及接地线编号*）
已执行
应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施
已执行
*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作地点保留带电部分或注意事项
（由工作票签发人填写）
补充工作地点保留带电部分和安全措施
（由工作许可人填写）
工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分
7.收到工作票时间 年 月 日 时 分
运行值班人员签名 工作负责人签名
8.确认本工作票1～7项
工作负责人签名 工作许可人签名
许可开始工作时间 年 月 日 时 分
9.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：
10.工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更为 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分
11.工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）
工作负责人签名
12.工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
13.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
收工时间
工作
负责人
工作
许可人
开工时间
工作
许可人
工作
负责人
月
日
时
分
月
日
时
分
14.工作终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开
工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名 工作许可人签名
15.工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号
等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），必要时汇报调度值班员。
工作许可人签名 年 月 日 时 分
16.备注
（1）指定专责监护人 负责监护
（地点及具体工作）
（2）其他事项
参考文件：RL-C01-0011 编号：RD-C01-0038
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