2019安全生产事故典型案例汇编

安全生产事故典型案例汇编 中国交通建设股份有限公司编制 二〇〇九年 《安全生产事故典型案例汇编》 （2019—2019年初） 编委名单 主任：侯金龙 副主任：李庆伟、杜强 主编：常福立、于文物、吕树胜、李阳、严顺业、孟昭生、王金梅、吴小明、王炜、张风铃、孙佳、黄骤屹、郑敏、汴文炳、万根生等 统稿：张工、卢曹康 目录 前 言 1 第一部分 物体打击 2 案例1：模板倾倒事故 2 案例2：升降机吊笼坠落事故 4 案例3：模板拆卸事故 6 案例4：起重脱钩事故 9 案例5：钢丝绳打伤事故 12 案例6：焊接件砸中头部事故 14 案例7：坠落物体击中事故 16 案例8：工件砸中头部事故 18 案例9：钢丝绳击中头部事故 21 案例10：工件倾覆事故 23 案例11：汽车装卸事故 26 案例12：拆卸吊件事故 28 案例13：护栏坠落事故 31 案例14：钢筋笼倾覆事故 33 第二部分 机械伤害 36 案例15：缆绳断指事故 36 案例16：吊件挤压事故 38 案例17：绞刀切伤事故 41 案例18：违章爬电梯事故 43 案例19：卷入镗床事故 45 案例20：卷入机床事故 47 案例21：皮带机卷压事故 49 案例22：机床伤害事故 51 第三部分 起重伤害 53 案例23：起重机侧翻事故 53 案例24：起重吊带断裂事故 56 案例25：漏斗支架倾覆事故 58 案例26：起重伤害事故 61 案例27：起重伤害事故 64 案例28：起重机坠江事故 68 第四部分 触电 72 案例29：救人触电事故 72 案例30：高压电触电事故 74 案例31：电钻漏电事故 77 第五部分 淹溺 80 案例32：坠江淹溺事故 80 案例33：坠海淹溺事故 82 第六部分 高处坠落 85 案例34：架桥机侧翻事故 85 案例35：未系安全带坠落事故 89 案例36：未系安全带坠落事故 91 案例37：未系安全带坠落事故 94 案例38：未系安全带坠落事故 97 案例39：失稳坠落事故 99 案例40：驾驶室坠落事故 101 案例41：模板拆卸事故 104 案例42：违章通行坠落事故 106 案例43：设备安装时坠落事故 108 案例44：设备安装时坠落事故 110 案例45：喷涂油漆时坠落事故 112 案例46：违章攀爬坠落事故 114 案例47：拆除钢丝绳时坠落事故 116 案例48：爬梯失稳坠落事故 118 案例49：踏空坠落事故 120 案例50：高处坠落事故 122 案例51：高处坠落死亡事故 125 案例52：更换泥斗时坠落事故 127 第七部分 放炮 129 案例53：巨石挤压事故 129 第八部分 其他爆炸 132 案例54：油漆爆燃事故 132 第九部分 船舶碰撞 135 案例55：船舶碰撞事故 135 第十部分 监理责任事故 138 案例56：监理不到位责任事故 138 第十一部分 自然灾害 142 案例57：连续突水突泥事故 142 案例58：山体滑坡事故 145 案例59：隧道坍塌事故 147 第十二部分 其他伤害 149 案例60：摔伤事故 149 前言 《安全生产事故典型案例汇编》汇编了十二个方面的60起事故案例（包括未遂事件），按照事故类型分为物体打击、机械伤害、起重伤害、淹溺、高处坠落、放炮、其他爆炸、船舶碰撞、监理责任事故、自然灾害、其他伤害等十二个部分。内容从事故概况、事故原因分析、事故处理、事故教训和安全生产管理建议等方面进行了描述。 虽然有些案例在事故分析、事故处理的程序与方法等方面还有值得商榷的地方，但从这些案例中可以看出企业安全生产监管的重点是劳务协作单位，防范的重点是高空作业、起重作业和机械加工作业中的违章、违纪行为。 由于案例因涉及到人员较多，为了便于读者阅读，案例中的重伤人员用下划线、死亡人员用黑框统一进行了标识。 在编写中得到了一航局、二航局、三航局、四航局、天航局、上航局、广航局、一公局、隧道局、一公院、四公局、隧道局、振华重工、郴州筑机等单位的大力支持与帮助。值此，向各参编单位与参编人员表示衷心的感谢。由于作者水平有限，难免出现疏漏或不妥之处，敬请批评指正。 本案例汇编仅供中交股份各单位内部进行各类人员安全生产教育培训之用。 二〇〇九年十二月 第一部分物体打击 案例1：模板倾倒事故 作业阶段：模板拆卸作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：缺少安全设施 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，某预制场生产现场，协作单位余某带领6名作业人员对“L”型的钢模板进行解体，在割除所有联接螺栓后对“L”型模板进行撬顶、拉拽，欲将一块高0.8m，长0.9m的模板竖边作90°倾倒。在门吊司机冯某同余某站在模板旁商议挂钩方式时，钢模板突然倒下，冯某的右脚来不及后退就被模板压住。事故发生后，受伤人员被立即送往当地医院救治，经X光透视检查，诊断为右胫腓骨下段粉碎性骨折。 二、事故原因分析 1、冯某安全意识不强，思想麻痹，进入施工现场危险区域，缺乏自我保护是造成这次事故的直接原因。 2、协作单位对施工安全缺乏严格监督和管理，忽视危险区域的安全警戒，从而造成他人伤害，是这次事故的主要原因。 3、预制厂对协作单位安全管理不到位，疏忽施工现场的安全监控，也是造成这次事故的原因之一。 三、事故责任分析及处理 1、协作单位对安全生产缺乏严格管理，造成作业人员受到伤害，应对这次事故负主要责任，对协作单位处罚人民币5000元。 2、冯某自我保护意识差，对本次事故负有一定的责任，对冯某处罚人民币500元。 3、预制厂对协作单位的施工现场安全监管不到位，根据有关规定，给予事发单位预制厂主要领导罚款人民币600元，分管领导罚款人民币400元，安全部门负责人罚款人民币200元。 四、事故整改措施 1、协作单位要加强安全管理，严格执行安全规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，加强施工现场安全监督和管理，及时纠正违章行为，落实防范措施，确保安全生产。 2、事故单位应认真吸取事故教训，举一反三，组织全体员工进行安全生产教育培训，提高安全意识和自我防范能力，杜绝类似事故再次发生。 3、预制厂要加强对协作单位的安全监管力度，加强施工现场的安全检查和管理工作，杜绝以包代管。 案例2：升降机吊笼坠落事故 作业阶段：水上作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人、重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，某打桩船进行沉桩作业，桩工班长于某站在升降机吊笼下方指挥作业，在吊桩定位后、进行稳桩过程中做解扣准备时，桩工张某所乘的升降机吊笼突然从桩架约30米高处坠落，砸在于某身上，致使其右小腿，右盆骨，胸部多出不同程度受伤。事故发生后，现场人员立即抢救伤员，同时通知“120” 救护车赶到现场，将伤者送往当地医院进行抢救。但于某伤势较重，经医院抢救无效死亡。张某随升降机一起坠落，左脚趾（第4、3、2节）骨折。 二、事故原因分析 1、事故直接原因 桩工张某乘升降机吊笼约30米高度，刚到解扣位置，由于升降机上下滑轮卡死在滑槽内，于某企图通过放松卷筒钢丝绳排除故障，由于操作失误，未及时停机，造成钢丝绳松脱过长，致升降机吊笼失去向上的拉力，吊笼晃动后瞬间自动坠落，吊笼保险杠受重力冲击折断，未能起到锁住作用，吊笼坠落到底并拨出钢丝绳尾端。 2、事故间接原因 （1）于某身为桩工班长，思想麻痹，指挥站位不正确。 （2）机械设备管理存在缺陷，打桩船设备管理人员对升降机定期安全检查、维修、保养不到位，埋下事故隐患。 （3）项目部安全员此前曾到打桩船上督促船长对起重属具安全检查但未落实，监管不到位。 三、事故责任分析及处理 1、死者于某操作升降机失误对本起事故负主要责任。 2、打桩船船长、轮机长、设备管理负责人未能督促作业人员严格执行设备操作规程对本起事故负监督不力责任。 3、项目部领导未能督促落实作业人员安全责任制，对本起事故负领导责任。 四、事故整改措施 1、全面检查打桩船（包括其他施工船舶、陆地施工设备）机械设备、安全装置，确保安全使用。 2、更换升降机顺倒开关为安全按钮开关。 3、卷筒钢丝绳尾端采用压板锁紧。 4、设置防坠落和防松、防断绳保护装置。 5、加强操作工人安全意识教育，消除隐患。 案例3：模板拆卸事故 作业阶段：高空作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×年×月，个体劳务作业队的李某、易某进行某桥墩模板拆除作业，需拆除四根槽钢，桥西南、北侧各两根，每根长2.8米。拆除过程中，在地面设置了安全警戒线，作业人员直接将拆除的槽钢扔至桥面下，当扔第三根槽钢时，带班人员邱某刚好违章跨越警戒线走至槽钢坠落处，被从桥面南侧8米高空坠落的槽钢砸中头部。事故发生后，项目部立即用车将伤者送往当地医院抢救，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、李某、易某未按施工安全技术交底的要求进行作业，野蛮施工，直接将槽钢从桥面扔下，邱某作为带班及作业警戒区域的安全监护人，无视安全纪律，随意进入警戒区域，导致槽钢打击邱某头部死亡，是发生这起事故的直接原因。 2、施工现场安全管理不严，监管不力，违章指挥、违章作业没有得到及时制止，是发生这起事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、事故责任分析 （1）作业人员李某、易某向桥下扔槽钢，属违章作业，对这起事故负主要责任。 （2）死者邱某，无视安全纪律，擅自指挥桥面作业人员将拆下的槽钢直接扔至地面，属违章指挥；此外，死者邱某违反安全技术交底中明确规定的模板安装和拆除时，必须远离警戒区，禁止上下同时交叉作业的规定，闯入危险作业区内，应负事故的次要责任。 （3）在模板拆除过程中，现场安全管理监督不力，是造成事故的重要原因。 2、事故责任处理 （1）总承包单位，对施工现场的安全监管、检查不到位，未能及时发现事故隐患并消除危险因素，对本起事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，责令其在一个月内依法对从业人员重新进行安全生产教育和培训；根据当地有关规定，对其处2万元人民币的罚款。 （2）项目经理，作为工程项目部的安全生产第一责任人，没有全面履行安全生产管理职责，对施工现场监管和员工安全教育落实不力，对本次事故的发生负有领导责任。根据《建筑工程安全生产管理条例》第六十六条的规定，建议当地建委对其处2万元人民币的罚款。 （3）项目分管安全生产的副经理，作为项目的安全生产直接责任人，未能认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全巡查监管不到位，未能及时发现并消除事故隐患，对本次事故的发生负有领导责任。根据《企业职工奖惩条例》（国务院1982年发布）第二十一条、第二十二条的规定，由其所在单位给予记过处分，并给予一次性的处罚。 （4）监理单位，没有全面落实监理责任，对施工现场安全巡查监管不到位，未能及时发现事故隐患并避免事故的发生，建议当地建委予以行业内通报批评。 （5）总监理工程师，对施工现场安全巡查监督不到位，未能及时发现安全隐患并予以制止，进而避免事故的发生，根据《企业职工奖惩条例》（国务院1982年发布）第二十一条、第二十二条的规定，由其所在单位给予警告处分。 （6）劳务协作单位，在本案中涉嫌违规将本单位印章提供给个体人员宋某某用于承接劳务作业活动，建议将其违规行为情况移送当地安监局、建设局监察局进行调查处理。 （7）因邱某在事故中死亡，不再追究责任。 （8）李某、易某每人处罚人民币2019元，并开除施工现场。 四、事故整改措施 1、项目部召开全体职工大会，以事故案例教育广大职工。 2、对施工现场实施隐患整改。 3、召开作业人员大会，以事故案例教育所有作业人员。 4、对所有的作业点进行重新安全技术交底。 5、加强现场监管力度，专职安全员加强对现场作业点的巡查，并做好巡查记录。主管技术员或工区长为作业工作点的安全生产监督员。 案例4：起重脱钩事故 作业阶段：起重作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2019年×月×日，管线工齐某带领五名民工前去某趸船作业码头进行排泥管（长6米，直径700毫米，重量1.1吨）装驳作业，并配备一台由辅助设备处派来的20t吊车配合作业。到现场后，工作人员发现吊装区域内停放着一辆夏利车，有碍吊机驻位及作业。项目部的安全员提示齐某应将现场清理后方可作业。齐某便去找夏利车主，但未能会找到。由于装驳作业必须乘潮水进行，齐某便决定开始吊装管线。当吊装第三根排泥管时发现管内有泥，他采取先倒泥再吊装的方式，先用一根专用锁扣固定在排泥管一端（专用吊管卡具的挂钩挂在自身钢丝绳上且缺口朝作用力方向），然后将排泥管一端吊起约4米处，另一端支撑在码头面上。此时，齐某站在起吊的排泥管外侧，指挥吊机向装驳方向旋转以便倒出管内的泥。当泥倒出后准备放下排泥管时，因齐某所站位置不便观察夏利车，他便从起吊的排泥管外侧到内侧指挥作业。此时，排泥管沿码头地面滑动的一端起吊部位（固定法兰）挂在趸船地面缆绳上，排泥管底端受阻后突然止住，使固定在排泥管上端部位的索具钢丝绳产生反弹作用，造成固定在排泥管上的卡具钢丝绳从挂钩缺口处脱出，致使排泥管从高约4米处坠落砸中齐某后背。事故发生后现场人员及时进行抢救并将其送往医院，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、由于管线工齐某违章指挥，冒险作业，导致固定在排泥管上的卡具钢丝绳从挂钩缺口处脱出，排泥管从高约4米处坠落，是造成这起死亡事故的直接原因。2、作为负责组织生产作业实施的项目经理部领导，指派未经安全技术培训的无证人员从事起重作业，违反了《安全生产法》第23条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业……”的规定，导致从事具体作业人员不安全行为的发生，是造成事故发生的重要原因之一。 3、现场安全员虽在作业之前对清理作业区域提出了要求，但没有检查落实，更没有对作业过程实施监控。以致在吊桩现场不安全因素未得到消除的情况下冒险作业，也是造成事故发生的重要原因之一。 4、吊车司机对作业环境存在的不安全因素虽提出了拒绝作业的要求，但未能坚持原则。在作业过程中，严重违反了《吊装作业安全规程》中4.15款“十不吊”的安全要求，当排泥管沿码头地面滑动突然遇到障碍物后，也未采取停止作业的措施，导致钢丝绳从卡具开口脱出，这是造成事故发生的又一个重要原因。 三、事故责任分析及处理 1、管理人员没有真正树立“安全第一、预防为主、综合治理”的指导思想。对生产作业各个环节疏于管理和检查，以致各种违章行为长期得不到纠正，甚至出现特种作业人员无证上岗的现象。因此，各项安全管理制度不落实是造成事故的主要原因。生产管理者应对此次事故负主要责任。 2、齐某与吊车司机明知施工现场存在安全隐患，冒险指挥吊装作业。在倾倒管线中的泥土时，不仅违规使用非单点吊装的卡具，而且违章斜拉泥管，导致钢丝绳遇地面障碍物后绳扣从卡具开口处脱出，泥管滑落伤人，负有直接责任。 3、安全生产监督管理部门和辅助设备处，对齐某未经专业培训就从事特种作业这一管理漏洞，虽多次研究整改，但迟迟未得到落实。安全监督管理部门未尽监督检查职能，疏于管理；辅助设备处未对此隐患及早采取整改措施，均对此事故的发生负有不可推卸的管理责任。 四、事故整改措施 1、加大对危险作业的安全监管力度，作业前制定有针对性的防范措施，并检查落实。 2、严格执行从事特种作业人员必须经专业技术培训并取得合格证书方可上岗作业的规定，坚决禁止无证上岗。 3、加强对员工的安全教育，提高自我保护意识；加强管理。杜绝“三违”行为。 案例5：钢丝绳打伤事故 作业阶段：水上作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：对现场工作缺乏检查，指挥失误 人员伤亡情况：重伤一人 一、事故概况 2019年×月×日，某挖泥船在开挖码头基坑时，作业现场起风。风向西南，风力4级，阵风5级并逐渐增大至6级，此时海面涌大、流急，浪高1.5米，流速3—4节，施工十分困难。船长唐某某决定暂停施工，移船避风。船移至预定位置后下右艉航行锚（锚链连接），松右艉施工锚（钢丝缆链接），绞右艉施工锚钢丝缆前移，使航行锚锚链松出长度时，因风、浪、流加大，而右艉施工锚钢丝缆已被刹住并受力，在右艉航行锚锚链未受力的情况下，造成受力点集中于施工锚钢丝缆牙口，使导缆牙口弹出击中侯某，致其大腿重伤。 二、事故原因分析 1、疏浚船舶为防风进行移船的过程中，因较强的风、流、涌同向，使右舷艉施工锚钢丝缆受力最大，当船往前移而右艉航行锚未受力的情况下，就刹住右艉施工锚，形成受力点集中于右舷艉施工锚钢丝缆与导缆牙口滚柱的接触点，导致导缆牙口崩脱，钢丝缆弹出伤人，是造成这起事故的直接原因。 2、对船舶设备安全状况检查不到位。事故发生后，经检查被崩脱的导缆牙口焊接的焊路有虚脱，焊路已有锈蚀，导缆牙口板材可承受拉力明显减弱，在风流及涌浪的外力作用下，施工锚钢丝缆将导缆牙口崩脱。是发生这起事故的间接原因之一。 3、过早刹停施工锚钢丝缆欠妥。在为防强风所下防风航行锚锚链未受力前，过早地刹停施工锚钢丝缆，造成施工锚钢丝缆受力过大，在钢丝缆导缆牙口焊接的焊路有虚脱的情况下，使导缆牙口崩脱，此操作欠妥，是导致这起事故的重要原因。 三、事故责任分析及处理 1、船长唐某，作为船上指挥者和操作者，在绞缆移船的过程中，操作欠妥，加上平时忽视对导缆牙口结构锈蚀情况的检查，在天气恶劣，风、流及涌浪的合力冲击下，导致施工锚钢丝缆将锈蚀严重的导缆牙口崩脱伤人，船长对此负有一定的责任。对船长唐某给予通报批评，扣罚奖金人民币500元。 2、大副刘某，负责甲板部设备维护保养，在管理上存在缺陷，亦负有一定的责任。因此对刘某通报批评。 四、事故整改措施 1、组织员工学习通报，强调安全责任意识教育。 2、根据施工工况，修改和完善施工安全措施和操作规程。 3、组织船员参加操作技能培训教育，提升操作技能，特别是大风浪条件下的操作技能 4、全面检查甲板各部位的施工设备、设施运行情况，对因锈蚀而致强度减弱的受力部件和部位进行加固修理或者更换。 5、加强现场安全巡查，发现隐患，及时整改。 案例6：焊接件砸中头部事故 作业阶段：机加工 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2019年×月×日，在某钢构车间，施工队冷作工李某和高某负责把平铺在胎架上的桥吊下横梁腹板定位到链接耳板上。由于高某去上厕所。李某为了调整对接缝的平整度，在耳板与腹板上焊接安装了一只“卡马”板，将刹铮插进“卡马”内用铁锤对刹铮进行敲击。当耳板对接缝正面基本平整后，李某从44cm高的胎架下钻入到耳板下检查反面的对接缝平整度。此时，耳板下口的两只“靠山马”突然崩裂，耳板的一侧即将滑落，砸中李某的头部。事故发生后，李某被急送到当地卫生院，因脑外伤过重，抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 （1）违章作业。公司《冷作工安全操作规程》第十六条明确规定“安装钢板等物件时，‘靠山马’应焊牢并应敲去焊渣以检查，防止受力崩断”。李某在腹板下口安装的两只“靠山马”未焊接牢固，事发前李某在上面用铁锤对刹铮进行敲击时，引起下口焊接不牢的“靠山马”几乎断裂。李某违章操作，钻到耳板下面检查，“靠山马”焊接不牢，作业区域的振动导致耳板脱落，时事故发生的直接原因。 （2）公司《冷作工安全操作规程》第十九条还明确规定“分段就位安装时，要留有安全回旋余地，人不要停留在死角处，以免伤害事故”。而李某在吊装耳板时，5cm厚2m多宽的耳板只有一边搁在胎架上，大部分面积悬空，其重量完全受力在两只未焊接牢固的“靠山马”上。李某钻入耳板下检查时，没有用枕木或其他物件预先进行衬垫加以保险，而是直接爬入到没有回旋余地的耳板下面。李某违反安全操作规程，对悬空的物件，在没有用物件加以支撑固定的情况下，冒险作业，也是事故发生的直接原因之一。 2、间接原因 施工队负责人安全措施落实不力、安全管理混乱、安全检查不到位，对属下职工安全教育不够，是事故发生的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、事故直接责任人李某严重违反公司《冷作工安全操作规程》冒险作业，对此次事故负有直接和主要责任。鉴于李某已经死亡，不再追究其责任。 2、施工队负责人对安全生产管理不力，在钢结构拼装作业时，现场指导不力、检查不严，对此次事故负有管理责任。承担本起事故所发生的所有费用，并将其开除，施工队整顿重组。 四、事故整改措施 1、向全体员工通报事故的经过、原因，吸取血的教训，对施工队实行全员安全生产知识再培训，确保各项安全生产措施得以落实。 2、事故单位对所有车间的钢结构装配进行一次全面检查，规范装配作业行为，杜绝违章指挥，违章操作，消除事故隐患，防止安全事故再次发生。 3、根据钢结构装配的需要，对车间里的制作胎架进行必要的改进，保证部件拼装的安全。 案例7：坠落物体击中事故 作业阶段：交叉作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2019年×月×日，施工队电焊工郁某到总装码头卸船机上打磨四只立柱下口与下横梁对接的焊缝并进行补焊。处理完三根立柱后，在对第四根立柱（陆侧左立柱下口与下横梁链接的箱体内）进行补焊时，安装工郭某发现电梯顶部轨道的支架装反，于是进行拆除并将拆除的支架随意仍放在机房内电梯井道边沿。因桥吊自然晃动，使摆放在电梯井道边沿切割下来的支架滑入了电梯井道，支架坠落砸中正在立柱底部作业的郁某头部。事故发生后，郁某被急送当地医院进行手术，但终因脑外伤势过重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 郭某高处作业时，将拆下来的支架随意摆放在随时有可能滑落的井道边沿，其行为严重违反了公司《电梯安装维修安全保障措施》第二条“施工现场的材料和物品，必须存放整齐，堆垛稳固，防止倒塌等”的规定，违章作业，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）施工队外场带班负责人安排工作时，没有深入作业现场查看，帮助、指导施工人员在作业点上方设置安全网或防护挡板，致使属下工人在无任何安全保障的立体交叉作业环境中冒险作业，属于违章指挥。施工队安全管理不到位，安全措施不落实，是事故发生的间接原因。 （2）施工队现场负责安全监护的人员没有到作业点上方进行认真查看，没有真正履行监护职责，也是三个发生的间接原因之一。 （3）公司现场管理不力，职工安全意识淡薄，安全保障措施未落实，是事故发生的主要原因。 三、事故责任分析及处理 1、安装工郭某违反了公司《电梯安装维修安全保障措施》第二条中“施工现场的材料和物品，必须存放整齐，堆垛稳固，防止倒塌等”的明确规定。高处作业时，竟将拆下来的支架随意摆放在随时有可能滑落的井道边沿，对此次事故负有直接责任。责令公司将电梯安装工郭某开除。 2、公司管理负责人安全意识淡薄，对属下职工安全教育不严，安全措施不落实，管理不力，对此次事故负有主要责任。责令公司将其开除公司并处罚款1000元。 四、事故教训及整改措施 1、向全体员工通报事故经过、原因，吸取血的教训，对公司实行全员安全培训教育，不断增强安全生产意识，确保各项安全生产措施得以落实。 2、严格执行各项安全管理制度，加强日常安全检查，项目负责人应亲临作业现场，全面检查作业环境，做好安全技术交底工作。协调立体交叉作业，帮助解决安全防范措施中所需的物件和设施。 3、规范立体交叉作业的行为，尽量避免立体交叉作业，特殊情况下，采取相应的安全防范措施。 4、在电梯井道立柱内施工时，上方作业人员在作业点的下方铺设安全网和防护挡板，底部作业人员在作业点上方铺设安全网或防护挡板，并安排一名经验丰富、责任心强的监护人员现场监护，杜绝违章指挥、违章操作。 案例8：工件砸中头部事故 作业阶段：焊接作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：安全设施缺少或有缺陷 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2019年×月×日，施工队电焊工冯某、裴某对1#机中转平台两根工字钢梁进行施焊。带班人李某在现场安排工作时，发现呈45°角摆放、用枕木支撑的工字钢梁不稳，于是提醒冯某应将两根工字钢梁用角钢进行焊接支撑保护稳妥后才能施焊。随后，李某离开现场，冯某未听李某劝告，只对南侧的工字钢梁进行了焊接支撑，便开始在东首的两根工字钢梁中间对南侧的工字钢梁进行施焊。作业过程中，冯某在拉扯电焊龙头线时，将北侧支撑工字钢梁的枕木拉倒，导致北侧未打支撑保护的工字钢梁突然倾倒，工字钢梁端部的插板砸在蹲着的冯某头部。事故发生后，冯某被立即送往医院救治，终因脑外伤势过重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 （1）冯某安全意识淡薄，安全措施不落实，冒险作业 该队电焊带班负责人李某已在现场提醒冯某将两根工字钢梁用角钢支撑保护好后才能施焊。可冯某只对南侧的一根工字钢梁用角钢进行了支撑保护，而未对北侧的另一根支撑保护，给施工作业留下了事故隐患。 （2）冯某野蛮作业 作业过程中，当电焊龙头线被北侧支撑工字梁的枕木底部挂住时，冯某操作不当，用力拉电焊龙头线致使北侧支撑工字钢梁的枕木被拉倒，从而导致北侧工字钢梁倾倒，造成事故的发生。 2、间接原因 （1）李某现场监督不力 该队电焊带班李某发现工字钢梁存在摆放不稳的安全隐患后，没有在现场亲自督促冯某打好支撑保护，只是口头提醒以后便离去。 （2）裴某思想麻痹，未落实安全措施 事发前两天，对工两根工字钢梁进行翻身摆放时（因摆放的位置需呈45°角倾斜），起重人员在垫完枕木后，曾当面要求同在现场的薛某把两根工字钢梁用角钢焊接进行支撑保护。而薛某却未能引起重视，做好支撑保护，从而埋下的安全隐患变成事故。 （3）专职安全员责任心不强 该队专职安全员陈某对所辖的作业区域检查不到位，未能及时发现存在的安全隐患。 （4）施工队队长平时对职工安全教育不力，安全管理不到位，致使职工违章操作，酿成事故。 三、事故责任分析及处理 1、该队电焊带班李某发现工字钢梁摆放不稳，要求冯某必须做好支撑后才能工作。冯某未按照要求进行操作，而且作业过程中也不仔细观察，强拖硬拉电焊皮带，导致工字钢梁随着支撑的枕木一起倾倒，造成事故。因此电焊工冯某安全意识淡薄，野蛮操作、违章操作，对此事故负有直接和主要责任。鉴于冯某已死亡，不再追究其责任。 2、施工队队长安全管理不力，防范措施落实不到位，对此次事故负有管理责任。决定由其承担本起事故发生的所有费用，并对其处以人民币50万元的罚款。 3、该队电焊工带班李某、冷作工带班薛某、该队专职安全员陈某对作业时现场督促不力、检查不严，未落实安全措施，对此次事故也负有一定的责任。决定对李某、薛某、陈某作开除处理。 四、事故教训及整改措施 本案例反映出事故单位对安全生产重视不够，未认真执行国家安全生产法律法规和安全规程，安全生产管理松懈；同时也反映出部分从业人员安全生产意识和自我保护意识淡薄，违章作业，结果为此付出了沉重代价，教训十分深刻。为防止此类事故再次发生，应采取一下措施： 1、对施工队实行全员安全培训再教育，向全体员工通报事故的经过、原因，吸取血的教训，不断增强安全生产意识，提高员工防范事故的能力。 2、事故单位以本起事故为例，在广大职工中开展一次安全教育，严格执行各项安全管理制度，加强作业现场的安全检查，杜绝违章指挥、违章操作，确保各项安全生产措施得以落实。 3、对所有制作场地上的物件摆放进行一次全面检查，纠正不安全行为，消除安全隐患，防止此类事故的重复发生。 4、根据物件摆放角度的需要，完善工艺设计，满足安全生产的要求，保证作业的安全。 案例9：钢丝绳击中头部事故 作业阶段：船舶作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2019年×月×日，在总装码头，安装队副经理孙某在指挥拉移桥吊装船时，轨道上穿扣着钢丝绳的工艺纵向耳板，因横向受力而突然撕裂，回弹的钢丝绳端部击中孙某的头部。事故发生后，孙某被急送当地卫生院，终因头部伤势过重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、穿扣着钢丝绳的工艺纵向耳板，因横向受力而突然撕裂，导致回弹的钢丝绳击中孙某头部，是发生这起事故的直接原因。 2、孙某违章指挥，将纵向捆扎用的耳板做横向受力使用，船运工擅离工作现场导致现场缺少技术指导，违章操作未得到及时制止。是发生这起事故的主要原因。 3、拖拉轨道吊时，两根保险钢丝绳分别穿半门葫芦，而拖拉钢丝绳为单头，前后钢丝绳的走速相差一倍，形成反向对拉状态，致耳板撕裂。是发生这起事故的原因之一。 三、事故责任分析及处理 1、基地总经理对事故负有责任，给予严肃处理。 2、基地分管总装工作的常务副总经理对事故负有责任，给予季度考核处理。 3、基地分管安全工作的副总经理对有关部门管理安全工作监督检查力度不够，对事故负有监管责任，给予季度考核处理。 4、安装队经理对下属管理干部管理不严，对事故负有管理责任，为此扣除三个月职务津贴。 四、事故整改措施 1、召开事故分析会议，从中吸取教训，引以为戒。 2、重申起重作业的有关操作规程，并要求施工队、部门组织学习，提高起重人员遵章守纪的意识。 3、将事故情况及处理通告发至有关部门、施工队学习，吸取教训。 案例10：工件倾覆事故 作业阶段：机加工作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡一人 一、事故概况 2019年×月×日，施工队冷作工带班董某为便于焊接作业，要求起重工帮助将制作桥吊前大梁上的联系梁翻身。起重带班周某便带领5名起重工将联系梁原地翻转90°。翻身完毕，由于联系梁结构重心偏外，董某便在构建外侧的安全钩销轴耳板下方的胎架上衬垫了一根枕木。电焊工带班陆某安排焊工毛某、王某对联系梁两侧的安全钩位置进行烧焊和补焊作业。因构件下方垫放的枕木阻挠烧焊，毛某在作业时拿掉了枕木。同时，打磨工姚某站在此处偏外的安全钩销轴耳板上打磨上方的安全钩导向支座。由于体重及打磨时的力量导致联系梁开始倾倒。姚某和在东首补焊的电焊工王某见焊接的联系梁突然开始晃动欲倒，就立即跑开，约6T重的联系梁倾倒后将西首的电焊工毛某压在下方。事故发生后，伤者被急送当地医院抢救，终因伤势过重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 （1）毛某安全意识不强，缺乏自我保护意识，擅自拆除衬垫枕木，并且对不稳定的构件未采取支撑保护。 在翻身作业完毕后，由于联系梁的结构重心偏外，在摆放时处于不稳定的状态，当胎架下方垫放的垫木被撤走后，联系梁已处于严重不稳定的状态，打磨工姚某爬到联系梁外侧的构件上打磨时，导致联系梁失衡倾倒。 （2）打磨工姚某安全意识不强，野蛮作业。 打磨工姚某在攀爬到联系梁外侧的安全钩销耳板上进行作业时，未对构件的重心进行仔细观察和正确判断，从而直接导致原本就不稳定的构件失衡倾倒。 2、间接原因 （1）冷作工带班董某安全意识不强，违章操作 该公司《冷作工安全操作规程》第一条中明文规定：“工作前应认真检查作业环境的安全状态，确认正常，方可开始工作。”冷作工董某在翻身作业完毕后，未能对摆放不稳的联系梁采取牢固的支撑措施，而是随意用枕木垫放在阻碍焊接的胎架上，并且未与该队电焊工进行必要的安全技术交底。 （2）电焊工带班陆某安全意识不强，违章指挥 电焊工带班陆某在安排毛某到联系梁下方进行作业时，未到现场进行仔细观察，对存在的隐患未能采取必要的防护措施，致使隐患转变为事故。 3、主要原因 施工队安全生产管理混乱，防护措施不落实。 三、事故责任分析及处理 1、在翻身作业完毕后，由于联系梁的结构重心偏外，处于不稳定的状态，当胎架下方垫放的垫木被撤走后，联系梁已处于严重不稳定的状态，姚某爬到联系梁外侧的构件上打磨时，导致联系梁失衡倾倒。毛某安全意识不强，缺乏自我保护意识，擅自拆除衬垫垫木，并且对不稳的构件未采取支撑保护，对此事故负有直接责任。鉴于毛某已死亡，不再追究其责任。 2、姚某在攀爬到联系梁外侧的安全钩销轴耳板上进行作业时，未对构件的重心进行仔细观察和正确判断，从而直接导致原本就不稳的构件失衡倾倒。因此姚某安全意识不强，野蛮作业，对此事故负有直接责任。决定对姚某作开除处理。 3、带班陆某、董某安全意识不强，违章指挥、违章操作，对此事故负有间接责任。决定对董某、陆某作开除处理。 4、施工队队长安全管理混乱，对职工安全教育不力，安全措施不落实，且未吸取以往的事故教训，对此事故负有管理责任，承担本期事故发生的所有费用，并对其处以50万元的罚款。 四、事故教训及整改措施 本案例中毛某擅自拆除衬垫枕木，并且对不稳的构件未采取支撑保护，最后导致事故的发生。说明毛某图省事、图方便，对电焊作业安全操作规程不熟悉，对大件焊接作业危险性不了解；与此同时，施工队没有有效控制焊接作业危险性的具体措施和手段。所以，必须从中吸取教训，采取有效措施，确保安全生产。 1、向全体员工通报事故的经过、原因，从中吸取血的教训，对施工队实行“安全强制护航”措施，进行全员安全培训再教育，派出专职强制护航小组对该队进行全方位控制和监督，确保各项安全生产措施得以落实。 2、事故单位将本起事故作为案例，在广大职工中开展一次安全教育，不断增强安全生产意识，完善各项管理制度，加强安全检查，杜绝违章指挥、违章操作，提高员工防范事故的能力。 3、对所有物件摆放进行一次全面的安全大检查，规范物件摆放。对检查发现的隐患及违章行为及时予以纠正和整改，使存在的隐患及时得到消除，防止类似事故的重复发生。 案例11：汽车装卸事故 作业阶段：装卸作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，某单位潘某准备卸下装在卡车上的动力房支座，打开卡车左侧车厢挡板时，两只动力房支座突然倒下，潘某避让不及，头部和胸部被压受重伤，送当地医院抢救无效死亡。 二、事故原因分析 经调查分析，潘某违反装卸货物操作规程，在放汽车栏板时没有观察车上货物堆放状况，在支架斜靠在汽车栏板时，还放下车栏板是造成这起事故的主要原因和直接原因。 三、事故责任分析及处理 1、潘某安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，违章操作，对事故负有主要责任。鉴于其已死亡，不再追究责任。 2、该部门分管副经理，平时对下属班组安全教育不够，对具体工作的安全防范措施落实情况检查监督不力，对事故负有直接领导责任。停职留用3个月，并扣除3个月的职务津贴，以观后效。 3、安全主管部门，日常对职工安全教育不够，管理不严，对事故负有领导责任，扣除一个月职务津贴。 4、卡车司机赵某，违反有关规定，对车辆装卸货物以及运输过程中的安全状况没有严格把关，未提醒督促装卸人员安全操作，制止潘某的违章冒险行为，对事故负有次要责任。对赵某做出开除留用6个月处理，以观后效，并罚款1000元。 5、运输部门负责人，对下属司机进行有针对性的安全教育不够，管理不严格，对事故负有管理责任，扣除一个月职务津贴。 6、单位分管安全工作的副总经理，对事故负有管理责任，取消三个月的职务津贴和奖金。 7、单位主要领导，对事故负有领导责任，取消三个月的职务津贴和奖金。 四、事故整改措施 1、召开配套组和车队人员参加的事故分析会议，通报事故情况，对事故原因进行分析，从中吸取教训。 2、加强对司机、配套组人员和起重工装卸人员经常性的安全生产教育。 3、要求装车时必须将构件垫稳，捆扎牢固，否则司机不准开车。 4、货车装运构件到车间、现场卸货时由配套人员联系所在部门、车间专职起重人员配合卸车。 5、车队对所有货车栏杆、搭钩、杆桩等进行全面检查、检修，以确保强度。 案例12：拆卸吊件事故 作业阶段：起重作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日上午，某车间铜工班按生产 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，制作拌合机搅拌楼的筛分机。由于制作筛分机的人员较多，蒋某主动向班组长提出去拆卸拌合机搅拌楼的热骨料提升机上节壳体（该工件的制作也是铜工班生产任务），经班长同意后，蒋某到车间中部作业，拆卸拌合机搅拌楼的热骨料提升机上节壳体。 按热骨料提升机壳体生产工艺的规定，热骨料提升机7节长方形壳体应先联接起来焊接（联接后长约15M，重约4T），再拆卸上节壳体钻孔。热骨料提升机每节壳体间由24组M12×45mm螺栓联接，事故前的工作是拆卸热骨料提升机上节壳体后，送钻床钻孔（7节长方形壳体已联接好）。 蒋某在拆卸热骨料提升机上节壳体时，在上节壳体的起吊装置处挂好钢丝绳后指挥行车将热骨料提升机一端吊起（热骨料提升机下节仍然着地），拆下靠地面一面的联接螺栓后，指挥行车将联接壳体放在地下，拆除上节壳体其余三面的联接螺栓，全部四面联接螺栓拆除后，蒋某指挥行车将欲将上节壳体吊离未果。经将联接壳体吊起检查，发现靠地面一面中部有一组联接螺栓未拆，蒋某指挥行车将联接壳体放下，在联接壳体两侧各安装了1组M12×45mm螺栓（螺栓未旋紧，结合面处留有约10MM间隙），再次指挥行车将热骨料提升机一端吊起约1M高，准备将原未拆的联接螺栓拆除。 由于拆除螺栓需要在悬空的热骨料提升机下面作业，行车操作工人为不安全，两次提醒蒋某应在热骨料提升机下垫放架子以后才能作业。蒋某告诉行车操作工已经在两侧各安装了一组螺栓是安全的。此时，蒋某半蹲在热骨料提升机下采用气割枪将漏拆的联接螺栓割除。螺栓头被割断后，蒋某蹲在热骨料提升机下，将仍卡在两节之间的螺栓敲出。螺栓敲出后热骨料提升机突然下坠（因在两侧各装的1组螺栓未旋紧，结合面处留有约10mm间隙），将两侧未旋紧的螺栓先后剪断，热骨料提升机将第二节壳体端头联接法兰边击中蒋某头部，并将其身体压住。 事故发生后，生产现场的管理人员迅速将蒋某从热骨料提升机壳体下解救出来，并向120急救中心求救，急救车及时赶到，医护人员在现场全力抢救无效蒋某死亡。 二、事故原因分析 1、热骨料提升机在提升过程中，下节壳体的重力将两侧未旋紧的螺栓先后剪断，导致热骨料提升机第二节壳体端头联接法兰边击中蒋某头部，并将其身体压住。是造成这起事故的直接原因。 2、造成事故的主要原因是蒋某和行车操作工违反了起吊物下禁止作业的规定，虽然行车操作工两次提醒蒋某应在热骨料提升机下垫放架子后才能作业，但最终未能坚持自己的意见。 3、蒋某没有热切割特种作业操作证，违章进行气割作业。 4、分厂及生产班组在没有采取有效安全监管措施情况下，同意蒋某单独一人进行较大型工件的含有吊装工作内容的作业。 三、事故责任分析及处理 1、党委书记、厂长、具体主管安全工作的副厂长、人力资源部部长、事故发生分厂厂长、事故主要直接责任人、事故次要直接责任人以及责任单位分别给予罚款；行政记过处分；通报批评的处理。 2、工厂致函当地安全生产监督管理局，提请对此次安全生产事故予以结案处理，当地安全生产监督管理局收到报告后，下达了《行政处决定书》，给予罚款人民币3万元的行政处罚；并同意该厂对此次事故有关责任人的处分决定，予以结案。 四、事故教训及整改措施 此次事故，给死者亲属带来巨大的悲痛，给工厂带来极大的经济损失，给工厂正常的生产带来很大的影响，给工厂全体员工和安全生产监管部门血的教训；遵章守纪、严格按安全生产操作规程进行作业时保证安全生产首要的先决条件。 1、各工种的操作规程都是按国家标准，并通过工厂的实际生产情况，不断修改、完善后制定出来的，违反操作必然发生事故。 2、要消除“经验主义”和侥幸心理，在生产过程中，每个工序及工部都必须严格遵守安全操作规程，一时的疏忽都将可能造成无法弥补的损害。 3、要根据工厂的实际生产情况，不断修改和完善各工种的安全生产操作规程，使各工种的安全生产操作规程能更加科学的指导员工进行安全生产，保障员工的生命安全。 4、安全生产监管部门和现场安全生产管理人员，要时时牢记“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加大对生产现场的监管力度，抓好生产现场的安全生产，从细小的工作环节抓起，重点抓好易出事故的工序和人员的安全生产。 5、在日常的安全生产检查中，对违章指挥、违章操作者的处罚决不能心慈手软，不痛不痒。否则，就会在违章人员思想上留下安全生产的隐患。 案例13：护栏坠落事故 作业阶段：设备安装 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，某基地项目经理兼生产调度安排冷作工顾某等五人加班整修桥吊梯形架平台，同时安排铜工张某等三人安装桥吊机房内的防护栏杆。顾某等五人完成工作后，顾某到地面收氧、乙炔表和氧、乙炔皮管等工具。此时，铜工张某等人上桥吊机房准备安装防护栏杆，铜工张某在机房内搬动重叠考靠放在起重小车运行机构卷筒旁的三根防护栏杆（长2800mm，高350mm，直径27mm），碰倒了第二根防护栏杆，使第二根防护栏杆产生滑动并从高度48米的起重小车卷筒下出绳孔（长3000mm，高600mm）滑出坠落，击中正在地面收集工具的顾某头部，防护栏杆击穿安全帽，击中左面太阳穴，顾某当即倒地，基地领导立即组织人员、车辆将顾某送到当地卫生院，因伤势过重经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 铜工张某等三人在安装防护栏板时，未对重叠堆放在起重小车运行机构卷筒旁的三根防护栏杆采取有效的防护措施，在搬动第一根防护栏杆时不慎带动第二根防护栏杆，使其滑出卷筒下出绳孔，由48米高处滑出坠落，击中正在地面收集工具的顾某头部，直接导致事故发生。 2、间接原因 （1）生产作业现场未严格按照公司《高空作业安全管理规定》立体交叉作业必须错开的要求进行，对安全措施落实不到位、现场协调、监护、检查不力是造成事故发生的间接原因之一。 （2）生产工艺管理不到位，也是造成事故间接原因之一。 三、事故责任分析及处理 1、基地项目经理兼生产调度，作为生产管理与直接指挥者，安排生产时，未及时安排安全监督人员检查安全生产工作，落实安全措施，对事故应负有主要责任，按照公司有关安全生产管理规定给予行政与经济处罚。 2、铜工张某，作为安装防护栏杆的带班负责人，未对堆放在桥吊机房内的防护栏杆的堆放情况进行检查并采取有效安全防护措施，在搬动防护栏杆时，操作不慎，造成防护栏杆滑出绳孔坠落，对事故应负有直接责任。按照公司有关安全生产管理规定给予行政与经济处罚。 3、公司安全生产第一责任人，对公司安全生产管理不到位，对事故应负有主要领导责任。按照公司有关安全生产管理规定，给予经济处罚。 四、事故整改措施 1、在公司各生产基地通报本次事故，按照“四不放过”原则处理事故，开展安全生产宣传教育，认真吸取事故教训，不断提高员工安全意识。 2、认真落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强工艺纪律教育，严格执行生产工艺，按照公司《安装与拆卸起重机械作业安全和环境管理实施细则》与《登高作业安全管理规定》要求进行起重机械安装作业，杜绝“三违”现象，确保安全生产。 3、按照“管生产必须管安全”的原则在布置生产同时必须布置安全工作，落实安全措施，加强生产现场安全巡视检查，发现隐患及时进行整改。 案例14：钢筋笼倾覆事故 作业阶段：钢筋作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡2人 一、事故概况 2019年×月×日，某公交项目部突发大风。当时地面10米高度风速6.4米/秒，复杂风场环境引起项目标段的右幅20号花瓶型实体式桥墩结构颤振，加之该桥墩上部尚未浇筑的花瓶型钢筋骨架高达12.5米，重心偏高等因素，导致钢筋骨架产生颤振失稳，向东倾覆，连带脚手架全部倾覆散落。倾倒的钢筋构件压在设于两桥墩之间的工地临时值班帐篷上，使帐篷内的一名值班人员和一名进入工地的非施工人员被压。事故发生后，现场人员立即采取抢救措施，将被埋压两人救出，并立即送往医院进行抢救，但因伤势过重，两人抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 事故现场位于河道与道路风场的交汇处，据气象部门提供的数据，事故当时地面10米高度风速6.4米/秒，在这种复杂风场条件下，风速极不稳定，忽大忽小，其频率与右幅20号桥墩钢筋骨架结构固有频率接近，产生颤振，加之钢筋骨架高达12.5米，呈花瓶状，重心偏高，导致钢筋骨架因颤振失稳倾覆，是事故直接原因。 2、间接原因 （1）施工单位对特殊偶然情况下的安全生产防范措施考虑欠周密。施工单位对现场高12.5米钢筋骨架在特殊情况下的稳定性未作充分考虑，更无保证措施，砼的下一段施工没有及时跟上，导致事故发生。 （2）项目部作业队未按施工进度及时搬迁临时值班帐篷至安全距离外。 （3）项目部作业队在河道、道路交界口复杂环境下的施工中，施工现场安全管理不到位，导致非施工人员进入作业区，造成非施工人员意外伤害。 （4）项目部安全监管不到位，安全隐患排查不全面。 三、事故责任分析及处理 1、事故责任分析 （1）项目总工徐某对复杂风场条件下施工和风场导致的钢筋结构颤振（共振）认识不足，负有技术管理责任。 （2）项目现场技术主管李某未能及时组织跟进稳固支护和混凝土的浇筑工作，负有技术管责任。 （3）作业现场负责人陶某未按施工进度及时搬迁临时值班帐篷至安全距离之外，负有现场管理责任。 （4）项目安全主管哈某对项目部作业队在河道、道路交接口施工中受条件限制未在安全距离内封闭施工现场的情况下，导致非施工人员进入作业区，造成意外伤害负有管理责任。 （5）项目经理杨某、项目副经理张某对20号桥墩作业区内的安全监管不到位，负有领导责任。 2、处理结果 1、项目部的上级公司主管安全生产的副总经理、安全管理处处长没有认真落实安全生产岗位职责，对发生事故的项目经理部安全管理监控力度不到位。给予通报批评，并分别给予人民币5000元、3000元的罚款。 2、项目部的直管工程处处长、主管安全生产的副处长，安全检查力度不够。给予通报批评，并分别给予人民币3000元、2019元罚款。 3、项目部经理杨某、生产副经理李某、项目专职安全员哈某，对生产中存在的安全隐患没能及时发现，对值班人员的违规行为没能及时制止，对该事故的发生负有监督管理不到位的责任。给予通报批评，并分别给予人民币5000元、3000元、2019元罚款。 4、徐某、李某2人对该起事故负有技术管理职责；陶某对该起事故负有现场管理责任；张某对该起事故负有管理责任；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条给予处罚。 5、根据《安全生产事故报告和调查处理条例》第三十七条，对项目经理部处15万元罚款。 6、劳务分包公司，作为劳务协作队伍，没有安全管理有关规定，在复杂多变的风场条件下，对因风场导致结构颤振的认识不足，防范措施考虑不周密，值守帐篷搭建在危险区域内，违反了安全生产措施规程要求，最终导致事故发生。决定将该公司列入“安全生产事故黑名单”并处以人民币10万元的经济处罚。 7、在全公司通报该起事故，要求吸取血的教训，引以为戒、做到警钟长鸣。 四、事故教训及整改措施 1、事故教训 该起事故时一起不该发生的事故，但血的教训摆在眼前，它警示我们任何施工生产都要在确保安全的情况下进行，因此要认真吸取此次事故教训，按照“四不放过”的原则妥善处置，并采取有效措施，避免类似事故再度发生。 2、整改措施 （1）对在建工程的安全生产进行全面整顿和隐患排查治理工作，针对移动模架、挂篮施工、墩柱施工、临时用电等重大危险源，要制定相应的管理措施，确保安全。 （2）进一步加强作业现场安全管理，履行安全职责，完善安全生产相关制度，健全机构，配足专职安全管理人员，做好事故的事前防范工作，督促本单位安全监管工作常抓不懈。 （3）正确处理好安全、质量、进度的关系，严格按照施工组织设计要求，切实抓好施工工序衔接协调工作，及时跟进施工进度。 （4）组织全体员工进行一次有针对性的安全培训教育，提高全体员工的安全意识。 （5）对此次事故的原因进行认真剖析，认真总结，吸取这次事故血的教训，加强现场管理，完善安全技术交底工作，严防死守、把好安全生产关。 第二部分机械伤害 案例15：缆绳断指事故 作业阶段：水上作业 事故类型：机械伤害 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，××混凝土搅拌船移船作业，抛锚后，发现该船左后锚标处于半浮沉状态。第二副驾长从穿头走至船尾准备开锚艇处理锚，到船尾时看见张某、谢某、颜某三人已将锚艇开出，（根据调查人员了解，由于涌浪影响，锚艇碰撞混凝土搅拌船，他们三个准备把艇从左舷开至右舷系靠）。第二副驾长招手呼叫锚艇上三人处理锚标。于是三人将锚艇开至锚标处，谢某用直径20mm的尼龙绳绑好锚标并系牢在锚艇右边的系缆桩上，并叫颜某与张某离开系缆桩站好。正当谢某将要启动锚艇时，张某看到锚标下落，上去拉尼龙绳，避免锚标落水，谢某见状后立即停车。但当时系锚标的尼龙绳正在受力，并有浪涌摇动锚艇，系锚标的尼龙绳瞬间将张某右手手指压住在锚艇缆桩上。张某本能的用力抽被压的手，因拉力过猛，致使张某右手中指、无名指第一节被自身拉力拉断脱离。发现此情况，颜某马上抱住受伤的张某，谢某快速解掉系挂的锚标，把艇开至混凝土搅拌船边，给张某受伤的手指包扎，并立即派人派车送到医院。 二、事故原因分析 1、直接原因：张某作业时，右手未戴手套被尼龙绳压榨伤。 2、间接原因：混凝土搅拌船船上的管理工作存在不足。 （1）混凝土搅拌船未及时对新员工进行操作技能培训工作。 （2）混凝土搅拌船第二副驾长在船尾看见张某三人已把锚艇开出，事实同意新员工参与系带浮标工作，没有及时进行安全交底。 3、主要原因：张某在船上工作时间短，对船上的操作技能不熟练，缺乏实际工作经验和自我保护意识，操作时突然把手伸到缆绳下面，在缆绳受力压住手指时，本能反应用力抽拉造成断指。 三、事故责任分析及处理 1、伤者张某缺乏安全自我保护意识，在操作时突然把手伸到缆绳下面，在缆绳受力压住手指时，本能反应用力抽拉造成断指。违反作业时必须穿戴劳动防护用品的规定，负有直接责任。但他由于参加工作时间短，工作时经验不足，给予批评教育。 2、第二副驾长作为现场的指挥者，当看到作业人员没有穿戴劳动防护用品时，未加以制止，知道张某未经系带浮标工作培训，却不及时告知张某有关的安全生产注意事项；负有管理不到位责任，给予人民币300元的罚款处理。 3、船长在事故发生时虽然不在船上，但作为船上的直接管理者应负有管理责任，给予人民币100元罚款处理。 4、第一副驾长，对张某作业时没戴劳动防护用品，没有加以制止，负有管理不到位责任，给予人民币100元罚款处理。 5、对船舶部经理给予处罚人民币400元。 四、事故整改措施 1、继续完善推进船长负责制，将安全管理责任落实到每一项工作中。 2、加强对新员工的操作技能培训。 3、进一步强调在作业期间必须穿戴劳动防护用品。 4、在日常的施工作业操作过程中，船长应加强对新员工的安全作业和操作技能进行教育和指导。 案例16：吊件挤压事故 作业阶段：起重作业 事故类型：机械伤害 主要事故原因：对现场工作缺乏检查、指挥失误 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，××疏浚船舶停靠码头进行月度检修。检修项目主要有主机维护修理和泥泵叶轮更换。吊装工作由二管轮陈某负责组织实施，陈某安排柯某负责操纵行走吊机，黄某负责在泥泵舱顶舱口给吊机传令，陈某在泥泵舱底指挥。 工作中，陈某指挥吊机将叶轮（约7吨）从泥泵舱口吊下泵舱并安放在泥泵附近的地板上。经过观察，陈某认为叶轮摆放的位置不理想，于是继续指挥吊机重新调整叶轮的摆放位置。当吊机缓慢、小幅度升降、移动、调整叶轮摆放位置时，陈某行至泥泵叶轮与左泥泵壳之间狭窄处，面向泥泵叶轮，背对左泥泵壳，用手势示意吊机微速下降。不料，此时泥泵叶轮着地后突然发生偏转和倾斜，陈某躲避不及，瞬间被挤压在泥泵叶轮和左泥泵壳前端右侧之间。此刻，黄某发现陈某被挤压，即令吊机起升并移开泥泵叶轮，立即使陈某解除了挤压。陈某移动两步离开了泥泵壳前端右侧，躺坐在泥泵壳后端右侧的泥泵基座上，因陈某胸部受到严重挤压，呼吸困难，随后昏迷，伤势十分严重。 发生事故后，附近的船员闻讯迅速投入护理，全体船员立即采取应急救援行动，同时船长电话通知120，并派员跟随救护车迅速将陈某送当地医院，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、陈某是指挥者，在指挥吊装作业过程中，边行走、边指挥，所处位置是危险区域，导致其被吊装物件挤压致死，是造成事故的直接原因。 2、叶轮无固定吊环，起吊作业时是钢丝绳捆绑，在一次着地二次起吊前，未作认真检查和加固，导致泥泵叶轮接触泥泵舱底时瞬间倾斜，也是造成事故的另一原因。 3、项目部在进行吊装作业中，未落实安全生产管理制度，对作业现场存在的不安全因素应急措施不到位导致事故发生，是造成这起事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 该起事故属于生产安全责任事故，责任认定如下： 1、项目部在进行吊装作业时，对作业现场的不安全状态没有采取安全技术保障措施，导致事故发生，对该起事故应负有主要管理责任。 2、死者陈某，时泥泵作业的主要安全管理人员，在吊装作业过程中违章指挥，对作业环境的不安全因素判别不足，对泥泵叶轮着地瞬间的不稳定性估计不足，没有清除地面杂物，没有采取相应防范措施，思想存在疏忽，不经意走到了泥泵叶轮与左泥泵壳之间狭窄的不安全位置，发生意外造成死亡，对这起事故应负有主要责任。由于陈某已经死亡，不追究其责任。 3、对公司处以10万元人民币罚款 4、事故反映出船员安全意识不强，船舶领导在针对船员安全意识方面负有一定的教育责任；重大部件起重作业，现场作业人员太少，互相照应不足，主要领导干部不在场指导，反映出对重大起重作业重视不够，船舶主要领导负有一定的领导责任。对该船轮机长、船长、政委给予通报批评，各扣减当月奖金人民币1000元。 四、事故整改措施 1、对员工进行事故案例安全教育，提高安全意识。 2、开展施工生产操作方面的安全检查，发现问题，提出整改措施。 3、组织员工学习起重设备使用须知，进行起重作业安全技术培训。 4、制作吊泥泵叶轮的专用工具。 5、补充修改完善起重设备使用须知和起重作业须知。 6、吊重件时增加现场工作人员。 7、吊重物时可以系绳用以牵拉扶持。 8、清除地面杂物，放稳或垫好起吊物体。 9、操作人员站在安全位置。 10、操作人员互相照应。 11、要求项目部在工地开展一次事故案例教育。 12、在工地开展一次起重作业操作的安全检查。 13、在工地开展一次起重作业安全技术知识的学习教育活动。 14、开展“安全为我、我要安全”为主题的月度专项安全活动。 案例17：绞刀切伤事故 作业阶段：船舶作业 事故类型：机械伤害 主要事故原因：违反操作规程或劳动纪律 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，××疏浚船在挖泥中发现绞刀吸入真空表异常，人为绞刀吸泥口被石头堵住。随即起吊绞刀架桥梁、降低主机转速，穿桥梁绞车销子，关闭操作台左侧液压电开关。随后，该船二副李某和一名水手乘机动艇到绞刀口准备掏石头。因桥梁偏低不便操作，李某让水手回船把桥梁向上抬升一点。该水手来到驾驶台下部，招呼机舱人员协助起吊桥梁，当打开液压电开关时，听到外部有响声，立即将液压电开关关闭。此时，大管轮发现绞刀转速关闭不到位，随即将其关闭。由于操作人员在关闭液压电开关前绞刀开关四速未完全关闭，所以在打开液压电时，绞刀随即转动，绞刀齿挂住机艇，使机艇倾斜，导致李某滑到并滑向绞刀齿，被绞刀齿碰伤，造成骨盆错位和骨折、左腿根部严重撕裂。 二、事故原因分析 1、驾驶台操作人员在没有完全关闭绞刀转速开关的情况下即关闭了液压电开关，违反了安全操作规程。是引发这起事故的直接原因。 2、一名水手因病没有上船，造成岗位缺员，不符合本单位船舶最低定员标准，掏口人员违反了“船舶掏绞刀口的安全操作规程”，导致驾驶台无人操作，是引发这起事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、船长在本次事故中负有领导责任，给予行政警告处分，罚款人民币2019元。 2、二副李某在本次事故中负有直接领导责任，给予行政严重警告处分，由于本人属受害者，免予经济处罚。 3、一水在本次事故中负有直接责任，给予行政严重警告处分，罚款人民币2019元。 四、事故整改措施 1、严格执行船舶定员标准，加强对船舶执行定员标准情况的监督检查。 2、组织船员认真学习安全操作规程，教育和监督船员严格按安全操作规程操纵各种设备，对违反各项制度和操作规程的行为进行严肃处理。 案例18：违章爬电梯事故 作业阶段：高空作业 事故类型：机械伤害 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，××安装车间施工队钳工蔡某等四人从桥吊1#机下班后，乘电梯准备回到地面。就在蔡某等四人乘坐的电梯下降时，一艘拖轮船员到1#机附近的配电箱将总闸拉掉以后进行接电，电梯断电后停在了桥吊第二层平台的上方，电梯停下后蔡某用对讲机问谁将电停掉了，已到地面的钳工班长王某用对讲机对蔡某讲，船上正在接电你等一会，蔡某等了约1分钟后从电梯检修孔爬出电梯，然后抓住电梯上方的栏杆朝下爬，就在此时船员接好电以后将总闸推上，电梯有电后突然朝下开动，在电梯内人员听到蔡某呼救，急忙按动紧停按钮，电梯停下时蔡某已被卡在了电梯与电梯平台之间，事发后现场有关人员及时汇报领导组织抢救，蔡某经送当地医院抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、蔡某自我保护意识不强，明知有人在接电而违规从电梯朝下爬，这是造成事故的直接原因和主要原因。 2、拖轮船员在未弄清配电箱输入输出线路的情况下，没与有关部门联系，就擅自拉电、送电，这是造成事故的另一个主要原因。 3、桥吊调试线路没有与其他电气线路分开，这也是造成事故的一个原因。 三、事故责任分析及处理 1、基地总经理，对事故负有领导责任，公司给予严肃处理。 2、基地分管安全工作的副总经理，对有关部门、施工队安全工作监督检查力度不够，对事故负有监管责任，公司给予季度考核处理。 3、安装车间经理，对下属施工队管理不严，对事故负有管理责任，为此扣除3个月的职务津贴。 4、安装车间分管调试工作的副经理，对下属施工队人员管理不严，对事故负有管理责任，为此扣除3个月的职务津贴。 5、安装车间钳工带班长对班组人员教育不够，管理不严，对事故负有管理责任，为此罚款人民币500元。 6、施工队，平时对下属职工教育不够，管理不严，对事故负有管理责任，为此承担事故善后处理的一切费用。 7、拖轮船员，在未弄清配电箱内接出线路的情况下擅自拉电、送电，没有按用电 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 进行正常的操作，对事故负有不可推卸的责任，由公司对拖轮所属单位及船员做出处理。 四、事故整改措施 1、召开中层干部和施工队负责人会议，通报事故、分析原因，举一反三，吸取教训。 2、根据安全责任书的有关条款，进一步加强落实和跟踪检查工作。 3、督促部门、施工队班组开好班前会，在布置生产的同时布置安全工作，并对班前会执行情况进行检查。 4、利用宣传栏、通知、处罚通告等形式进行经常性的宣传教育工作。 5、增加安全执法队员10名，培训后补充到各生产基地，以增强安全检查执法的力度。 6、进一步加强平时的安全检查力度，对违章、野蛮操作予以严厉的处罚，同时与违章所在施工队挂钩，绝不姑息。 7、对大型起重作业、高空作业、水上作业等危险作业加强检查和监督力度。 8、重申安全用电规定，并将现场的所有配电箱全部上锁，接、拆电必须由电工操作。 9、重申电梯使用规定，并将规定复印件张贴到每台电梯上，同时发至有关部门和施工队。 案例19：卷入镗床事故 作业阶段：机加工 事故类型：机械伤害 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，外场部调度安排镗床工顾某、王某到车间前面镗大梁上的拉板孔。镗床开始运转后，王某就到金工车间的砂轮机上磨刀具。王某磨好刀具回到镗床下，准备爬上大梁时，听到另一部镗床上的操作人员发现顾某被卷入到镗棒轴下面，大声呼救，并迅速爬到大梁上关闭了电源总开关。这时顾某身上的安全带绳尾已被镗棒轴绕了三圈，安全带尾绳保险扣还挂在镗床上部的钢丝绳上。将顾某救出后，急送当地医院救治，因伤口感染引起并发症，抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 顾某违反了公司《镗床工安全操作规程》中第七条的规定，安全带挂扣位置不当，冒险在运转的镗床上攀爬，违章作业。 2、间接原因 公司外场部对属下职工现场安全管理不力，检查不到位。 3、主要原因 顾某安全带尾绳挂扣位置不当，且冒险在运转的躺床上攀爬。 三、事故责任分析及处理 1、顾某违反了公司《镗床工安全操作规程》，安全带挂扣位置不当，且冒险在运转的镗床上攀爬，不慎被镗棒轴卷入拉伤，对该事故负有主要责任，鉴于顾某已死亡，不予追究其责任。 2、外场部负责人布置工作时，未做好监督检查工作，作开除留用查看三个月处理。 3、外场部外镗车间经理对部门安全生产规章制度落实不到位，对现场施工管理不力，扣除三个月奖金。 4、外场部部长对属下工作监管不力，负有领导责任，扣除两个月奖金。 四、事故整改措施 1、向全体员工通报事故的经过、原因，吸取血的教训，发现隐患及时整改，确保各项安全生产措施得以落实。 2、结合本起事故案例在广大职工中开展安全教育，规范外镗作业行为，完善外镗作业专项管理制度，不定期检查违章操作，不断增强安全生产意识，提高员工规范事故的能力。 3、从工艺设计上进行改进，在镗床四周设置宽敞的作业平台，四周设置护栏，使操作者在不系安全带的情况下能安全作业。 4、严禁作业人员在镗床运转的情况下冒险攀爬，部门车间及班组负责人要经常检查安全措施的执行情况。 5、公司对外场部实行“安全强制护航”措施，进行全员安全培训再教育，派出专职强制护航小组对该部门进行全方位控制和监督，杜绝违章作业，确保各项安全生产措施得以落实。 案例20：卷入机床事故 作业阶段：机加工 事故类型：机械伤害 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，金加工车间施工队镗工卢某负责加工卸船机尾部支架方孔平面切削工作，卢某戴着手套，蹲在机床的中拖板平台上（高度约0.4米）观察铣刀切削情况，此时卢某身边的手机突然响起，当他转身接听手机时，因中拖板平台上有油，不慎脚底打滑，失去稳性，本能的用左手拉住正在加工的工件方孔，恰被正在旋转的铣刀卷住手套连同左手一起卷入。事后，车间立即派人将卢某送当地医院进行治疗，经医院诊断为左手中指二节断裂，食指和无名指皮外伤。 二、事故原因分析 1、直接原因 卢某在加工卸船机尾部支架方孔时，戴着手套，人蹲在机床的中部拖板平台上接听手机，因平台上有油造成脚底打滑失去稳性，本能地用手拉住正在加工工件方孔，被正在旋转的铣刀卷住手套与左手一起卷入，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 金加工车间对协作队伍人员的安全培训教育不够重视，作业人员缺乏安全操作技术知识，对违章作业人员检查督促不力，缺乏纠违力度是事故发生的间接原因。 3、主要原因 卢某自我保护意识淡薄，缺乏基本的安全知识和操作规范，在切削卸船机尾部支架方孔平面戴手套违章操作，是造成这次事故的主要原因。 三、事故责任分析及处理 1、按照“谁用工，谁负责”的原则，因金加工车间对协作队伍作业人员安全培训教育不够重视，对生产现场安全检查力度不够，对违章行为纠违不力，对事故负有管理责任，按公司《安全生产奖惩条例》第十条第4款规定，处罚人民币2019元。 2、镗工卢某在加工工件作业时，戴手套进行操作，严重违反机加工操作规程，对事故负有直接责任。按公司《安全生产奖惩条例》第十一条第3款规定，处罚卢某人民币100元。 四、事故整改措施 1、认真吸取事故教训，按照“四不放过”原则，举一反三，开展安全生产宣传教育，不断提高作业人员安全自我保护意识，提高安全操作技术，杜绝“三违”现象。 2、加强对生产作业现场安全检查督促力度，及时制止违章操作，杜绝重复事故的发生，确保安全生产。 案例21：皮带机卷压事故 作业阶段：设备安装 事故类型：机械伤害 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，安装队队长张某在6000吨装船机设备安装现场安排当天调试工作时，要求调试人员上午调试7#机，下午调试8#机，现场售后服务人员钟某等三人上午负责8#机，下午负责7#机滚筒调整，工作交错进行。当天下午，安装队钳工丁某（调试工作副指挥），用对讲机呼叫安装队电工肖某（调试工作负责驾驶）开启8#皮带机，当时电工肖某还在7#机上调换雨刮器，肖某在听到两次呼叫后，在没有问清楚开启几号机的情况下开启了7#皮带机。此时，安装队队长张某和售后服务人员钟某等三人正在7#机上进行调整改向滚筒，当开启的皮带机报警声发出的一瞬间，其他人员及时逃离，而钟某听到报警声后跳离不及时，被启动的皮带机传送带卷到滚筒旁多次挤压，当场死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 负责调试工作副指挥丁某在发出皮带机指令过程中，未明确开启几号机指令、未问清驾驶员所处的位置，驾驶员肖某在不清楚启动几号机的情况下，盲目地开启7#皮带机是导致这次事故直接原因。 2、间接原因 （1）按照6000吨装船机安全技术规范要求，在启动皮带机之前，应有30秒报警时间，而此产品经测试安全报警时间仅为5秒钟，不能满足人的应急正常反应时间，是导致事故的发生原因之一。 （2）按照装船机操作规程要求，在登机检查或检修时必须切断控制电源方可上机作业，登机人员在调整滚筒过程中未按规程要求关闭紧停开关，严重违反了操作规程，是事故发生的又一个原因。 3、主要原因 安装队队长张某作为现场安装工程安全生产第一责任人，在布置工作的同时，未及时布置安全工作，尤其在安装调试人员未全部到场的情况下，对指挥与驾驶关键岗位忽视了交代调试安全注意事项，特别在两机交替调试作业的情况下，对现场安全缺乏有效管理措施，是事故发生的主要原因。 三、事故责任分析及处理 1、安装队电工兼驾驶员肖某，未执行当天晨会上布置的调试工作计划与要求，接到开启皮带机指令后，在未问清开启几号机，且在开启之前未观察皮带机周围的情况下就启动皮带机，严重违反了起重机驾驶操作规程，对这起事故负有直接责任。按照公司《安全生产奖惩条例》第十条第14款规定，处罚人民币2019元。 2、安装队丁某，在发出开启皮带机指令过程中，未按规定明确指出开启几号机和确认驾驶员所处位置，只简单地发出“开启皮带机”的指令，严重违反了指挥操作规程，对这起事故负有直接责任。按照公司《安全生产奖惩条例》第十条第14款规定，处罚人民币1000元。 3、安装队队长张某，作为安装工程安全生产第一责任人，在布置工作的同时未同时布置安全工作，对安装调试现场安全缺乏有效管理措施，应负有主要责任。按照公司《安全生产奖惩条例》第十条第13款规定，处罚人民币2019元。 4、工地总指挥，对安装生产现场安全监督、检查不力，负有管理责任。按照公司《安全生产奖惩条例》第十条第13款规定，处罚人民币2019元。 四、事故整改措施 1、认真吸取教训，按照“四不放过”原则，举一反三。开展安全宣传教育，不断提高员工安全生产意识，杜绝“三违”现象。 2、加强外出安装工程队伍安全管理，严格执行公司《起重机械安装与拆卸现场安全管理规定》，认真落实安全生产责任制。 3、加强对起重机械安全保护装置检查与测试，确保安全可靠。 案例22：机床伤害事故 作业阶段：机加工 事故类型：机械伤害 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，车工贺某在基地金属车间10米立式车床工作，在攀爬到工件上时不慎滑倒在旋转的转盘上，胸部受挤压而造成伤害，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 车工贺某在作业时，从盘旋的转盘上向旁边固定的加工工件上攀爬，不慎滑倒，使身体夹在固定的进刀撞架和运动的部件之间，导致胸部受挤压伤害，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 金属车间对生产现场的安全管理不善，未严格执行公司《金属切削机床安全通用规定》，作业现场安全措施落实不到位，现场协调、监护、检查不力，是造成事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、基地负责人对基地的安全生产管理不到位，对事故应负领导责任。按照公司有关安全生产管理规定，给予罚款人民币500元。 2、金属车间负责人对现场的安全生产管理不力，安全措施不到位，对事故应负有一定责任。按照公司有关安全生产管理规定，给予金属车间负责人处罚人民币2019元。 3、公司安保部对基地的安全生产管理监督管理不力，对事故应负有管理责任。按照公司有关安全生产管理规定，给予安保部经理处罚人民币500元。 4、金属车间车工组负责人，作为现场第一安全责任人，作业现场安全措施不到位，对违章现象未能及时发现和制止，对事故应负有一定的责任。按照公司有关安全生产管理规定，给予处罚人民币1000元。 四、事故整改措施 1、公司各生产基地通报本次事故的情况，组织全体员工认真吸取事故教训，按照“四不放过”原则，举一反三，开展安全生产宣传教育，不断提高员工安全意识，严禁违规操作，杜绝“三违”现象。 2、认真落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强安全监督管理，严格执行安全操作规程，按照公司《金属切削机床安全通用规定》要求进行金属切削作业，确保安全生产。 3、坚决执行“管生产必须管安全”的原则，在布置生产的同时必须布置安全工作，落实安全措施，加强生产现场安全巡视检查，发现隐患及时进行整改，把安全事故隐患消灭在萌芽之中。 4、要求技术中心和制造部对10米立车的电气及防护栏设施等进行设计并制作，要求金加工车间为10米立车配备登高梯子，为员工提供安全的作业环境，杜绝重复事故的发生。 第三部分起重伤害 案例23：起重机侧翻事故 作业阶段：起重作业 事故类型：起重伤害 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡2人，3伤 一、事故概况 2019年×月×日，劳务协作单位作业工人夏某、周某、龚某、金某、宋某等5人进行桥墩上部第二节墩身内模板的安装施工，由设备服务单位吊车司机李某操作50吨液压履带起重机配合内模板的安装。在金某的指挥下，李某操作起重机吊起内模板，在起重机的主臂伸展已达到52m时，李某采取向下放吊臂的方式以保证模板中心与桥墩中心对齐。当吊起的模板距离桥墩上的钢筋架约50cm时，李某停止向下放吊臂，准备向下落钩时，李某感觉起重机的尾部向上翘起，慌忙中操作起重机向上提升主臂，随即起重机失去平衡发生侧翻，长约52m的主臂砸向下方桥墩，导致站在桥墩钢筋架上配合起重作业的5名作业人员中的4人被甩下作业平台，一人被卡在倒塌的钢筋内。 5名伤者被紧急送往医院抢救。其中，夏某、周某因伤势过重抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、事故直接原因 司机李某在起重机力矩限制器发生故障的情况下，在施工中采取错误的作业方法，致使起重机超负荷作业，是发生此次事故的直接原因。 2、事故主要原因 模板工金某未取得起重资格证，且对起重机性能及吊物重量不清楚，擅自违规指挥起重作业，是事故发生的主要原因。 3、事故的间接原因 事故总包单位没有及时发现、制止协作单位模板吊装作业未安排专职起重工指挥作业，是导致此次事故发生的间接原因。 三、事故责任分析及处理 本次事故是一起典型的因“违章作业、违章指挥、违反操作规程”的安全生产责任事故。 1、设备服务单位起重机操作工李某违章作业，造成了起重机超负荷作业而发生侧翻，对本起事故负有直接和主要责任，给予开除处分。 2、设备服务单位主要负责人，对所属的起重机操作人员安全教育不到位，对事故负有重要管理责任，给予通报批评。 3、根据《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚法》的有关规定，给予设备服务单位行政处罚人民币2万元。 4、现场作业人员金某无证、违章指挥模板的起吊作业，对事故负有重要责任，给予行政记过处分。 5、劳务分包单位负责人，对现场的施工组织和管理不到位，对事故负有直接管理责任，给予行政警告处分。 6、根据《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，给予劳务协作单位行政处罚人民币2万元。 7、总包单位未能有效履行总包职责，没有认真落实安全生产责任制，现场安全监管不力，对此次事故负有连带责任。 8、总包单位项目现场负责人对起重作业现场的安全监管不到位，对事故负有管理责任，给予行政警告处分。 9、总包单位分管安全副经理对事故负有一定的领导责任，给予通报批评。 四、事故教训及整改措施 1、事故教训 这是一起典型的因三违作业导致的起重伤害事故，吊车司机李某违章作业、违反起重作业安全操作规程；模板工金某违章指挥，直接造成了本次事故的发生。 施工单位没有安排专人负责对50吨起重吊机这样的大型特种作业机械进行安全监控；设备服务单位对特种设备的管理与使用缺乏严格管理，在吊机的关键性安全装置——力矩限制器工作不良时，吊车司机既不报告、也不及时修复，擅自进行带病作业。 施工项目部安全管理存在漏洞，没有严格执行班前安全技术交底制度，该吊车司机作业前，对吊物重量及起重机机械性能的不熟悉。 总包单位安全生产许可证被暂扣，影响了企业的生产经营工作。 2、整改措施 （1）公司、项目部、班组各级人员必须真正树立“安全第一”的思想，始终不渝地坚持不安全不生产的原则，切实吸取事故教训，正确处理好安全与生产、效益和进度之间的关系，在指导思想上，在工作安排上，在资金投入上，真正把安全工作放在各项工作的首位。 （2）在全公司施工项目中，全面建立落实安全隐患报告和处理制度，建立班前安全检查和技术交底制度，特别是对于特种作业设备和人员，班前、班后都应进行专项安全检查，做到记录清楚、责任到人，发现隐患及时报告、及时处理，杜绝任何带病作业现象。 （3）针对建筑施工项目进入流水作业程序后，抢工期、抢效益时有发生的情况，教育各级安全生产管理人员不能因为施工生产的顺利而放松安全管理，在施工项目开始至结束的整个阶段，安全管理部门都应持续不断地通过各种方式营造安全生产氛围，敲响安全生产警钟。 案例24：起重吊带断裂事故 作业阶段：起重作业 事故类型：起重伤害 主要事故原因：违章指挥违章操作 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，备件库管理人员邢某和雇佣的巩某等两名工人一起清理仓库。邢某开动天车（吊重5吨）准备吊移蛇形管（外径750mm，长4500mm，重约2吨）。巩某接过邢某给他的吊带（承载负荷2吨）站到箱子上索扣，由于此吊带不够长，邢某又找到另一根吊带（承载负荷0.5吨）交给巩某。巩某问蛇形管有多重，邢某答复说也就几百公斤。随后巩某将0.5吨吊带穿入2吨吊带的扣鼻处，然后挂上吊钩。起吊时听到“嘎嘎”响声，随之0.5吨吊带被拉断，蛇形管晃动几下倾斜落地，一头搁在旁边的箱子上，另一头砸在邢某的身上，造成邢某骨盆多处骨折、尿道断裂、右第4肋骨骨折、肛管损伤、失血性休克。 二、事故原因分析 1、邢某指挥起吊蛇形管时，对蛇形管的重量估计不足，违章指挥，使用强度不够的吊带，导致吊带断裂，蛇形管坠落伤人，是发生这起事故的直接原因。 2、邢某作为现场的指挥者，安全意识淡薄，自我保护意识差，站立位置不当，是发生这起事故的间接原因。 3、备件库领导安全管理不严，检查力度不够，监督不到位，也是造成这起事故的原因之一。 三、事故责任分析及处理 1、邢某对此次事故的发生负有直接责任，给予行政警告处分，因本人也系受害者，免于经济处罚。 2、备件库的主管负有领导责任，给予通报批评，并罚款人民币1000元。 四、事故整改措施 1、加强对备件库管理人员的安全培训，进一步提高安全生产意识和安全管理水平。 2、认真吸取事故教训，加强对作业人员的安全教育，进一步提高作业人员的操作技能和自我保护能力。 3、加强对大型备件的管理，完善库房大型备件的起吊运输操作规程，并监督检查落实情况，杜绝此类事故的发生。 案例25：漏斗支架倾覆事故 作业阶段：设备安装 事故类型：起重伤害 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡2人 一、事故概况 2019年×月×日，装配车间施工队起重工缪某负责指挥门机吊装卸船机漏斗及漏斗梁支架。先吊装漏斗，然后再吊装漏斗梁支架，第二个支架吊装到位时，支架在没有采取点焊固定措施情况下，缪某站在作业平台南侧指挥门机驾驶员张某松钩，当起重工徐某、何某两人将钢丝绳卸下后，缪某指挥门机驾驶员张某将吊钩慢慢上升，在吊钩起升过程中，起吊钢丝绳上的毛刺挂到了支架的吊耳上，致使漏斗梁支架被勾住并向东侧倒下，压在平台北侧东边的起重工徐某腰部和进行其他工作的鄢某头部，事后立即派车将徐某、鄢某送往当地医院，经抢救无效后死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 施工队起重工缪某在未取得起重指挥特种作业安全操作证资格，负责指挥门机吊装作业，在吊装漏斗梁支架过程中，被吊装的漏斗支架就位后，没有进行点焊固定措施就进行松钩，并在松钩后对吊钩起升过程中钢丝绳晃动未进行监视，造成起吊钢丝绳上毛刺勾住支架吊耳，致使漏斗梁支架倒下，直接导致事故的发生。 2、间接原因 （1）装配车间使用协作队伍时未严格执行公司《关于规范外来务工人员用工手续的通知》要求，擅自使用外来施工人员，又未进行安全培训教育，导致施工人员安全意识淡薄，违章作业。 （2）装配车间生产调度员未严格执行《安全生产法》中要求“特种作业人员必须持证上岗”规定，在安排起重指挥作业人员时，未对缪某进行资格审核，让缪某无证指挥，导致事故的发生。 3、主要原因：安全管理不到位 装配车间对生产作业现场缺乏有效管理，没有配备专兼职安全管理人员，使用外来施工人员的手续不完善，对施工人员安全培训教育不够，对特种作业人员资格审查不严，对施工现场的安全检查力度不够，导致生产作业现场安全管理失控。 三、事故责任分析及处理 1、起重工缪某违章无证指挥，并造成事故的严重后果，对事故负有直接责任。责成协作队伍对直接责任人缪某予以清退，并处罚款人民币5000元。 2、对公司主要负责人厂长、书记各罚款人民币2019元。 3、公司主管安全生产副总经理，对发包项目的生产现场安全监督、检查不力，对事故负有管理责任。按有关规定给予行政口头警告，并处罚人民币2019元。 4、公司安全未认真履行安全职责，给予公司安保部经理处罚人民币1000元。 5、装配车间，安全管理不到位，安全生产责任制不落实，对事故负有主要责任。按公司《安全生产奖惩条例》第十条第5款、第13款有关规定分别给装配车间按上级安监局对事故处罚额的50%罚款；给予装配车间主任行政警告处分，并处罚人民币3000元；给装配车间党支部书记行政警告处分，并处罚人民币3000元；给装配车间副主任行政警告处分，并处罚人民币2019元。 6、协作队伍未严格执行公司有关规定，未对外来施工人员办妥相关手续并进行安全培训教育，做到特种作业人员持证上岗，对事故负有次要责任。按公司《安全生产条例》有关规定，给协作队伍处罚人民币20190元。 7、基地公司对协作队伍安全管理不到位，安全生产责任制不落实，对事故负有一定的责任。按照《安全生产条例》有关规定，给基地公司处罚人民币10000元。 四、事故整改措施 1、认真吸取教训，按照“四不放过”原则，举一反三，开展安全生产宣传教育，不断提高员工安全生产意识，提高安全操作技能和自我保护能力，杜绝“三违” 现象。 2、加强对协作队伍安全管理，进一步规范工程发包行为，切实加强对工程承包单位的资质审查，加强施工人员安全培训教育，做到特种作业人员持证上岗。 3、配备专职安全管理人员，加强作业现场的安全检查监督力度，及时消除各类不安全因素，制定行之有效的安全措施，杜绝各类事故的发生，确保安全生产。 4、加强技术工艺管理，在设计制造同时必须考虑安全措施，严格工艺纪律，严格按工艺要求进行施工。 案例26：起重伤害事故 作业阶段：起重作业 事故类型：物体打击 主要事故原因：违章作业与安全管理不力 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，某工程项目协作单位根据施工计划，安排起重工李某，带领辅助作业人员周某、王某、蔡某等人在匝道第四联系梁上利用租赁的QY16D型16吨汽车起重机吊运钢筋，由吊车司机吴某操作汽车起重机。14:20分左右，当第二捆钢筋即将吊运运到位时，起重机突然侧倾，迅速下落的吊臂，砸中正从箱梁斜坡道进入桥面作业的木工曹某头部。 事故发生后，现场施工人员立即向上级单位、总包项目报告情况。项目部领导到场后立即组织抢救，将曹某送往医院，后因伤势过重抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 （1）起重作业前，汽车起重机的支撑受力点未规范设置，导致受力不平衡。事发汽车起重机位于QI匝道第四联系梁的左侧施工便道上；作业前，汽车起重机的4个支腿已立，4个汽车轮胎未离地面；作业时，起重主臂与箱梁呈垂直方向进行钢筋吊运作业。 （2）汽车起重机操作人员违章操作，超负荷吊运钢筋，造成起重机侧倾。事发时所吊运的φ16mm螺纹钢筋重约3t，起重臂伸展长度约24m，幅度约14m，此状态下起重额定重量为2.6t。 （3）木工曹某违章进入起重作业区域。 2、间接原因 （1）起重作业安全管理不到位。一是现场指挥不到位，没有及时发现和制止曹某进入起重作业现场的行为；二是司索人员周某、王某无证上岗。 （2）作业人员安全教育不到位，企业从业人员三级安全教育制度未认真落实。 （3）总包单位和监理单位对起重吊装作业的督促管理不到位也是事故发生的原因之一。 三、事故责任分析及处理 本次事故是一起因起吊现场违章作业，企业现场安全管理和作业人员安全教育培训工作不到位而造成的责任事故。 1、汽车起重司机吴某，违章操作，超负荷吊运钢筋，导致起重机侧倾，对事故负有直接责任。由分包单位予以开除。 2、曹某，违章进入起吊作业区域，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，故免于责任追究。 3、现场起重指挥人员李某，未完全履行安全职责，没有及时发现和制止曹某进入起吊作业区域，对事故负有主要责任。给予行政记大过处分。 4、协作单位现场负责人潭某对起重作业安全管理不到位，负有管理责任。给予行政记大过处分。 5、总承包单位项目部未有效履行总包单位安全管理责任，对事故负有连带责任。给项目部安监部负责人张某行政记过处分，给予该项目部现场负责人喻某行政警告处分。 6、项目监理有限公司未有效履行现场监管，对事故负有监理不到位的责任。给予现场监理侯某行政记过处分。 7、协作单位安全管理工作不到位，对事故的发生负有责任。根据《安全生产事故报告和调查处理条例》和《〈安全生产事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》的有关规定，给予该单位经济处罚人民币10万元。 四、事故整改措施 1、事故教训 本次事故主要是由于流动式起重机械未规范支立、违章超荷载吊运、现场监管不到位、违章进入吊装范围等原因造成。因此，在吊装作业中应加强以下工作： （1）流动式起重设备在起重吊装前，应加强检查，确保地基稳固，支撑得力，保证受力均匀。 （2）加强设备安全装置配置，并经常检查运行状况。事发起重机无力矩限制器和超限报警器（经询问设备制造厂家，该两项装置2019年年底前为选择配置，2019年以后为标准配置）。 （3）起重指挥人员、司操人员必须持证上岗，起重作业中，应正确估算吊物重量，正确选用和使用起重设备，严格执行“十不吊”原则。 （4）起重指挥人员应提醒作业人员注意安全、规范操作。 （5）施工项目部应加强起重吊装现场监管，设立警示标志，并派专人监护。 （6）要加强从业人员安全教育，提高安全意识，杜绝违章行为。 2、整改措施 （1）协作单位及总包项目部等有关单位，要充分吸取事故教训，严格按照法律法规要求，进一步强化安全生产责任制，加强安全生产工作领导，加强施工现场安全监管，加强施工人员安全教育。 （2）要完善施工特种设备安全管理制度，严把起重设备及操作人员的准入关；要加强工程现有起重设备的清理，不符合安全条件的坚决予以清除，从源头上保证起重吊装作业安全。 （3）要进一步完善、落实危险性较大作业的专项施工 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，按规定逐级进行安全技术交底，要坚持旁站监督。 案例27：起重伤害事故 作业阶段：起重作业 事故类型：机械伤害 主要事故原因：设备有缺陷与违章作业 人员伤亡情况：死亡2人 一、事故概况 2019年×月×日，根据项目部的施工生产计划安排，协作单位T梁架设组组长吴泗某，安排指挥员李某，副指挥员吴胜某，架桥机司操人员吴某某，现场专职安全员梅某某，辅助作业人员高某某、张某某等人进行T梁吊装作业。其中吴胜某负责指挥架桥机操作，梅某某负责现场安全监控，高某某、张某某分别负责61#、62#墩支垫。 架桥机顺桥轴线方向布置，自61#墩向62#墩进行编号为62—1#T梁吊装。该梁为桥轴线左幅左侧边梁，梁长30.18m，重约88t。 14时30分左右，架桥机在完成编号为62—1梁喂梁、提梁工作后，横移到距桥轴线左幅边梁设计安装位置靠右侧水平距离2m的62—2#盆式支座上方约1m高处时停钩检查对位，随后再次将该梁下放至62—2#梁的位置，进行临时存放倒钩作业。当下放至距离支座约10cm左右时，指挥人员李某在61#墩处指挥拟进行T梁最后的对位调整，经副指挥吴胜某确认后，李某鸣哨发出停钩指令，操作员吴某某发现架桥机的电动卷扬机刹车失灵，并告诉李某，李某立即发出起钩指令。吴某某做出起钩动作时，架桥机已经失效，同时架桥机缓起已经失效，同时架桥机向外侧快速滑动，操作员吴某某立即从操纵室跳出，坠入离地面8m处的水坑，未造成伤亡。T梁则迅速下降到61#—2盆式支座顺桥向中心线左侧，造成T梁失稳并向左侧倾覆，并将架桥机迅速带向左侧侧翻坠落于地面。导致提前就位负责T梁支垫的61#墩高某某、62#墩张某某被T梁顺势带下，张某某被架桥机前支腿电动卷扬机挤压当场死亡，高某某被架桥机后支腿击中头部，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 （1）架桥机的电动卷扬机刹车失灵。经技术鉴定分析，架桥机后支腿的低昂东卷扬机制动力弹簧压缩量不够，制动器定位螺杆未调整到位，提供的制动力不足以制动。 （2）高某某、张某某违章作业。高某某、张某某高空作业未采取任何安全防护措施。按操作规程，T梁就位前，支垫辅助作业人员不能提前就位，但高、张二人分别提前就位在61#、62#墩。 2、间接原因 （1）架桥机属特种设备，按国家法律法规要求，必须经取得专业资质的检测、检验机构监测，检验合格方可投入使用，并建立特种设备安全技术档案。该架桥机自安装以来，未经特种设备技术监督部门检验检测便投入使用，且未建立安全技术档案。 （2）协作单位未安排专业人员对架桥机进行日常维护保养，平常也只是由操作员吴某某在使用前进行简单外部检查。根据勘察，电动卷扬机制动器定位螺杆、制动力压缩弹簧没有任何调整痕迹。 （3）架桥机未进行额定动载荷测试。 （4）现场指挥人员擅离工作岗位。T梁架设组组长吴某，身为T梁安装的现场负责人，在T梁未完全就位前就离开岗位，且对高某某、张某某二人提前就位进行支垫作业这一重大安全隐患未及时发现并予以制止。 （5）安全管理人员未完全履行安全职责。项目部安全员梅某某发现架桥机未经检测，仅对协作单位下达隐患整改通知单，没采取有效措施督促整改，消除隐患。协作单位项目负责人兼安全员郭某某，作为安全员在架设组进行T梁吊装作业，未在现场进行安全监管。 三、事故责任分析及处理 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。 1、协作单位T梁安装辅助作业人员高某某违章作业，对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予责任追究。 2、协作单位T梁安装辅助作业人员张某某违章作业，对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予责任追究。 3、协作单位现场负责人兼安全员郭某某对事故负有重要责任。由协作单位按照内部安全生产管理规定给予处罚。 4、项目经理部安全员梅某某未完全履行安全生产职责，对事故负有重要责任。由其所在公司按照内部安全生产管理规定给予处理。 5、协作单位T梁安装组组长吴某未完全履行安全生产职责，对事故负有重要责任。由协作单位按照内部安全生产管理规定给予处理。 6、协作单位起重机司机吴某某对事故负有重要责任。由协作单位按照内部安全生产管理规定给予处理。 7、协作单位未完全履行安全生产职责，对事故负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，处经济处罚人民币12万元。 四、事故教训及整改措施 1、事故教训 造成本次事故的直接原因是设备制动失灵及人员违章作业，间接原因是责任单位现场监管不力、设备安装调试检验及日常维护不到位。因此，施工过程中，应注意以下工作： （1）要加强从业人员安全教育，提高其安全意识，充分认识各个施工环节的危险因素，正确穿戴和使用个人劳动防护用品，自觉杜绝违章行为。 （2）总包单位要加强特种设备安装调试、荷载试验、设备登记备案、维护保养等工作的监管。总包单位应在分包 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 上对协作单位自带特种设备的安装、调试、维护证书的取得、设备备案、人员持有效证件上岗等作出相应要求，在工程实施期间按合同督促落实。 （3）落实岗位安全责任制，严格现场安全监控，杜绝擅离岗位的违章违纪行为。 （4）对发现的安全隐患，要加大督促整改的力度，杜绝以各种理由推脱整改工作的行为。 2、整改措施 （1）要求协作单位认真分析事故原因，吸取事故教训，加强各项安全生产责任制的落实，加强安全生产工作的领导，强化施工安全管理，确保工程施工安全。 （2）协作单位应加强施工现场安全检查，对所有设备进行全面安全隐患排查，并制定专项整改方案。 （3）协作单位要加强施工作业人员的安全教育培训，严格落实三级安全教育制度，提高从业人员安全意识。 （4）协作单位要督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝不按规定穿戴和使用劳动防护用品进行高空等危险作业的违章行为。 （5）协作单位要加强设备的规范化管理，严格按照《特种设备安全监察条例》对特种设备进行报备、检测，并建立健全设备维护保养制度，加强设备的日常维护。特种设备安装调试并经检验检测后，要强化荷载试验，确保设备良好的工作状态。 （6）项目经理部要对工程范围进行一次安全隐患排查，对协作单位要加强督促，搞好安全监管工作，确保安全生产。 案例28：起重机坠江事故 作业阶段：起重作业 事故类型：溺水伤害 主要事故原因：违章操作 人员伤亡情况：落水失踪2人，轻伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，根据总包单位的施工生产计划，协作单位安排起重工熊某甲（墩身上安装起重工）、王某某（桥面起重工），分别带领熊某乙（墩身上配合人员）及另一名桥面配合人员吊装G061#移动模架的滑移小车，事故起重机为垂直于江水流方向侧向吊装。吊车大臂出杆长度为24.20m，工作半径为15.80m，设计最大起重量约为2.7t，移动模架滑移小车的实际重量为2.5t。 16时45分左右，吊车司机颜某某在G061#墩上游桥面将横一小车吊起后，将吊车吊臂旋转至安装上方时，为控制吊车旋转惯性，脚踩旋转制动刹车，造成吊车车身侧倾，滑移小车落向G061#墩牛腿，导致位于牛腿边的熊某甲、熊某乙两人落水失踪，吊车同时坠入江内。在吊车倾斜的瞬间，吊车司机颜某某立即跳出驾驶台落到桥面，受轻伤。 事故发生后，项目部立即向当地安监局等负有监管责任的部门报告了事故情况，并启动工伤事故应急响应预案，安排三艘交通船立即驶往事发地点进行人员搜救，当日未搜救到落水人员。次日，又派遣滚钩船和潜水员赶赴事故现场附近水域进行救捞。并设立三道失踪人员救捞警戒水域，并及时联系大型起重船对事故吊车进行打捞，第二天将事故吊车打捞出水。 二、事故原因分析 事故调查组经事故人证、物证分析和事故现场勘验和调查，认为造成此次事故的原因是： （一）直接原因 1、吊车司机违章作业 （1）吊车司机违章作业。吊车司机违反汽车吊操作规程“在起吊较重物件时，应先将重物吊离地面10厘米左右，检查起重机的可靠性、重物的稳定性、绑扎的牢固性，确认无误后方可继续起吊”和“起重机在进行满负荷或接近满负荷起吊时，禁止同时进行两种或两种以上的操作动作。起重臂的左右旋转角度都不能超过45°，并严禁斜吊、拉吊和快速起落的规定”。吊车司机认识到物件重量可能接近满负荷起吊时，未进行试吊，直接将物件吊离桥面，旋转至牛腿上侧，且旋转角度大于45°，形同直接安装。 （2）操作处置不当。吊车司机吊装过程中，横移小车旋转至牛腿上方后，未缓慢制动转向刹车。 2、起重指挥人员违章指挥 （1）起重指挥人员作业位置不正确。事发时起重指挥人员所处位置不能清楚地看到重物吊装全过程，吊车司机不能有效地接受作业信号。 （2）在不清楚物件重量时进行作业，吊车司机操作失误未加以制止，也是这次事故的主要原因。 （二）间接原因 （1）项目部安全监管不到位。项目部虽制定了起重吊装专项安全措施方案，并对牛腿安装等重大安全隐患进行了分析计算并制定详细的预控措施，但对滑移小车安装只说明了安装方法，对现场起重吊装作业安全技术保障措施落实不细致。对现场起重作业安全监管不到位。对分包队伍和特种设备的安全管理不到位。 （2）协作队伍安全管理不到位。 协作队伍起重作业前未召开班前会，现场管理人员未对现场的违章作业行为及时制止。 （3）总包单位和监理单位对起重吊装作业的监督管理不到位，也是事故发生的间接原因之一。 三、事故责任分析及处理 经事故调查组的调查和分析，认为该事故是一起因起重安装违章作业，现场安全管理失控，作业人员安全意识不强而造成的责任事故。 1、汽车起重机司机颜某某，违章操作，导致起重机侧翻，对事故负有直接责任。给予开除，并责令该汽车起重机进行清退。 2、现场起重指挥人员王某某和熊某甲未及时制止起重机吊车司机违章作业，对事故负有主要责任。王某某交由司法机关追究其刑事责任（后判处有期徒刑1年）；鉴于熊某甲在本次事故中已死亡，免于追究刑事责任。 3、协作单位作业队现场负责人范某某对其施工人员安全教育、安全交底不到位，现场监管不力，对此次事故负有重要责任。给予记大过处分。 4、总包单位项目部未有效履行总包单位责任，对事故负有连带责任。给予项目经理谭某某行政记大过处分；给予项目安监部部长梅某某行政记大过处分。 5、监理公司未有效履行现场监管责任，对事故的发生负有监理不到位的责任。建议给予现场监理唐某某行政记大过处分。 6、协作单位作业队作为事故发生单位，起重吊装作业现场安全管理和作业人员安全教育不到位，对事故负有主要责任。给予经济处罚人民币12万元。 四、事故教训及整改措施 1、事故教训 这是一起由于起重机械操作人员操作不当（多动作作业）；起重指挥人员站位及指挥不当等原因，造成落水失踪2人，轻伤1人的起重伤害事故。我们要吸取此次事故的教训，进一步加强施工现场的安全生产管理： （1）要加强起重机械操作人员（尤其是稳固性较差的流动式起重机械，如汽车吊、履带吊等）的安全教育，并保留记录。操作过程中，禁止同时多动作作业（同时变幅、旋转、提升或下钩）、禁止快速变幅、旋转、提升或下钩。 （2）起重指挥人员应站在视野开阔的位置，所处位置必须能有效观察到起重吊装整个过程，作业前，要提示有关辅助作业人员及吊装作业区域内的有关人员注意安全，避让吊装的物体，并采取有关防护措施。 （3）项目部应加强安全监管，及时查验特种作业人员的持证情况，确保特种作业人员持有效证件上岗。 2、整改措施 （1）项目工地各施工队伍应充分汲取事故教训，严格按照《安全生产法》、《建设工程安全管理条例》的有关规定，彻底分析清楚造成事故的全部原因，进一步强化安全生产责任制，加强对安全生产工作的领导，加强对施工现场的安全监管，加强对施工作业人员的安全教育，加强对协队伍的安全监管，确保工程施工安全，杜绝安全事故的再次发生。 （2）要严格按照国家事故处理“四不放过”原则，让全体施工人员真正受到安全教育，提高全员安全意识和安全技能。完善特种设备和特种作业人员的安全管理制度，举一反三，对项目所有的设备、特种作业人员进行全面的清理，对不符合安全条件的坚决予以清退和清除，从源头上保证施工设备本质安全和施工现场作业的安全。 （3）要进一步完善和落实起重吊装、水上作业、高处作业等危险性较大作业的专项安全技术方案。加大执行逐级安全技术交底制度的力度。督促协作单位每天的班前会必须向施工作业人员交代安全注意事项，要根据有关标准、规范的要求和项目施工的特点，做好施工现场各项安全防护措施的落实工作。 第四部分触电 案例29：救人触电事故 作业阶段：机加工 事故类型：触电 主要事故原因：设备设施有缺陷 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，安装车间冷作工顾某某、陈某某在桥吊门框上安装法兰平台挡脚板。下部挡脚板安装完成后，准备安装平台上面的挡脚板，因高度距地约2米多，在地面够不到，顾某某和陈某某，随手将放在平台附近的一只角钢焊成的简易脚手架移到位，然后陈某某爬到脚手架中，用手持电钻仰面朝上钻孔，顾某某站在南面竹梯上配合。钻好第二个孔后，陈某某移到脚手架东边，准备仰面打挡脚板上的孔，陈某某刚移到位，突然人向后仰趴在平台上，顾某某看到后立即从竹梯上下来绕到脚手架北侧，准备抱陈某某下来，就在这时顾某某突然大叫一声有电，人即蹲在了地上。现场有关人员发现后立即冲到配电箱，关掉电源，并将顾某某、陈某某送到当地医院抢救，陈某某到医院后即苏醒，顾某某抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、顾某某、陈某某缺乏安全意识和安全用电的知识，在搬移脚手架时，没有将压在下面带电的风机线移开，破损的电线与脚手架角钢紧密接触后脚手架带电，致陈某某触电，这是发生事故的直接原因和主要原因。 2、安装车间和施工队平时对下属职工教育不够、管理不严。设备科巡查电工和现场安全员检查力度不够，没有及时发现电线压在架手架下的隐患，是发生事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、基地总经理对职工安全教育不够，管理上存在漏洞，对事故负有领导责任，报总公司季度考核处理。 2、总装部常务副总经理制定的安全管理制度不完善，监督不严，对事故负有管理责任，报总公司季度考核处理。 3、基地分管安全工作的副总经理对安全监管工作力度不够，对事故负有监管责任，报总公司季度考核处理。 4、设备科经理对电气设备的管理存在不足，对下属电工教育、管理不严，巡视场地安全不够尽职，为此扣除3个月职务津贴。 5、设备科电工班对下属施工队监督管理不严，对事故负有领导责任，扣除3个月的班长津贴。 6、安装车间经理对下属施工队监督管理不严，对事故负有领导责任，扣除3个月的职务津贴。 7、安装车间分管副经理对下属班组和职工管理不严，监督不力，对事故负有领导责任，扣除3个月的职务津贴。 8、施工队带班负责人对现场安全工作检查督促不力，对事故负有责任，为此扣除3个月的职务津贴。 9、顾某某所在施工队负责人对职工教育不够，管理不严，布置生产任务后对生产现场环境安全检查、督促不够尽职，对事故负有主要责任，为此罚款人民币10000元，并作出深刻书面检查。 四、事故整改措施 1、召开事故分析会，吸取教训，引以为戒。 2、责成设备科对公司所有电气线路、设备进行一次全面检查，整改安全用电隐患，并督促设备科加强现场巡回检查工作。 3、在现场配电箱内安装漏电保护器，对三相输出线路进行漏电保护。 案例30：高压电触电事故 作业阶段：设备安装作业 事故类型：触电 主要事故原因：对工作现场缺乏检查 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，在总装码头上，带班人任某某安排穿线电工带班刘某某及辅助电工闵某某到3#机房内进行改线作业。由于3#机房房内高压柜门锁着，不知道高压柜里是否有电，任某某叫刘某某、闵某某在高压柜旁等待。任某某便找到负责停送电的电气调试员毛某某，通知要改线的事情，任某某问毛某某：“里面有电吗？”毛某某先说：“没有电”，过了一会儿又说：“让我看一下”。任某某便叫同事潘某某陪毛某某一起去看。毛某某到现场看后说：“没有电。”毛某某就开始开门。在开门的过程中，刘某某又问毛某某：“里面有电吗？”毛某某再次回答：“里面没有电”。在得到明确的答复后，一旁等候的闵某某就进入高压柜里作业。在拆除线槽挡板的过程中，闵某某的右手臂碰到了里面通电的6.6千伏的接线桩头，发生了触电事故。事发后，周围人员立即将闵某某送往当地卫生院，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因和主要原因 电气调试员毛某某违章指挥、违章操作，是发生本起事故的直接原因和主要原因。 桥吊3#机的高压是电气主管顾某某按照高压送电程序填写工作票，向设备部申请送电的。在填写送电申请单时，电气调试员毛某某就在现场，毛某某理应知道3#机已通高压，但毛某某在事发前查看是否有电时，看到高压进线柜上方的指示灯电箱门是开着的，并且线还没有接好，就盲目地判断下方的高压进线柜里没有电，而擅自打开了有6.6千伏高压的柜门，让电工辅助工闵某某进去作业。在公司电气《安全技术操作规程总则》第8条中有：“检修各类机械、电气设备，在不能确认是否有电时，一律视为有电”的明确规定，而毛某某未通过联系核实，仅凭主观判断，就认定没电，从而直接导致了触电事故的发生。 2、间接原因 （1）电气主管顾某某未将桥吊上的停送电程序和高压通电情况详细告知属下，安全技术交底不到位，诱发电气调试员毛某某不明情况，违章指挥、违章操作。 （2）任某某、潘某某、刘某某以及闵谋谋本人安全意识不强，防范措施不到位。 任某某、潘某某、刘某某以及闵某某等人虽然先后三次询问毛某某是否有电，但没有真正将安全主动权掌握在自己手里，过分亲信了别人的口头答复。如果在毛某某答复没有电时，进一步询问是什么时间停的电，是谁签单停的电，并且在工作采取验电措施，此事故是可以避免的。 三、事故责任分析及处理 1、电气调试员毛某某违章指挥、违章操作，对此事故负有直接责任，决定将毛某某开除公司，并罚款人民币1000元。 2、电气主管顾某某未将桥吊上的停送电程序和高压通电情况详细告知属下，安全技术交底不到位，导致毛某某不明情况，违章指挥、违章操作。顾某某对此次事故负有间接责任，给予行政警告处分，并罚款人民币500元。 3、任某某、潘某某、刘某某以及闵某某本人安全意识不强，防范措施不到位。因此任某某、潘某某、刘某某以及闵某某对此次事故负有间接责任，对任某某、潘某某、刘某某给予分别罚款人民币200元；鉴于闵某某已死亡，不再追究其责任。 四、事故教训及整改措施 本案例是一起典型的违章指挥、违章作业事故。负责人未严格执行停送电规程，穿线工作进入电柜前也没有采取验电措施。 1、向全体员工通报触电事故的经过和原因，教育广大干部职工从中吸取教训，排查安全管理中的薄弱环节，落实整改措施。 2、购置高压验电笔，发放到各施工班组，对不明断电情况的电气设备一律视为有电，工作前首先验电，并采取接地保护。 3、对桥吊上的电气整改，特别是对通电后设备的检修工作，必须是主要负责人亲自安排，落实完善的安全措施，严格工作令的签发等级，确保施工人员的作业安全。 4、检修整改电气设备时，电气部门必须向检修人员出具书面签字确认的断电工作票，以防止不负责的口头答复。 案例31：电钻漏电事故 作业阶段：电气安装作业 事故类型：触电 主要事故原因：设备设施工具附件有缺陷 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，项目组朱某某、王某某、彭某某、李某某四人在总装基地装配车间内铺设轮胎龙门吊小车电缆线。铺设一段后，天下雨，四人一起在大梁下避雨，雨停后四人先安装电缆拖铃，然后再铺设电缆。电缆线铺设工作结束，准备对拖铃电缆槽钻四个孔进行固定。王某某与李某某从大梁上下来，王某某去工具间拿电钻，李某某在轮胎龙门吊下面用绳子把拖线盘吊上大梁，王某某再去把电源线接在靠路边的一个配电柜的空气开关下端。在大梁上的朱某某和彭某某用绳子吊上电钻，试钻时发现电钻不钻，要求地面人员更换电钻。王某某取来另一把电钻试了一下好用，然后又吊上去。王某某接着又爬上工作平台，李某某在下面等着送电，彭某某叫李某某送电，朱某某拿着电钻开始钻眼。此时，彭某某突然发现朱某某浑身颤抖，立即拔下电源线，过去观察发现朱某某手里电钻不动了。彭某某马上用手机通知电工带班窦莫某说朱某某触电了。窦莫某、王某某立即从轮胎龙门吊门腿扶梯上来，并马上对朱某某采取胸外心脏挤压措施进行急救，但没有反应。窦某某立即背着朱某某，并派车将朱某某送到当地医院抢救，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 装配车间项目组电工朱某某使用电钻对拖铃电缆槽进行打眼作业过程中，由于电钻电气绝缘损坏使电钻外壳带电，造成朱某某在使用过程中发生触电，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 装配车间项目组在安排四人铺设电缆、安装拖铃电缆槽钻孔作业中，电源拖线盘上的漏电保护装置失灵，电钻发生漏电时未能起到应有的保护作用，是事故发生的间接原因。 3、主要原因 装配车间项目组电工朱某某在使用电钻对拖铃电缆槽进行钻孔作业中未严格按照公司《手持电动工具使用规范》的要求穿好绝缘鞋和戴绝缘手套，自我保护意识不强，违反安全操作规程，是事故发生的主要原因。 三、事故责任分析及处理 1、装配车间项目组电工朱某某在使用Ⅰ类手持电动工具时，未按照规范的要求戴好绝缘手套、穿好绝缘鞋，违反电气安全操作规程，违章作业，对事故应付主要责任。因本人已死亡不再进行追究责任。 2、装配车间主任作为安全生产第一责任人，对部门员工缺乏安全教育与技术培训。对使用的电动工具、电源拖线盘等未严格按规定进行定期检测、检验，导致有缺陷的设备、设施还在继续使用，对事故的发生负有领导责任。按照公司《安全生产奖惩条例》规定，给予罚款人民币2019元。 3、装配车间项目组负责人，对使用的外来员工在布置生产任务同时未对安全工作注意事项进行交底，对生产现场使用的设备工具缺乏检查，对事故的发生负有管理责任。按照公司《安全奖惩条例》规定，给予罚款人民币1000元。 4、装配车间工具间管理员，未严格按照公司《手持电动工具管理规定》要求对手持电动工具进行定期检测、检验，导致绝缘损坏的电钻还在使用，对事故的发生负有一定的责任。按照公司《安全生产奖惩条例》规定，给予罚款人民币500元。 四、事故整改措施 1、针对该起触电事故教训，召开事故分析会，按照“四不放过”原则处理事故，对员工进行安全自我保护意识教育，对事故责任人按照公司《安全生产奖惩条例》进行处罚。 2、开展安全生产大检查，重点检查手持电动工具完好性和使用情况，下发统计表对所有使用的电动工具进行一次全面检测，贴上标签。检查安全用电及各类电器安全性、符合性情况。检查特种作业人员持证上岗情况等。 3、加强国家法律法规宣传教育，进一步完善、落实安全生产责任制，加强对员工安全操作规程培训教育，严格执行操作规程，做到“四不伤害”，严禁“三违”现象发生，使企业安全生产管理工作有进一步提高。 第五部分淹溺 案例32：坠江淹溺事故 作业阶段：设备安装作业 事故类型：淹溺 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，汴某某在停泊在码头的船上进行前大梁固定施工作业。完工后，在返回船甲板过程中不慎从离江面约5米的高度落入江中，造成淹溺死亡。 二、事故原因分析 1、汴某某水上作业没有穿救生衣是发生本起事故的直接原因。 2、登高用的梯子没有固定牢固是造成本次事故的次要原因。 3、江面有大雾造成视线不清及地面湿滑是造成本次事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、钢构公司安全第一责任人对事故负有领导责任，按公司《安全生产奖惩条例》有关规定，处罚人民币5000元。 2、按照“管生产必须管安全”原则，基地公司生产负责人对事故应负有领导责任，依照公司《安全生产奖惩条例》有关规定，处罚人民币3000元。 3、施工班组负责人在布置生产工作的同时未对安全工作注意事项和要求进行交底，对事故的发生负有管理责任，按公司《安全生产奖惩条例》有关规定，处罚人民币2019元。 4、总装公司安全生产第一责任人对协作队伍安全生产监管力度不够，对事故负有领导责任，按公司《安全生产奖惩条例》有关规定，处罚人民币1000元。 5、装配车间分管安全生产副主任对协作队伍安全生产监管不够，对事故负有一定的领导责任，按公司《安全生产奖惩条例》有关规定，罚款人民币1000元。 6、公司安保部经理作为公司安全生产主管部门负责人，对协作队伍安全管理监管不力，对事故应负有监管责任，按《安全生产奖惩条例》有关规定，处罚人民币1000元。 四、事故整改措施 1、在一周内对施工队特种作业人员进行一次清查审核，凡无证人员一律不准上岗。 2、加强对生产作业人员安全培训工作，提高自我保护意识，组织各生产班组等对该起事故进行剖析，找出所存在的问题并及时整改。 3、要求所有安全、生产管理人员加强对生产现场的安全检查，加大对违规人员的处罚力度。 4、严格执行“三戴一不戴”规定，所有作业人员必须按要求穿戴好劳动防护用品，水上作业必须穿戴救生衣。 5、要求公司各部门、班组及施工队吸取事故教训，举一反三，对生产场地进行一次全面仔细的安全检查，对查出的问题限期整改，责任到人。 案例33：坠海淹溺事故 作业阶段：设备安装作业 事故类型：淹溺 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，××挖泥船，在港区施工。驾驶台有船长张某和三副车某，值班水手蔡某、王某、雷某三人在甲板清理左耙头石头。耙头内充填着粘土混夹石头，在耙头下难以清除，于是雷某和王某就采用站在耙头上向下穿钢丝绳的方法，把耙头内的石头拉出。 当钢丝穿好后，雷某和王某爬到耙头上，站在冲耙齿的两条高压冲水管中间，雷某向驾驶台示意绞起耙头钢丝，于是驾驶台操纵人员开始绞起钢丝。当耙头下方套住石头的钢丝受力后，发出“轰”的一声巨响，船长发现左耙头与耙管接口处断开，耙头向下砸到了耙头平台与舷边栏杆上，整个平台被砸歪，耙头、舷边栏杆和耙头上的两名水手（王某和雷某）全部坠海。船长马上操左满舵，并把左舵角降到零；同时打开广播，拉响人落水警报，通知全船左舷又人落水，并打开两舷探照灯搜寻。其他船员听到巨响及广播后立即跑到左舷出事位置，抛下救生圈、救生衣进行施救。随后，马上报告项目部及当地海事交管中心，请求支援，并联系出事区域附近的船舶参加搜救。 驾驶台发现一名落水者，船长立即派大副及二副放右舷救生艇驶往落水者区域，同时驾驶台用探照灯联系并指引赶到的“××锚艇”协助救助落水者。王某被救起，其他船舶继续搜救雷某。 此时，在现场已有多艘施工船舶到达现场参加搜救，项目经理部的部分人员也随交通船等赶往现场。搜救范围扩大到9海里。 对此，项目部调整搜寻方案，安排潜水员在落水点下水探摸，安排2艘渔船在附近拖网，安排6艘辅助船舶昼夜搜寻，水上搜寻半径达到25海里。陆上人员沿海岸边搜寻80公里，沿途张贴寻人启事，并通知沿岸派出所和村委会协助搜寻。 第二天下午，一艘挖泥船找到溺水者雷某遗体。 二、事故原因分析 根据现场勘查情况以及对项目部、挖泥船有关人员调查取证，事故调查组认定事故原因主要有以下方面： 1、直接原因 挖泥船在清理耙头作业时，作业人员站在吊起的耙头上，耙头在起吊过程中断裂，作业人员随耙头落海溺水死亡，是这起事故的直接原因，也是主要原因。 2、间接原因 作业现场安全管理不到位，是发生事故的间接原因，具体体现在： （1）作业人员安全意识淡薄，在清理耙头过程中，作业人员频繁攀爬耙头，并站在吊起的耙头上违章作业。 （2）厂家焊接耙管的焊接工艺与焊接质量存在缺陷，而挖泥船对耙管设备检查不到位，未能及时发现耙管焊缝存在的裂缝，埋下了安全隐患。 （3）耙管已使用14个月，作业过程中受泥、沙、石块的冲刷，内管壁和坡口不深的焊缝严重磨损，削弱了耙管强度。在这种情况下经常采用钢丝拉石头的方法清理耙头，超过耙管薄弱部位的屈服强度极限，加大了耙管上方焊接的裂纹。 三、事故责任分析及处理 1、雷某是清理耙头现场指挥者，疏忽大意，站在起吊的耙头上作业，违反了起重作业安全操作规程（起重物上禁止站人），发生意外造成死亡，对此起事故负有主要责任。由于雷某已经死亡，不追究其责任。 2、船舶领导对船员的安全教育不够，制止违章作业的态度不坚决，对船员在无防护栏的舷侧不穿救生衣，站在起吊的耙头上进行违章作业的行为监管不力，对事故的发生负有一定责任。 四、事故整改措施 在公司范围内进行事故通报，开展“安全为我，我要安全”为主题的专项安全活动。要求广大职工认真吸取事故教训，在任何时候对安全工作都不能存有侥幸心理、丝毫的疏忽和麻痹大意，要加强船舶基础管理，制定和完善各项操作规程，加大安全意识教育，提高员工安全操作技能，全面落实各项安全管理规章制度。 1、开展安全教育，加强个人安全防护意识和互相保护意识，提高员工执行安全管理规章制度、设备操作规程及安全措施的自觉性，坚决抵制不良的作业习惯。 2、加强对设备的检查，建立档案作好记录。特别是要加强对施工设备重要部位、关键环节等的安全检查，掌握设备的损耗周期，采取相应的预防措施，做好维护保养，及时消除隐患。 3、改善案基支持。对交由厂家加工修理的重要设备和关键部件，主管人员要向修理厂家技术交底，提出工艺、质量要求和质量验收方法，并做好过程监控和质量验收，保证产品质量。 4、重新对船舶耙头清理作业进行危险源辨识与风险评价，根据评价结果，进行装备改良，修改作业操作规程，完善安全控制措施。如：在甲板上做一个耙头承托的支座；在操作规程中增加“耙头清理作业人员不能站在吊起的耙头上、下面”等内容。 5、根据施工特点制定安全措施，做好施工安全技术交底工作。加强对施工现场的安全检查和监督，杜绝“三违”现象，确保作业安全。 第六部分高处坠落 案例34：架桥机侧翻事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：设备设施工具附件有缺陷 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，××大桥9—8#跨的1#和2#T梁正在进行初装。梁体安装工作由协作单位——××专业安装公司负责实施。 1#和2#T梁先后由预制厂运到7—8#跨，经架桥机起吊临时放在盖梁的2#和3#支座位置上。其中在起吊1#T梁时，发现T梁向内侧倾斜，经现场处理，将1#T梁安全吊到盖梁2#梁位置上，校正并临时加固。2#T梁放在盖梁33梁位置校正加固（放在支座上不松吊带），然后进行吊装边梁横移就位的准备工作。 随后，横移架桥机，穿好油缸吊绳（钢丝绳），开动泵站，起吊边梁。当T梁离开临时支垫的沙筒后，现场协作人员徐某某、李某某、陈某某将临时沙筒放在盖梁的1#梁位置上，平衡放置。然后，前台张某某指挥架桥（架桥机横移由杨某某操作）整机横移至1#梁安装位置，后端指挥苏某某指挥调好前后左右中心线，开动油泵，（油泵由江某某操作）将T梁后端落在临时支座上，协作人员徐某某、陈某某、李某某用30吨的螺旋千斤顶将T梁后端顶升、校正，并通知前端指挥张某某可以进行前端就位工作。随后张某某指挥泵站操作人员江某某开动泵收回油缸，T梁前端刚好接触到永久支座上，在T梁下放过程中，T梁前端略向内倾斜。此时，后端电焊工刘某某、前端指挥员张某某及协作人员陈某某等发现T梁向内倾斜严重，叫大家立即撤离。因1#T梁向内倾斜严重，在短时间内发生侧弯，连带架桥机右导梁掉到地面，随之放在天车上的2#T梁也一并落到地面，导致架桥机、两榀T梁报废，地面设置的模板支架、钢管和尚未拆除的塔吊有不同程度的损坏。T梁倾斜时，在8#左幅盖梁左侧观察支座中心线的江某某向左端躲避，与架桥机侧翻方向一致，因此同架桥机一起坠落，不幸身亡。 二、事故原因分析 1、事故直接原因 后端指挥苏某某作为现场起重指挥及工长，在T梁安装过程中，对梁体垂直度控制的不好，在清楚梁体安装前就存在侧弯的情况下，没有积极采取纠正预防措施，为追求梁体安装进度而盲目赶工，致使安装过程中因支座单侧受力，梁体上盆发生滑移而整体侧翻，是导致此次事故发生的直接原因。 2、事故的间接原因 作业现场施工环境恶劣，过大的风力直接造成了施工作业中的不可控因素的增加，是导致此次事故发生的间接原因。 进行辅助作业的人员对梁体安装过程中出现侧弯可能导致梁体倾倒的危险性认识不足，在安装过程中对梁体垂直度变化情况观测不够仔细；且作业人员的安全应急技能明显不足，在梁体倾倒时采取了错误的避险动作也是导致此次事故发生的间接原因之一。 三、事故责任分析及处理 调查组通过事故的调查分析，认定此次事故是一起安全生产责任事故。 1、派驻专业安装公司的工长苏某某安全意识淡薄，安全工作不扎实，安全检查、措施落实不到位。对本次事故负有直接责任，责令其写出书面检查，并处罚金人民币1500元，行政记大过一次。 2、安装专业公司操作工杨某某安全知识匮乏，未经安全教育培训，无证上岗，违规作业，对本次事故负有重要责任，责令其写出书面检查，并处罚金人民币1000元，行政记大过一次。 3、专业安装公司安装工江某某安全知识匮乏，自我保护意识差，不懂本岗位危险因素及防范措施，对本次事故负有重要责任，鉴于在事故中身亡，不予追究。 4、专业安装公司总工兼工程负责人，安全意识淡薄，安全管理不到位，吊装高危作业，未指定专管人员现场管理。重效益，轻安全的思想严重，对本次事故负有重要责任。责令其写出书面检查，并处罚金人民币2019元，行政记大过一次 5、项目部专职安全员安全意识淡薄，安全管理不到位，项目施工中监督检查不到位，项目施工中监督检查不力，对此次事故负有管理责任。责令其写出书面检查，并处罚金人民币1000元，行政警告一次。 6、项目部劳安部部长对项目施工中的高危作业监管不力，对此次事故负有管理责任。责令其写出书面检查，并处罚金人民币1000元，行政警告一次。 7、专业安装公司经理安全管理不到位，对此次事故负有领导责任，责令其写出书面检查，并处罚金人民币1000元，行政警告一次。 四、事故教训及整改措施 1、事故教训 大桥施工作业场所所处于两山之间的风口之中，特殊的自然环境，使得这起事故的发生有一定的偶然性，30m的特级高空起重吊装作业，风速对安全作业的影响是致命的。然而项目部在清楚这个重大安全隐患的同时，由于前期工作的顺利，并没有对其采取足够的控制措施，并且无意或故意忽略了高空作业时风力的递增因素，又使得这起事故具备了必然性。 对于这种大跨度的梁体来说，垂直度控制的好坏对梁体侧弯程度的影响很大，对于50米的T梁来说，自身的侧向刚度很小。根据现场反应的情况来看，在吊装过程中，该梁大约有2cm左右的侧弯，对于这种50m梁来说，应该算是控制的比较好的，不会对梁体的安装安全有什么影响。而且现场反映该梁在预制厂吊装和桥面运输过程中都比较正，对于这种自身结构都不对称的边梁，在安装过程中应该随时观察梁体的垂直度变位情况，特别是在开始就知道该梁有侧弯的情况下，安装时更应该注意。根据现场操作工人反映，当时后端数值体已先下放到位，梁体前端油缸还在继续回落，永久支座也部分受力，在前端数值体和永久支座的接触过程中，由于梁体的垂直度原因，导致梁底不水平，梁底内侧先接触支座，外侧空隙过大，导致支座单侧受力，上盆发生侧翻滑移，从而导致梁体倾倒。架桥机在倾倒梁体的拉动下失稳发生倾覆，在架桥机的带动作用下导致2#梁发生倾倒坠落。 在此次事故中，作业人员对梁体的安装过程中出现侧弯可能导致梁体倾倒的危险性认识不足，也是导致该事故发生的一个重要因素。 2、整改措施 （1）项目施工前必须对施工中的危险因素进行辨识并制定相应的预防措施，对重大危险因素必须编制专项方案。在安全技术交底时，一定要结合施工工序或工艺进行，并将预防措施或方案告知作业人员，确保所有作业人员都能清楚危险点和相应的应急避险措施。 （2）安全生产工作重在持之以恒，项目开工进场直至完工都应坚持安全管理标准和力度，不能因为任何原因产生松懈和侥幸的思想。项目部应根据实际建立切实可行的安全生产问责制度，将安全生产的责任分解落实到所有参建人员，并通过经常性的考核，督促其时刻履行自己的安全职责。 案例35：未系安全带坠落事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，协作单位母某某等4人在1号坞口（围堰基坑-9.5m）处清运旋喷后的水泥与泥土混合块体（以下简称块体），因吊运挖好的块体有可能碰到第2-4钢纵、斜支撑，母某某到第一道混凝土支撑上查看情况，以便块体出运。当母某某在第一道混凝土支撑上翻越已设置在纵12号排架混凝土支撑上的防护栏杆后，来到无防护栏杆的纵12号排架混凝土支撑与混凝土斜支撑（宽度均为60cm）交汇处，在往下察看时突然坠落，摔至基坑内-9.5m处的泥土上，坠落高度为13.5m，即送至当地卫生院，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 协作单位施工人员母某某翻越防护栏杆到无防护栏杆的支撑面，且处在高处作业时未系安全带，是这起坠落事故发生的直接原因，也是本起事故的主要原因。 2、间接原因 （1）协作单位作业前安全教育和管理不到位，没有做好施工作业前的安全教育，无班前安全学习记录，对作业现场缺乏行之有效的全程监控手段。 （2）总包单位对坞口混凝土支撑上的防护措施不够完善，对承包项目的施工过程监管不力，施工组织管理存在薄弱环节。 三、事故责任分析及处理 据当地安监局对事故结案的批复及相关单位的处理情况如下： 1、协作单位施工人员母某某在作业过程中，违反“坞口安全规章制度”，违规翻越防护栏到无防护栏的支撑面，且处在高处作业时没有按照公司《高处作业安全管理规定》固定安全带，对这起事故负有直接责任。鉴于其已死亡，决定免予追究责任。 2、协作单位项目经理平时对职工的安全教育力度不够，监管措施落实不认真、不到位，导致作业现场出现违章现象，最终酿成了事故，对这起事故负有主要的管理责任。经分包单位党政班子研究，决定对其给予行政严重警告处分并处罚款人民币2019元。 3、协作单位指定的施工负责人安全交底不详细、不到位，未给作业人员及时配备安全带，安全措施不到位，对这起事故负有管理责任。经分包单位党政班子研究，决定对其给予全公司通报批评并处罚款人民币2019元。 4、总包单位项目经理对项目的施工过程监管不力，对施工方案的落实监管不到位，对这起事故负有领导责任，根据相关规定，经总包单位党政领导集体研究，决定对其给予全公司通报批评并处罚款人民币6000元。 四、事故整改措施 1、协作单位立即召开紧急事故反省会议，通报事故情况，吸取事故教训，对公司范围内的所有工程施工项目现场作再次全面检查。 2、停止施工作业，对本起事故进行分析。按照“四不放过”原则，对全公司职工进行安全教育，加强作业前的风险识别与控制，落实相应防护措施，做到举一反三，复工以确保安全为前提，杜绝类似事故的再次发生。 3、严格执行公司《高处作业安全管理规定》，按照高挂低用的原则，作业人员按规定正确使用安全带，正确使用劳动防护用品；加强各个作业环节监督和检查；现场各施工单位必须遵从安全管理的监督与考核，落实安全措施，杜绝违章作业，及时整改安全隐患。 4、加强施工组织管理与现场监控，严格按照规范标准进行检查、落实，强化对作业过程的安全监督管理，防止类似事故的再次发生。 案例36：未系安全带坠落事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，协作单位施工人员苏某某等2人在大桥工程N1承台0#块支撑架下捆绑、吊运材料。工作完毕后，在没有人安排的情况下，苏某某自行上到N1承台0#块支撑架上面，协助钢结构班组长廖某某等3人从事工字钢安装工作。苏某某未系安全带站在平台边协助廖某某等吊运工字钢，廖某某也未督促其系好安全带。由于工字钢是单条钢丝绳吊运摆动较大，苏某某在平台边探身到平台外，没有抓住工字钢，重心失稳，从N1承台0#块支架平台上面坠落到下面承台通道的安全防护棚上，再跌落到承台的通道上。项目部立即将苏某某送当地医院，因伤重抢救无效，于3天后死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 （1）苏某某思想麻痹，安全意识不强。在高空作业平台上，在未做好任何个人安全防护的情况下，就从事高处起重安装作业，严重违反了高处作业必须系（挂扣）好安全带的规定，是造成这次事故的直接原因。 （2）钢结构班组负责人廖某某缺乏安全生产管理思想，施工现场防护措施不完善、不到位，对员工违章作业熟视无睹，是造成这次事故的主要原因。 2、事故的间接原因 （1）项目部安全监督管理不到位，现场工区负责人、工长对高处作业安全措施防范工作没有落实。 （2）虽然项目部已对作业班组进行了安全技术交底，但经常性的教育、宣传开展不够，工作人员安全生产思想不浓，发现违章现象没人制止。 （3）钢结构班组负责人廖某某，明知苏某某上平台后未系好安全带进行工作，廖某某没有及时制止，是这起事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 经事故认定，协作单位安全工作管理不到位，作业人员不服从总承包单位的管理，是造成这次事故的主要原因，项目部负有连带责任。 1、协作单位总经理对安全生产工作管理不严，导致事故的发生，应负这起事故的主要领导责任，给予人民币5000元的处罚。 2、协作单位委派到大桥负责钢结构施工的管理和安全生产负责人李某某，未按项目部“对施工人员进行安全技术交底后，要再次对钢结构班组人员进行安全技术交底和安全思想教育”的规定，对作业人员没有进行第二次安全技术交底和安全思想教育，应对这起事故负有一定责任，给予人民币1500元的处罚。 3、钢结构班组长廖某某，看到苏某某在没有系好安全带的情况下作业，也未及时制止，应负这起事故的直接责任。给予人民币1800元的处罚。 4、死者苏某某，在没有人安排其工作的情况下，私自上到0#块支撑架上面作业，安全带未系（挂扣）好就进行操作，严重违反了高处作业必须系好安全带的规定，是发生这起事故的主要原因。本应对其进行重罚，但考虑到其是这次事故的受害者，免于经济处罚。 5、工区负责人虽然在拆除、安装0#块平台支撑架时交代作业人员要系好安全带，但安全工作落实不到位，应对这起事故负有监管不力的管理责任，给予人民币500元的处罚。 6、负责本项目部安全生产的监督检查工作的专职安全员，虽然制定了项目部各项规章制度和高处作业的安全防范措施，但监督检查的力度不够，负事故监督检查不够的责任，给予人民币200元的处罚。 7、项目部领导班子在这次事故中，也负有一定的领导责任。项目经理，给予人民币300元的处罚；管生产副经理，给予人民币250元的处罚。 四、事故整改措施 1、事故发生后，项目部于当天下午就全线停止施工（共一天半时间），以工区为单位重新学习安全操作规程，对施工人员再次进行有针对性的安全技术交底（主要是安全技术操作规程、施工现场安全生产纪律）和安全思想教育，对发生事故的原因进行分析，吸取教训，制定行之有效的防范措施。 2、以项目经理为组长，由各部门、工区和各分包单位负责人参加的安全检查小组，对施工现场进行全面检查，检查的重点是安全工作责任制是否落实，安全防范措施和监督管理是否到位，通过检查，坚决整改不安全隐患，完善安全防范规章制度和应急机制，并明确到人，特别是对高处作业临边防护和个人高处作业安全防护用品的配备情况的检查，对检查出来的隐患，制定专人限期进行整改，以防止类似事故的再次发生。 3、重新制定高处临边防护和个人作业防护的安全（处罚）规定，对未做好高处临边防护措施和个人作业防护用品的施工队及人员给予重罚，以遏制安全生产中的“常见病”。 4、加强对塔吊司机、起重指挥的安全思想教育，统一指挥信号，同租赁公司一起对塔吊司机进行技能知识培训，提高塔吊司机的操作水平，严格按照操作规程作业，在操作中做到稳、慢，使重物能平稳安装。 5、加强施工现场的安全管理和检查力度，认真落实各项安全防护措施。如：高处临边设置防护栏，挂（围）安全网；支撑平台下方挂安全兜网；施工人员在高处作业全部系好安全带，并将安全带挂（扣）在作业的上方。施工人员到工地前，主管技术员在栈桥入口处检查安全帽、安全带的佩戴情况，工程管理人员和安全管理人员在施工现场巡查，发现隐患立即纠正。对违反安全规定的作业人员，项目部给予教育或经济处罚，对屡教不改的人员给予清退，以确保施工安全。 案例37：未系安全带坠落事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，机加工施工队电气辅助工王某某、郭某某二人晚饭后到4#桥吊机上加班，用钢扎带捆扎桥吊陆侧立柱里高压电缆。二人爬上桥吊后，从人孔洞进入陆侧上横梁的箱体内休息。因后大梁箱体内仍有几根扎带下午未扎完，郭某某就对王某某讲：“你在这里等一会，我将中梁里一点活干完，回来和你一起到立柱里去做”。当郭某某捆扎二十分钟再回到上横梁时，已不见王某某身影，郭某某顺着陆侧立柱直梯向下查找时，发现王某某侧身倒卧在下横梁里，郭某某立即从下横梁的人孔洞伸头对外呼救，外面的安保人员发现后，随即组织人员将王某某从下横梁人孔洞里抬到外面的平台上，同时联系登高器具与车辆，将王某某救出立即送往当地医院急救，终因伤势过重而死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 王某某在无人监护，无人协同作业的情况下，擅自进入陆侧立柱内捆扎高压电缆，因未扣好安全带，失手坠落至下横梁，是导致本起事故的直接原因，也是主要原因。 2、间接原因 （1）顾某某、王某某二人对进入箱体作业危险性认识不足，缺乏安全防范意识和互相保护意识，未一起作业，相互失去监控。 （2）施工方案中对立柱箱体空间狭小、上下落差大、操作难度高这一情况，缺乏其他相应安全保护措施。 3、主要原因 王某某安全意识不强，在无人监护，又未系好安全带的情况下，擅自进入立柱箱体内作业，是发生这起事故的主要原因。 三、事故责任分析及处理 1、机加工施工队电器辅助工王某某违反公司《电装车间安全操作规程》“箱体作业必须两人以上为一组，不能单独进入”和“高空作业必须系好、扣好安全带”的规定，属违章作业，对此次事故负有直接和主要责任。鉴于王某某已经死亡，不再追究其责任。 2、机加工施工队电器辅助工郭某某进入箱体作业后，未有效相互监护，对此事故负有一定责任，对其罚款人民币200元。 3、机加工施工队负责人安排高风险作业时，忽视现场安全监督检查，职工违章作业未能得到及时制止，对此事故负有管理责任。此次事故的所有费用由施工队承担，并责令深刻检查，整顿施工队伍，对其本人给予开除留用查看一年的处分。 4、车间对所属施工队安全工作管理不严。对其负责人予以行政警告，并罚款人民币1000元。 5、车间电装二部对新进施工队人员安全管理不力，对此事故负有管理责任。撤销电装二部部长的职务，撤销该公司电装二部桥吊项目经理的职务，并扣除分管该公司电装副总经理50%年终奖。 四、事故教训及整改措施 王某某在无人监护、无人协同作业，又未做好个人防护的情况下，擅自进入陆侧立柱内，导致事故发生。这起死亡事故说明，没有强烈的安全意识，就会忽视危险源的存在，没有过硬的安全技能，就会在危险面前束手无策。 1、向各施工队通报王某某死亡事故的经过、原因，认真吸取血的教训，提高认识，突出重点，狠抓薄弱环节，切实把安全工作落实到实处。 2、结合王某某死亡事故发生原因和特点，完善箱体内作业制度，进一步规范作业人员行为，同时不定期开展安全检查，坚决制止各种违章现象。 3、针对立柱箱体空间狭小、上下落差大、操作难度高这一高危作业，从工艺设计和施工方案两方面加以改进，进一步落实可靠的防范措施。 4、进一步做好新工人三级安全教育，根据不同工种和危险程度，进行更具针对性教育，使工人掌握安全知识，提高自我保护的能力。 案例38：未系安全带坠落事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，安装队电焊组组长周某某、焊工乔某某、黄某某到轮胎吊7#机上进行焊接轨道压板作业。工作前，焊工周某某、黄某某将安全带挂在安全绳上。焊接工作基本结束后，周某某到大梁北段面朝北打磨轨道压板（安全带已移挂在北头栏杆上），黄某某解掉挂在安全绳上的安全带后移到周某某南面约2米处面朝南补焊压板。此时突然听到下面有人大声呼叫，在大梁上的几个人这时才发现黄某某已坠落地面，有关人员立即将黄某某送医院抢救，因伤势太重抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、黄某某自我保护意识不强，违反公司高空作业规定，在最后扫尾工作阶段没有扣好安全带，是发生这起事故的直接原因。 2、电焊带班刘某某工作安排不合理，安全交底不清，焊工高空作业停留时间过长，导致焊工过度疲劳；电焊工带班周某某对下属焊工的关心、监护不够，是发生事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、施工队安全管理存在漏洞，安全防范措施不得力，对本事故中负有主要责任，承担死者家属的抚恤金和一切善后费用。 2、安装队经理对部门下属施工队安全管理不力，扣除3个月的职务津贴和奖金。 3、安保科分管基地的副经理对事故负有监管责任，扣除1个月的职务津贴和奖金。 4、分管安全工作的副总经理对事故负有领导责任，报总公司处理。 5、分管总装工作的常务副总经理对事故负有领导责任，报总公司处理。 6、基地对总公司下发的安全生产文件，在贯彻落实方面还存在问题，执行文件的力度还不够，对安全隐患、违章、检查、整改、处罚的力度还不够大，基地总经理对事故负有领导责任，报总公司处理。 四、事故整改措施 1、安装车间召开部门负责人、施工队负责人、带班人员参加安全工作会议，分析事故原因，从中吸取教训。 2、公司内所有班组召开班前会，通报事故情况，分析事故原因，从中吸取教训。 3、所有施工队对特种作业人员持证情况进行梳理，无证人员都要培训持证上岗。 4、严把新工人进场体检关，对所有新工人体检表从严审核，不符合要求的坚决拒收。 5、加强高空作业和多工种立体交叉作业的协调工作，要求总装部、钢构部加强高空立体交叉作业的分工合作和协调工作。 6、合理安排高空作业时间，要求总装部，对安装高空作业时间应合理控制，特别在盛夏酷暑季节要避开高温时段在高空长时间作业。 7、安装车间在轮胎吊总装后，马上在二根大梁的总装吊耳上拉好作安全绳用的钢绳，供在大梁上作业的人员挂保险带，待大梁上面工作全部结束以后再拆除。 8、轮胎吊总装后有人高空作业时，施工队安全员必须检查督促安全工作。 案例39：失稳坠落事故 作业阶段：船舶修理 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，修船厂贺某某、何某某二人，在泵机舱内拆卸泵机上泥管的法兰螺丝。两人站立在泵壳箱体上，何某某用“敲扳”（拆螺丝的工具）固定螺丝，贺某某用“开口扳”（拆螺丝的工具）拧螺帽，在拆去第一只螺丝，拧松第二只螺丝的螺帽后，按上述步骤拧第三只螺帽时，“开口扳”滑出螺帽，贺某某人体失去平衡，跌落到泵机右后方的花铁板上，坠落高度为2.2米。 事故发生后，何某某呼喊附近施工人员救援，随即将贺某某扶起，派车送往当地医院救治。经医院检查后，诊断为肝右后叶挫裂伤。 二、事故原因分析 1、贺某某、何某某两人在拧螺帽时因步调不一致（两人未同时用力），贺某某用力时，“开口扳”滑出螺帽，在惯性带动下坠落是发生事故的直接原因。 2、在分配施工任务时，组长已根据施工作业情况，布置了安全防范措施。贺某某、何某某两人在作业中腰间佩戴安全带，却均未使用，致使贺某某坠落时无保护措施是事故的主要原因。 3、现场安全员对作业现场的监督检查不到位，在施工人员更换作业场所后，未能做到跟踪检查，及时发现和制止违章行为是事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、贺某某、何某某两人在超过2米高度的泵壳箱体上作业未使用安全带，属于违章作业。根据公司的有关规定，全额扣除贺某某、何某某两人当年安全生产奖，并在全公司通报批评。 2、贺某某工伤事故反映出职工安全意识淡薄，施工管理室主任对此负有一定的责任，对其进行公司通报批评。 3、施工现场安全员对施工现场检查不到位，未能及时发现违章行为，存在工作上的疏忽。参照公司的有关规定，扣除其半年的安全奖，并在全公司通报批评。 四、事故整改措施 1、在修船厂召开管理人员、班组长和部分职工参加的事故分析会，对事故发生的原因和防范事故发生的措施进行了分析讨论。将本次事故作为安全教育案例，对所有施工管理人员和作业人员进行安全生产教育。 2、进一步完善安全生产规章制度，强化安全责任，认真执行安全生产操作规程，提高预防事故发生的预见性，自觉落实安全防范措施。加强施工现场的安全检查，做到一级抓一级，一级查一级，严肃查处违章行为。 3、加强安全宣传教育，组织员工学习安全生产知识、安全生产技术、岗位安全职责和安全操作规程，提高职工自我保护意识和技能。 4、坚持班前碰头会和岗前安全告知制度。施工员在每天作业前，做好上岗前安全措施交底工作。班组长督促组员相互检查劳动保护用品的穿戴情况，认真执行安全生产操作规程。 案例40：驾驶室坠落事故 作业阶段：起重作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：安全设施缺少或有缺陷 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，天气突变，狂风暴雨大作，受狂风吹袭，某某公司船舶修造厂内的部分树木，花盆，宣传栏被刮倒，200m2的风雨棚被卷飞。其中船排中1-4#的桥吊全部从停放在轨道中部的位置向北端移动，到达止挡器处。因配合地面吊装作业，钢结构工程部2#桥吊操作工龚某某当时刚好在驾驶室里，其他吊机则没有操作工在驾驶室，龚某某意识到情况不妥，便把桥吊开到中部的上落人平台处，准备离开桥吊驾驶室避险。由于风力大，桥吊无法准确定位在平台处，经过几次操作都失败。此时，狂风暴雨造成供电中断，全厂自动停电，桥吊在失去动力，在平台附近以自由状态自南向北移动，再次以很快的速度和很大的冲击力撞击止挡器，止挡器的强度承受不了强大冲击力的作用而毁坏，对桥吊失去止挡作用，致使操作者跟随桥吊一起坠落到地面。 由于桥吊的驾驶室采用悬挂在桥吊梁下侧端的结构形式，坠落时驾驶室先行着地，桥吊梁压在驾驶室上面。受下坠时冲击力的作用，整个驾驶室严重压坏变形，操作者被压在驾驶室里严重受伤。 接到事故报告后，厂部立即采取措施，把受伤者从驾驶室救出，同时报告120救助，并派厂车送伤者到当地医院抢救。在把伤者送院途中，120救护车赶到，车上的医生对伤者进行检查，最后诊断证实伤者已经死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 突发的狂风暴雨灾害性天气和突然外供电中断、桥吊位移、安全保护装置之一止挡器的固定螺栓严重锈蚀、机械剪切强度承受不住狂风推动而停电失控的桥吊的冲击力及以致桥吊下坠，是造成本次事故的直接原因。 2、事故的间接原因 （1）船排2#号桥吊年审检验合格证超期较长时间，桥吊存在的安全隐患没有及时整改，其中包括安全保护装置之一的止挡器。从事事故发生后对事故现场残物的取证分析，止挡器的固定螺栓锈蚀明显，其机械强度承受不住狂风暴雨对桥吊作用所产生的冲击力。 （2）船厂对桥吊起重设备的安全管理制度不完善。虽已安排对桥吊的维修和报验，但仍然使用还未通过年审检验合格的桥吊，存在管理上的缺陷。 （3）对桥吊的安全整改力度不够。年初在公司督促和资金支付下，要求船厂安排对桥吊的维修和报验，船厂虽然开展了此项工作，但未能及时在事故发生前完成所有桥吊的维修报验。 （4）安全监督检查不到位。对未经检验合格的桥吊缺乏监督检查，没有及时排除安全隐患。 三、事故责任分析及处理 1、事故单位主管安全生产工作的常务副厂长未能全面组织落实对起重设备安全使用和管理等有关制度，对事故负有领导责任。建议向上级主管部门进行深刻探讨，并扣减当月岗位工资1600元。 2、事故单位分管生产、设备的副厂长对起重设备存在的问题和隐患未能及时组织整改，导致违规使用起重设备的情况存在，对事故负有领导责任。建议向其上级主管部门进行深刻检讨，并扣减当月岗位工资1600元。 3、钢结构工程部经理安排工作时，对天气变化可能造成的后果重视不够，没有及时要求停工避险，工作疏忽。建议扣减当月岗位工资800元。 4、事故单位负责安全生产具体工作的专职安全管理人员对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故发生负有安全管理责任。建议扣减当月岗位工资300元。 四、事故整改措施 1、船厂领导必须树立“安全第一、预防为主、综合治理”的思想，正确处理安全与生产、安全与效益的关系，确保安全资金的投入，坚决整改桥吊存在的安全隐患，并按规定报验合格后方可继续使用。 2、进一步完善起重设备管理制度，建立起重设备档案，制定使用、维修、保养、检验等管理制度。 3、制定应对突发性恶劣天气的安全防范应急措施以及恶劣天气的安全指引。 4、加强对职工的安全教育及培训，切实提高职工的安全意识。通过教育及培训，切实提高职工的安全意识。通过教育及培训，进一步提高各级领导和全体职工对安全生产重要性的认识，增强自我保护意识和技能。 5、进一步加强安全监督检查力度，及时排查事故隐患，监督整改落实，对违反安全生产规章制度的行为坚决制止。 6、完善安全生产规章制度，特别是起重设备的安全管理规章制度，不断适应安全生产的需要，使安全管理体系更加完善。 案例41：模板拆卸事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡2人 一、事故概况 2019年×月×日，劳务协作单位的三名施工人员在某大桥工程项目2号墩左幅墩身内拆除内模，幅墩为单空心薄壁墩，外部断面横向7米、纵向4米，内部断面横向为5.6米，纵向为2.8米，墩身已完成高度为49.5米。在拆除内外模板间对拉拉杆时，因一根拉杆拉不动，郭某某便叫毛某某来帮忙，两人一起拉。这两个人为图方便，未将已佩戴在身上的安全带挂在上侧固定的模板上，由于用力过猛，拉杆突然被拉出，两人随同拉杆同时从高处坠落。正在作业现场的张某某见状，立即报告该劳务协作队现场负责人张某某。张某某得知情况后马上报告项目经理李某某，项目经理立即启动生产安全事故应急救援预案，组织人员、机械和物资投入救援工作。毛某某、郭某某救出后，120急救中心医务人员立即将伤员送往当地医院急救。郭某某在送往医院的途中死亡，毛某某因伤势过重，医治无效，于次日死亡。 二、事故原因分析 1、郭某某、毛某某在拆卸模板时，违章作业，未系安全带，在用力一拽，拉杆从模板内拽出来时，由于惯性，失去重心，向后倾倒，一同坠入49.5米高的空心薄壁墩内是事故发生的直接原因。 2、劳务协作单位施工人员没有取得相应资质，就进行高空作业，现场管理人员对现场管理不到位，在施工过程中，未及时消除隐患，是事故发生的间接原因。 3、劳务协作单位对施工人员未严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，安全教育及安全技能培训不落实，是发生事故的原因之一。 4、项目部对劳务协作单位及人员监督检查不到位，作业人员严重违反安全生产规章制度和操作规程是发生事故的又一个原因。 三、事故责任分析及处理 该事故是一起操作工人安全意识不强，安全管理不到位，违规违章操作而酿成的安全生产责任事故。 1、郭某某、毛某某二人高处作业不系安全带，属违章操作，对本次事故负有直接责任。因二人在本次事故中已经死亡，免予责任追究。 2、劳务协作单位对本单位施工作业人员安全教育和安全技能培训不落实，对施工现场管理不到位，未能及时消除隐患。对此次事故负有主要责任。依法予以人民币10万元行政处罚。 3、项目经理部安全管理不深入细致，对本次事故的发生负有总包管理责任。 四、事故教训及整改措施 安全防护用品、用具的正确使用是保证安全生产的重要环节。然而，目前仍有作业人员总是嫌麻烦，不能正确佩戴安全防护用品、用具。这起事故给我们的教训是：项目部的安全管理仅停留在宣传教育的层面是不够的。对待违章就是要严查、严纠、严处罚。 1、认真落实企业安全生产主体责任，牢固树立以人为本的科学发展观，全面推行安全发展、和谐发展的理念，进一步强化现场施工安全管理，强化所有参建人员的安全培训教育，增强他们的安全意识，及时发现和制止违章、违纪行为，严防类似事故的发生。 2、本着“四不放过”的原则剖析事故原因，全面、深入地开展安全宣传教育和安全检查、隐患排查，制定相应的预防措施。同时，对该项目及其所在公司主要领导、相关责任人员分别进行了通报批评、罚款等处理。 3、要采取切实可行的措施和方法，对施工作业人员的个人防护用品的正确使用进行严格的监督检查，确保所有进入施工现场人员正确使用安全防护用品。 4、在全面进行安全检查和隐患排查工作的基础上，针对山区高墩施工中存在的危险源，制定并严格执行行之有效的安全管理办法，优化施工技术方案，确保工程和人员的安全。 案例42：违章通行坠落事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，施工队在总装码头拆除桥吊1#、2#机的连接“天桥”。起重工郑某某将“天桥”西头连接在平台栏杆上的安全网上的扎带剪断，将“天桥”南侧的钢管扶手从平台上层栏杆放置到下一层警示栏杆后走到“天桥”东头开始拆除安全网及栏杆。为了防止人员通行，郑某某临时要求在1#机上的夏某某在“天桥”口阻挡人员通过。就在郑某某准备拆除安全网时，在机上的打磨工祝某某得知“天桥”要拆除，就急忙走到1#机上，准备将连接在1#机上的打磨电源线收回到2#机上去，通过此“天桥”时，正准备拆除“天桥”的郑某某对祝某某讲：“此‘天桥’马上就不能走了”。十分钟后，当祝某某将收好的打磨电缆线套在左肩上，急忙回到“天桥”处准备通过时，站在“天桥”西头的夏某某连忙阻止，并高喊：“此‘天桥’已不能走了”。但祝某某不听劝阻，，强行跨越“天桥”口的警示栏杆，祝某某由于行动急忙，一脚踩空，便从“天桥”南侧坠落到1#机联系梁电梯层门平台上（坠落高度30米）。事故发生后，祝某某被急送到当地卫生院，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 祝某某在“天桥”的安全设施正在拆除的情况下，为了图省事，怕麻烦，不停监护人员的劝阻和警告，强行跨越通道口的警示栏杆，进入已经拆除栏杆和安全网的“天桥”，致使一脚踏空，失足坠落。是导致事故的直接原因，也是主要原因。 2、间接原因 涂装部对打磨工祝某某安全教育不力，是诱发这起事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、施工队打磨工祝某某安全意识不强，思想麻痹，不听警告和劝阻，进入危险区域，对事故负有直接和主要责任。鉴于祝某某已经死亡，不再追究其责任。 2、施工队起重工郑某某在拆除“天桥”时，未有效禁止他人通行，对此事故负有一定责任，将其开除公司。 3、施工队夏某某受郑某某临时要求，看管“天桥”，未有效组织祝某某通行，对此事故负有一定责任，将其开除公司。 4、施工队负责人在安排高风险作业时，忽视现场安全监督检查，致使职工违章现象发生，对此事故负有管理责任，将其开除公司，原施工队改组。 5、公司负责人对所属施工队安全工作管理不严，对其予以行政警告并罚款人民币1000元。 6、公司涂装部对施工人员安全管理不力，对此事故负有管理责任，撤销该公司涂装部部长职务；撤销该公司涂装部桥吊项目经理的职务，开除公司，留司察看一年；扣除分管该公司涂装部的副总经理三个月奖金；扣除分管该公司外场的常务副总经理一个月奖金。 四、事故整改措施 1、向各施工队通报祝某某死亡事故经过、原因，认真吸取血的教训，提高认识，切实把安全工作落实到实处。 2、结合祝某某死亡事故发生原因和特点，完善高空作业制度，进一步规范作业人员行为，同时不定期开展安全检查，坚决制止各种违章现象。 3、针对桥吊连接“天桥”的搭设和拆除这一高危作业，从工艺设计和施工方案上加以改进，进一步落实可靠完善措施。 4、进一步做好工人安全教育，根据不同工种和危险程度，教育内容要有针对性，使工人掌握安全知识，懂得在工作中保护好自己。 案例43：设备安装时坠落事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，在某轮胎吊总装场地，安装车间施工队冷作工张某某、朱某某、高某某用35T汽车吊安装菲利斯通1#机轮胎吊上的维修平台（平台长6.2米，宽0.6米）。35T吊机将菲利斯通1#机上的斜梯吊上去安装到位后，朱某某回到地面，张某某在斜梯上拧螺栓。朱某某、高某某在下面将维修平台尼龙吊带和手拉葫芦系好后，朱某某站在维修平台栏杆里面系好保险带后指挥起吊，此时张某莫已固定好斜梯螺栓拧爬到上面的周转平台上，等待维修平台上去。维修平台将要吊到安装位时，站在维修平台上面的朱某某想转动平台，调整平台的方向以便安装。张某某见未转到位，便即爬上周转平台的栏杆用手帮助推维修平台（保险带没有扣住），当他用力推动时，维修平台在空中晃开，张某某脚未站稳身体失去平衡后从15.6米的高空坠落地面，因内脏大出血抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、张某某安全意识不强，违反安全操作规定，保险带戴在身上而没有扣好，冒险作业是造成这起事故的主要原因和直接原因。 2、施工队对下属职工教育不够、安全管理不到位，也是造成事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、基地分管安全工作的副总经理对有关部门、施工队安全工作监督检查力度不够，对事故负有监管责任。总公司给予季度考核处理。 2、安装车间经理对下属施工队管理不严，对事故负有管理责任，为此扣除3个月的职务津贴。 3、安装车间分管冷作的副经理对下属施工队管理不严，对事故负有管理责任，，为此扣除3个月的职务津贴。 4、安装车间轮胎吊冷作带班安排工作时虽提出了安全注意事项，但工作中检查督促不力，对事故负有管理责任，为此罚款500元。 5、施工队对下属职工教育不够、管理不严，对事故负有管理责任，为此承担事故善后处理的一切费用。 四、事故整改措施 1、每月召开各施工队负责人和安全员会议，通报每月安全形势并对安全工作提出要求。 2、要求各施工队设立专职安全员，100人以下队设专职安全员一名，超过100人的队设两名专职安全员，负责对本队的安全工作进行监督检查。 3、加强日常安全检查力度，及时发现和整改事故隐患，制止违章作业，对违规人员进行处罚。 4、督促施工队每天开好班前会，安排生产的同时布置安全工作。 5、做好新工人安全教育工作，把好新职工入厂关，做好职工经常性的安全教育工作。 6、召开施工队负责人会议，通报事故情况，分析事故原因，对各施工队进行教育。 案例44：设备安装时坠落事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，施工队打磨带班陈某某带领本队打磨工朱某某、杨某某、苗某某到总装码头桥吊2#机右侧联系梁箱体里打磨补焊的焊疤。苗某某在联系梁北端打磨，朱某某、杨某某在联系梁的南端打磨。在南端打磨的朱某某因上方焊疤位置较高不便打磨，为了提升脚手架高度，朱某某就将身旁联系梁下平面一只盖在投光灯预留孔上的木箱（规格为790×380×515mm）搬移到其打磨用的脚手架下面进行衬垫。带班陈某某站在洞口边，见到朱某某擅自搬移木箱，未及时制止。随后杨某某扶着木箱，朱某某站在垫高了的脚手架上开始打磨，陈某某走到北侧的苗某某身旁清理打磨产生的灰尘。当陈某某回来走到南侧的投光灯预留孔，准备再次朱某某的作业情况时，未注意到脚下情况，不慎从预留孔（规格为480*460mm）中坠落下来，坠落高度约15米。事故发生后，伤者被立即送至医院救治，终因伤势过重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 （1）打磨工朱某某在需要升高脚手架时，为了图省事，擅自将盖在预留孔上的安全防护设施木箱挪来使用，埋下了重大的安全隐患，导致陈某某踏空坠落身亡。 （2）带班陈某某安全意识淡薄，对属下工人违章操作，将原有的临时安全设施拆除时，也不加以制止，留下隐患后又不督促工人采取新的安全措施，从而留下重大安全隐患，自己不小心坠落身亡。 2、间接原因 施工队对作业人员安全教育不到位、对现场带班人员安全管理不力，从而使本队工人在施工过程中造成的重大安全隐患未能得到及时整改，最终酿成事故。 3、主要原因 安全设施不牢固，并被挪作它用。 三、事故责任分析及处理 1、朱某某违反公司《高处作业安全管理规定》第五章第三十六条中明确规定“不得擅自拆除扶手、护栏、网、盖板等安全措施”的安全规定，安全意识不强，违章野蛮作业，为了图省事，擅自将安全设施挪来使用，埋下了重大的安全隐患，从而导致了陈某某从预留孔中坠落身亡，对此事故负有直接责任，决定将打磨工朱某某作开除处理。 2、施工队队长对职工安全教育不到位，安全管理不力、措施不落实，对此事故负有管理责任。决定由其承担本起事故所发生的所有费用，并对其处以人民币30万元的罚款。 3、打磨带班陈某某身为带班，在事发20分钟前亲眼看到朱某某挪走了投光灯预留孔上的木箱，也未加以制止，任凭留下重大事故隐患。同时自己在走动过程中麻痹大意，未认真观察脚下情况就盲目走动，从而导致了事故的发生。因此陈某某安全意识淡薄，违章作业，对此事故负有主要责任。鉴于陈某某已死亡，不再追究其责任。 四、事故整改措施 1、向全体员工通报事故的经过、原因，吸取血的教训，对施工队实行全员安全培训再教育，确保各项安全生产措施得以落实。 2、事故单位将本期事故作为案例，在广大职工中开展一次安全教育，规范作业行为，严格执行各项安全管理制度，不定期检查违章操作、违章指挥，不断增强安全生产意识，提高员工防范事故的能力。 3、对所有桥吊上的施工预留孔进行一次全面检查，对无防护措施的空缺部位及时整改落实，消除安全隐患，防止此类事故的重复发生。 案例45：喷涂油漆时坠落事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，施工队带班安排油漆工朱某某到码头上的2#机后大梁喷涂油漆作业。按要求，朱某某从后大梁尾部开始向前仔细查找栏杆、脚踏板、马脚上的焊缝进行喷涂防锈保护漆（使用罐装防护漆进行喷漆）。朱某某发现临海一侧上横梁上的俯仰检修平台的隔栅板下面有三处未打磨的平台支撑马脚需喷漆保护。由于不拆除这块隔栅板，就无法喷漆，于是朱某某就将隔栅板拆除到旁边的临海一侧上横梁上。当朱某某在已拆除了隔栅板的空洞处弯腰对下面进行作业时，不慎从平台的空洞处坠落到地面（坠落高度约10米左右）。事故发生后，伤者被立即送往当地卫生院救治，终因脑外伤过重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 朱某某在拆除了隔栅板后留下的洞口上方，不系挂安全带进行工作属违章冒险作业，导致坠落死亡，是事故发生的直接原因，也是主要原因。 2、间接原因 （1）施工队安排人员到高空进行作业时，监护力度不够、安全教育不力，是事故发生的间接原因。 （2）公司主要负责人未认真履行有关规定，也是事故发生的间接原因之一。 三、事故责任分析及处理 1、事故直接责任人朱某某，严重违反了公司关于“在高空作业时，必须戴好安全带”的明文规定。在拆除了隔栅板后的危险区域进行作业时，没有将身上的安全带挂扣到旁边的栏杆上，就冒险作业，对此事故负有直接和主要责任。鉴于朱某某已死亡，不再追究其责任。 2、施工队安全管理不力，在抬高的大梁上进行高空作业时，现场指导不到位、监护不力，负有管理责任。建议予以经济处罚和行政处分。 3、对安装部调度副经理在布置工作时，未做好安全督促工作，撤销其副经理职务，留职查看一年处理。 4、安装部负责冷作、电焊、铜工的副部长，对部门安全生产规章制度执行不力，扣除两个月奖金。 5、安装部部长对属下工作监管不力，负有领导责任，扣除三个月奖金。 四、事故教训及整改措施 1、向全体员工通报事故的经过、原因，举一反三，吸取血的教训，对施工队实行“安全强制护航”措施，进行全员安全培训再教育，派出专职强制护航小组对于该施工队进行全方位控制和监督，确保各项安全生产措施得以落实。 2、事故单位对本期事故案例在广大职工中开展一次安全教育，规范高空作业的行为，建立完善各项管理制度，不定期检查违章操作、违章指挥，不断增强安全生产意识，提高员工防范事故的能力。 3、对所有已经总装的桥吊及抬高大梁上的隔栅板和栏杆的安全状况进行仔细检查，使存在的隐患得到落实整改，防止坠落事故的发生。 4、高空作业必须加强监护制度，禁止随意安排单人到高处作业。对新进职工进行强化培训、安全教育，防止各类事故的再次发生。 案例46：违章攀爬坠落事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，施工队带班李某某安排本队油漆工曹某某、魏某某到3#桥吊上，对该机梯形架左侧后撑杆用砂纸和擦布进行除尘作业。作业基本完成后，李某某要求质检员报验，因撑杆下方插板还有一些灰尘未完全除尽，质检员未同意报验。李某某当即安排曹某某、魏某某将下方插板上的灰尘清理干净，李某某同质检员一起报验前大梁平面油漆。此时，曹某某拿了砂纸和擦布，从撑杆南面的中梁位置向左侧面的轨道上攀爬，准备从轨道上走到插板位置进行作业。在翻越栏杆时，由于未扣安全带，不慎失足跌落在下方的小车轨道上，再翻滚坠落至地面（坠落高度约45米），在送往医院途中死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 油漆工曹某某在未扣安全带的情况下，从中梁左侧向下方轨道上冒险攀爬，其行为严重违反了公司《高处作业安全管理规定》第五章第十八条中“在高空作业时，要佩戴好安全带，并挂扣在牢固的结构件上，防止位移”的明确规定。曹某某违章作业，是造成本次事故的直接原因。 2、间接原因 （1）带班李某某安全意识淡薄，责任心不强。李某某在安排曹某某清理梯形架时，只是布置生产任务，没有明确交代注意事项和安全防范措施，更未安排专人监护。 （2）施工队没有吸取曾经发生的高处坠落事故的教训，对高空作业安全管理不力。 三、事故责任分析及处理 1、油漆工曹某某严重违反了公司《高处作业安全管理规定》第五章第十八条：“在高空作业时，要佩戴好安全带，并挂扣在牢固的结构件上，防止位移”的规定，在未扣扎安全带的情况下，从中梁左侧向下方轨道上冒险攀爬，其行为属违章作业，对此事故负有直接和主要责任。鉴于曹某某已经死亡，不再追究其责任。 2、带班李某某安全意识淡薄，安排生产任务的同时不进行安全技术交底，对此事故负有间接责任。决定对李某某作开除处理。 3、施工队队长在安排职工从事高风险的高处作业时，安全管理制度落实不到位，对施工现场跟踪检查不仔细，对此事故负有管理责任。决定由其承担本起事故发生的所有费用，并处以人民币20万元的罚款。 四、事故教训及整改措施 1、向全体员工通报事故的经过、原因，举一反三，吸取血的教训，对施工队实行“安全强制护航”措施，派出专职强制护航小组对该施工队进行全方位控制和监督，确保各项安全生产措施得以落实。 2、事故单位将本起事故作为安全教育案例，在广大职工中开展一次安全教育，规范高空作业的行为，建立完善各项管理制度，不定期检查违章操作、违章指挥，不断增强安全生产意识，提高员工防范事故的能力。 3、对所有高空作业场所进行一次全面的安全大检查，对发现的隐患及违章行为及时予以纠正和整改，防止类似事故的重复发生。 案例47：拆除钢丝绳时坠落事故 作业阶段：高空作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，施工队起重带班郭某某与起重工张某某、刘某某、李某某和铲车司机等人准备至码头桥吊4#机后大梁上，将固定在机房下面的小车移架到铰点处。现场作业的人员分工是：郭某某负责地面指挥，张某某、刘某某、李某某在小车架上负责拆卸小车架上的钢丝绳。到现场后，郭某某发现摆放的大梁有高低差，就关照张某某等人要等下面的绳子系在铲车上后再拆上面的钢丝绳。随后郭某某开始清理地面场地。当张某某在小车架上系好牵引的尼龙绳后，对刘某某和李某某讲：“好解钢丝绳了”。李某某爬到右侧大梁上配合刘某某、张某某在小车架上解钢丝绳。系在小车架上的牵引尼龙绳还未连接到地面的铲车上，当钢丝绳解掉后，小车架开始滑移，站在小车架上的张某某发现小车移动，慌乱中随手抓住上方机房底盘工字钢的边沿，而刘某某在小车滑移时，抓住了机房底盘下的一根液压油管逃生。在场地上的郭某某发现小车滑移后，就立即拉住尼龙绳，由于力量不够，故将尼龙绳绕在旁边的一只汽车吊支撑腿上才使小车在滑移35米后停下。这时在现场的登高车司机发现险情后，立即将车开往事故点，准备救助吊在空中的张某某，由于时间紧迫，当登高车离事故地点3米左右时抓着工字钢边沿的张某某因坚持不住失手坠落至地面，坠落高度10米。事故发生后，伤者被急送当地医院抢救，终因失血性休克伤势过重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 施工队起重工张某某未按指挥人员指令的操作程序，违章作业。4#机后大梁在抬高时，为了便于后拉杆的安装，摆放时就留有一定的高低差，在吊装小车架时，操作人员就在小车架的陆侧面（上风）用两根钢丝绳分别固定在大梁的两侧。事发前，张某某等人在牵引的尼龙绳未系到铲车的情况下，贸然拆除了固定的钢丝绳，从而导致小车架失控滑移。 2、间接原因 施工队起重带班郭某某对属下人员的违章作业未能及时阻止。起重带班郭某某要求张某某等人要等下面铲车上系好尼龙绳后，才能解卸小车架上的钢丝绳，但是郭某某在未等上下整体作业协调好的情况下，离开了作业现场，致使未能及时发现和制止张某某等人的违章作业，导致事故发生。 三、事故责任分析及处理 1、施工队起重工张某某等人未按指挥人员指令的操作程序，违章作业，对此事故负有直接责任，鉴于张某某已死亡，不再追究其责任。 2、施工队起重带班郭某某在上下整体作业尚未协调的情况下，离开作业现场，未能及时发现和制止张某某等人的违章作业，导致事故的发生。因此郭某某对此事故负有管理责任，对郭某某作开除处理。 3、施工队安全管理不到位，防范措施不落实，对此事故负有管理责任，决定由其承担本起事故所发生的所有费用，并将其施工队信用等级降级。 四、事故教训及整改措施 张某某死亡事故给我们留下的教训是：加强岗前教育和技术交底工作，明确工作程序，按照规范进行操作，是保证安全的基本要求。 1、向全体员工通报事故的经过、原因，以血的教训教育员工增强安全生产意识，规范高空作业的行为。 2、建立完善的管理制度，对施工队实行“安全强制护航”措施，确保各项安全生产措施得以落实。 3、对所有高空作业进行一次全面的安全大检查，对发现的安全隐患及违章行为及时予以纠正和整改，防止类似事故的重复发生。 案例48：爬梯失稳坠落事故 作业阶段：设备安装 事故类型：高处坠落 主要事故原因：安全设施缺少或有缺陷 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，施工队起重工詹某某等3人安装门机人字架斜梯。斜梯安装到位后，斜梯固定螺栓未紧固时，詹某某站在斜梯上进行拆卸吊具卸克。因斜梯未完全紧固产生晃动，致使詹某某从斜梯上失稳坠落到机房顶部。事后装配车间立即派车送往医院进行抢救治疗，经诊断，詹某某脊椎骨L12节压缩性骨裂。 二、事故原因分析 1、直接原因 起重工詹某某在斜梯固定螺栓没有完全紧固情况下，站在斜梯上进行拆卸吊具卸克作业，斜梯晃动造成詹某某高处坠落。 2、间接原因 施工队缺乏对施工作业人员安全生产教育培训，生产作业现场安全检查不到位，在斜梯还没有完全固定及安全措施未落实的情况下进行作业。 3、主要原因 起重工詹某某自身安全意识淡薄，又缺乏基本的起重安全知识，是造成这次事故的主要原因。 三、事故责任分析及处理 1、承包门机安装工程的施工队，在安排起重工詹某某等人安装作业时，安全技术措施和作业要求交底不清，对作业人员教育不够，对现场安全监督不力，对安全措施落实不到位，负有管理责任。按照公司《安全生产奖惩条例》第十条第4款之规定，给予施工队罚款4000元人民币。 2、起重工詹某某在作业过程中，未严格按照起重作业安全技术操作规程操作，对这次事故负有主要责任。按照公司《安全生产奖惩条例》第十一条第14款之规定，给予詹某某罚款200元人民币。 四、事故整改措施 1、认真吸取教训，按照“四不放过”原则，举一反三，开展安全生产宣传教育，不断提高员工安全生产自我保护意识。 2、加强对外来施工队作业人员的安全管理，切实加强对施工人员的安全培训教育，做到特种作业人员持证上岗，对安全技术措施要认真做好交底工作，进一步规范员工严格按照操作规程进行作业。 3、要进一步加强对生产现场的安全监督管理力度，杜绝“三违”现象。 案例49：踏空坠落事故 作业阶段：油漆检查 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，在装配车间，涂装公司油漆检查员王某某检验龙门吊轮胎支腿箱体与上横梁箱体内部的涂装质量。支腿箱体内部检查结束后，王某某由上横梁人孔中出来，双手攀住人孔边，用脚掂住上平台的栏杆纵身向上平台跳去，由于跳落时产生的冲击力导致固定隔栅板的细铁丝（图纸要求隔栅板应用安全钩固定）断裂，隔栅板瞬间产生滑移倾斜坠落，王某某脚下落空从大梁接线箱上平台上坠落到下平台（高度约16米左右）。事故发生后，公司迅速用登高车将王某某接下平台送当地医院急救诊治，经诊断，右股骨骨折和脊椎骨第四节骨折。 二、事故原因分析 1、直接原因 施工队未按图纸要求用安全钩将隔栅板固定，而是用细铁丝进行临时固定，质量不符合要求，王某某从人孔中出来由上而下往上平台跳落时产生的巨大冲击力使绑扎隔栅板的细铁丝崩断，隔栅板产生滑移倾斜坠落，导致王某某脚下落空从上平台坠落，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 通过对产品设计图纸进行分析，大梁接线箱平台上配备的两块隔栅板接缝处缺同一角架支撑点，致使隔栅板产生滑移，是事故的间接原因。 3、主要原因 涂装公司油漆检验员王某某在支腿箱体内沿着扶梯由下往上进行涂装质量检验工作结束后，贪图方便，直接由上横梁人孔出来（无任何保护措施，没系安全带）冒险跳到大梁接线箱平台，严重违反了高空作业有关规定，属违章作业，是事故发生的主要原因。 三、事故责任分析及处理 1、涂装公司油漆检验员王某某检验支腿箱内涂装质量后，贪图方便，未按原路安全返回，直接从横梁人孔中出来，在未采取任何安全措施的情况下，从大梁接线箱平台纵身跳落，严重违反了高空作业有关规定，属违章作业，对此事故应负主要责任。按照公司《安全生产奖惩条例》第十一条第15款之规定，处罚人民币200元。 2、施工队未严格按照安装图纸要求用安全钩对大梁接线箱平台隔栅板进行固定，而是用细铁丝临时固定，其强度远不如安全钩，导致大梁接线箱平台隔栅板存在安全隐患，对此事故应负一定责任。按照公司《安全生产奖惩条例》第十条第14款规定，处罚人民币1000元。 3、涂装公司负责人在布置工作的同时，未及时布置安全工作，对员工高空作业安全注意事项交底不清，安全教育不够，使员工安全自我保护意识不强，应负有管理责任。按照《安全生产奖惩条例》第十条第4款，处罚人民币2019元。 四、事故整改措施 1、认真吸取事故教训，按照“四不放过”原则，举一反三，开展安全生产宣传教育，不断提高员工安全意识，严禁在登高作业中翻越栏杆，严禁在操作平台上跳跃等，杜绝“三违”现象。 2、加强技术管理，在平台框架结构设计上增加防滑措施，提高隔栅板的安全性。 3、制定公司《“隔栅板”施工规范》，隔栅板的安装与固定必须满足规范要求，确保平台安全、可靠。 4、在布置生产的同时，布置安全工作，在作业过程中加强对隔栅板的可靠性与个人劳防用品使用情况的检查，发现隐患及时整改。 案例50：高处坠落事故 作业阶段：电气安装 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，在门机安装现场，电气主管杨某某安排辅助工夏某某等人进行电缆穿管工作，工作将要完成时，杨某某离开作业现场到机构处去查看。当时，现场其他工作人员均未注意到夏某某已到高处作业。忽听一记声响，发现夏某某已坠落在地面，于是立即打电话给施工现场负责人，派车将夏某某送往当地医院抢救。经诊断为颅底骨折，经抢救夏某某伤势得到控制，但仍在重症病房医治，45天后夏某某由于并发症经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 夏某某坠落处的脚手架下原有一根角铁斜撑，电气主管杨某某在安装电缆槽时，发现角铁支撑点影响电缆槽的安装位置，就安排人员将其割除，电缆槽安装到位后割除的斜撑却未及时恢复，导致夏某某登上该脚手架时，角铁因没有斜撑，受力后变形弯曲，夏某某重心不稳而高空坠落，是造成事故发生的直接原因。 2、间接原因 夏某某登上4米多高的架手架，未系安全带，在脚手架角铁受力变形弯曲后，身体重心失稳导致直接坠落到地面，是造成事故的间接原因。 3、主要原因 施工队在安装作业中未严格执行公司《安装与拆卸起重机械作业安全和环境管理实施细则》与《登高作业安全管理规定》，在安装作业时对安全防护措施、设备及劳动防护用品的使用情况检查不够，对不符合安全使用要求的脚手架未做到及时拆除或恢复，是造成这次事故的主要原因。 三、事故责任分析及处理 1、该公司在安全生产管理上只做不管，未能对现场进行有效的安全监管，施工队为施工人员配置的劳动防护用品不足，登高作业人员不系安全带，以致高空坠落直接坠落到地面导致重伤。按照有关安全生产管理规定，给予公司主要负责人处罚人民币2019元，给予施工队主要负责人处罚人民币2019元。 2、项目主要负责人在生产过程中，对现场的安全管理不力，安全措施不到位，对事故负有一定责任。按照公司有关安全生产管理规定，给予处罚人民币1500元。 3、安装部生产主要负责人对安装现场的安全生产管理不力，安全措施不到位，现场监管不力，在布置人员将支撑角铁割除后，却没有及时复位或将不规范的脚手架拆除，留下了安全隐患，对事故负有一定责任。按照公司有关安全生产管理规定，给予处罚人民币1000元。 4、装配车间电气主管杨某某，在当天布置作业前没有检查脚手架是否符合规范，就安排人员进行作业，没有及时为作业人员配备劳动防护用品，对作业过程中的违章现象没有及时发现和制止，对事故负有一定责任。按照公司有关安全生产管理规定，给予处罚人民币500元。 5、安装作业领队作为生产现场主要负责人，对作业现场存在的安全隐患没有及时发现和整改，对作业过程中的违章现象没有及时发现和制止，对事故应负有一定的责任。按照公司有关安全生产管理规定，给予处罚人民币500元。 四、事故整改措施 1、在本公司有关部门通报本次事故，组织全体安装施工人员认真吸取事故教训，按照“四不放过”原则，举一反三，不断提高施工人员的安全意识。 2、认真落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强工艺纪律，严格执行生产工艺，按照公司《安装与拆卸起重机械作业安全和环境管理实施细则》与《登高作业安全管理规定》要求进行安装作业，确保安全生产。 3、原有不规范的脚手架全部拆除，改用陆地脚手架，对不足的劳动防护用品立即添置到位，以确保作业人员的安全。 4、按照“管生产必须管安全”的原则，在布置生产同时必须同时布置安全工作，落实安全措施，加强生产现场安全巡视检查，发现隐患及时进行整改。 案例51：高处坠落死亡事故 作业阶段：模板拆卸作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律 人员伤亡情况：死亡1人 一、事故概况 2019年×月×日，某船闸工程协作单位工段长刘某某安排郭某某、李某某清理已浇筑完毕的闸礅检查井，为拆除检查井做模板准备，并告知郭某某、刘某某安全注意事项，强调系好安全带方可作业。 8时10分，郭某某听到检查井突发异常响声，发现李某某已掉落到检查井底部（作业面至底部高程为12米），郭某某立即报告了现场负责人刘某某，刘某某随即报告了船闸项目部。接报后，项目部启动应急预案，安排车辆将伤者紧急送往医院抢救，由于伤者伤势严重，经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 1、李某某在清理闸礅检查井过程中，违反安全技术交底的要求，擅自移动事先设置的防护栏杆，在无防护栏杆的情况下，没有按要求佩戴和使用安全带，严重违反了高处作业安全管理规定，是造成此次事故的直接原因，也是主要原因。 2、协作单位现场负责人刘某某，虽然在安排工作的同时告知了安全注意事项，但现场监管不到位，未能及时制止违章作业，是造成此次事故的间接原因。 3、船闸项目部对协作单位现场作业人员安全生产监督管理不力，也是造成此次事故的间接原因之一。 三、事故责任分析及处理 1、事故责任分析 （1）本起事故的主要原因系李某某违反高空作业安全技术，进行临边作业时，违章操作，是事故的直接责任者。 （2）死者系协作单位临时雇佣人员，协作单位作为成建制施工单位，安全生产责任落实不到位，对作业人员安全培训和教育工作不力，致使作业人员安全意识淡薄，违反操作规程、工艺纪律，导致本次事故的发生，是此次事故的责任单位。 2、责任处理 （1）事故责任单位——协作单位除执行当地安监部门处罚外，按照同船闸项目部签订的安全协议、安全生产责任状及相关违约责任的处罚规定，对协作单位处以1万元罚款，并停止一年在总包公司内承揽新工程的资格；对协作单位经理给予罚款人民币1万元，现场负责人刘某某罚款人民币3000元。 （2）事故直接责任人李某某严重违反安全操作规程及工艺纪律，由于其已死亡，故免予处罚。 （3）船闸项目部经理张某某、书记刘某某作为工程总包方责任人，每人各罚款人民币5000元。 （4）对船闸项目部和协作单位的其他责任人的处理，按各自单位的内部管理规定自行处理。 四、事故整改措施 1、将此事故在总包单位和协作单位内进行通报，增强两家公司领导的安全生产意识，加大安全管理力度，抓好现场督察与整改。 2、船闸项目部和协作单位共同召开安全例会，通报此次事故的原因及后果，举一反三，不断增强全体作业人员的安全生产意识，进一步落实监护措施。 3、加强对协作队伍安全管理，实施人员动态管理，切实做好现场安全监管。加大对违反安全操作规程、违反工艺纪律的处罚力度。 4、坚持开展隐患排查治理活动，严格督促落实施工现场“三必须”规定，对重点部位、重要工序制定专人负责。 案例52：更换泥斗时坠落事故 作业阶段：泥斗更换作业 事故类型：高处坠落 主要事故原因：违章操作 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，××轮在工地检修更换泥斗，16:10时，海里有雾，能见度约500米，南风5-6级，有涌浪。该轮船长黄某某、大副陈某某及二副、三副等一起在斗桥平台旁作业，检修工作已接近尾声。再一次检查斗链时发现有一只斗销还须复位加固，需倒车移至适当位置作业。斗链倒车泥斗无法拱起，需放斗桥。因操作有一定难度，船长到驾驶台指挥，大副陈某某和三副爬上斗桥拆除固定斗桥的木枕。三副拆除木枕后跳下斗桥，陈某某从桥架左侧跨越泥斗，准备从右侧下来时，斗桥已在晃动中，陈某某不慎滑跌，下意识的抓住斗桥上的零圈，斗桥随涌浪摇晃，造成陈某某右手中指、无名指和小指挤压受伤。经医院诊断为：右手第四、五指骨中、末节指骨粉碎性骨折并中指末节指指关节脱位。 二、事故原因分析 1、该轮大副陈某某对工作场所周围环境未仔细观察，未采取安全措施，自我保护意识不强是造成这起事故的直接原因。 2、施工现场因涌浪造成桥架摇晃是造成事故的又一原因。 三、事故责任分析及处理 1、根据公司《安全生产奖惩办法》第三章十五条第（二）款规定，扣除责任人陈某某7月岗位薪点工资的50%。 2、根据公司《安全生产奖惩办法》第三章第二十二条规定，扣除该轮2019年下半年度安全奖。 3、根据公司《安全生产奖惩办法》第二章第八条规定，取消该轮2019年度安全考核奖资格。 四、事故整改措施 1、要求所属各单位、项目部、船舶认真学习公司《开展安全生产隐患排查治理工作实施方案》文件精神，结合自身的实际情况，进行一次全面安全隐患自查和整改。 2、各单位、项目部、船舶在奥运会及防台防汛、防暑降温期间，一定要严格遵守值班制度，确保船舶、设备及人员的安全。特别是值班拖轮，一定要保证随时适用。 3、各船舶、单位领导一定要牢固树立“安全生产责任重于泰山”的意识，切实落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针进一步落实安全生产责任制，加强对各施工、航行船舶的监督和检查，特别对各单位、船舶易发、多事故的薄弱环节和问题，要做到责任落实到人，防范措施落实到位。 4、各单位、船舶领导要针对该次工伤事故的教训，组织全体员工进行一次事故案例教育，要通过开展事故案例分析，对事故多发、事故易发的环节进行全面、细致的排查，消除隐患，增强员工安全生产及自我保护的意识，防止事故的发生。 5、进一步加强安全管理，严格落实各项规章制度，完善各项操作规程。积极开展反对违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“反三违”活动，对各类“三违”行为要坚决予以纠正，杜绝习惯性违章、冒险蛮干等严重违章行为。公司重申必须严格遵守规章制度和安全操作规程，在作业前必须对作业环境仔细观察，并采取相应的安全应急保护措施，明确责任，加强现场安全监督，确保在施工作业过程中的人身安全。 6、船舶在施工、检修作业过程中。根据施工作业环境制定切实有效地安全防护措施，充分估计潜在危险，在工况气象条件不允许的情况下，严禁进行拆卸泥斗、收放桥架、检修抓斗、吊运及搬运重大物件及高空作业等施工作业。 第七部分放炮 案例53：巨石挤压事故 作业阶段：放炮作业 事故类型：违反操作规程和劳动纪律 主要事故原因：放炮 人员伤亡情况：死亡4人，伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，石料场作业人员杜某某等五人按料场安排在料场内进行解石放炮作业，与此同时，爆破员代某某、工人徐某某在采面山上准备放炮作业。杜某某等人点燃解石炮后跑到料场中两块巨石下躲避。解石炮响后一分钟左右，采面山的代某某等人所放炸药亦引爆掀翻了一块重约百吨的巨石，巨石翻滚而下将料场中的两块石头压翻，致使躲避于此的杜某某等四人被挤压致死，一人轻伤。 二、事故原因分析 1、事故直接原因 石料场爆破员代某某在进行爆破作业前，对爆破后的岩体状态估计不足，没有按照作业要求对爆破作业的危险区域进行清理、警戒，是导致此事故发生的直接原因。 2、事故的间接原因 项目部对该石料场的安全监管失控，在因石料质量造成施工进度滞后的情况下，忽视了安全生产，客观上造成了石料场的赶工出货，致使该石料场在没有取得《安全生产许可证》、相关人员也未经过安全生产考核和安全培训的情况下即开工作业，是导致此事故的间接原因。 杜某某等人未经过爆破专业和安全操作相关培训即上岗作业，缺乏相应的专业技能和安全意识，在明知山上开采面有爆破作业的情况下，仍然在料场中进行放炮解石作业，并且错误地选择避炮场所，也是此次事故的间接原因之一。 3、事故主要原因 该石料场管理混乱，在没有取得《安全生产许可证》，没有编制开采方案的情况下，安排无资质的作业人员上岗作业，而且同一时段有两个爆破作业队伍在相同作业面内进行作业，没有统一指挥，也未按要求安排专职人员对爆破现场进行警戒。对先前爆破后产生的滑坡体、浮石或可能塌落的伞檐体等也没有及时清理，是此次事故发生的主要原因。 三、事故责任分析及处理 通过当地安监局对事故的调查分析，认定此事故是一起安全生产责任事故。 1、石料场负责人蒋某某，在石料场未取得《安全生产许可证》，不具备安全生产资格时，即开山采石，且在明知杜某某等人不具备爆破操作资格的情况下仍安排其从事爆破作业，对此次事故负有主要责任。根据《安全生产违法行为处罚办法》和当地安全生产条例，给予蒋某某罚款人民币5万元，吊销其矿长资格证书的处罚，并移交司法机关追究其刑事责任。 2、石料场爆破员代某某，没有认真履行职责，作业中违反相关安全操作规程，对此事故负有直接责任。给予代某某吊销其爆破操作资格证书的处罚，并移交司法机关追究其刑事责任。 3、工程项目部，没有认真落实安全生产责任制，出于施工进度需要，客观上造成了石料场强点赶工，对此事故负有连带责任。 4、采石场杜某某等无证违规作业、冒险避炮，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。 四、事故教训及整改措施 1、事故教训 这起事故的发生，受到工程所在地多种因素的影响，施工单位在甲供石料不能满足施工质量要求的情况下，提出更换石料采集地点，在最后确定以外包石料场的形式来确保项目部石料供应时，明确表达了对石料场安全形势的担忧。但在当时的形式和环境下，如果不使用由当地人员承包的这个采石场，项目部的石料供给将大打折扣，项目部的施工进度也会受到严重影响。出于对人员、成本、施工进度及外界压力等各方面的考虑，项目部在明知其不具备安全生产条件的情况下，最终选择了这个由当地村民施工经营的石料供给场地。而项目部受前期施工进度滞后的影响，反过来又给石料场施加了采集进度压力，从客观上进一步恶化了石料场的安全生产环境。由于项目部在与该石料场合同签订上存在诸多不完善因素，没有明确物资购求关系，项目部承担了事故的相应责任。 2、整改措施 在施工建设领域，类似情况屡见不鲜，工程项目所在地的部分人员往往会要求项目部发包部分施工任务，施工单位出于各方面的考虑，往往会满足其要求。而这些承接施工任务的队伍其安全生产资质和技能多数情况下不能满足我们的管理要求。随着国家对施工总承包单位安全责任要求的加强，施工单位的对安全管理的放松必将加大自身承担的安全风险，所以要采取以下几项措施加强安全生产管理。 （1）与外联单位的合作，必须要求其提供相应的施工资质证书和安全资格证书，尤其涉及到爆破等专业性非常强的作业程序时，必须提供满足施工要求的作业人员证书，并人、证相符。所有证件均由项目专职安全员进行审核并留档；同时必须在合同上明确同其的业务合作关系。 （2）对安全生产管理力量相对薄弱的作业队伍，项目部应委派专职安全员蹲守管理，或在安全生产管理协议书中，指定其现场负责人为兼职安全员，加大其安全生产责任，同时项目部应加大对其安全检查的密度和力度，对在检查中发现的各类安全隐患必须定人、定时间、定措施的进行整改，必要时应要求停工，整改完成后方可继续施工。 （3）加强对协作队伍的安全教育培训工作。从现场作业人员开始抓起，对他们进行安全生产知识和安全技能培训，提高他们的安全生产技能和自我保护意识，从人的根源上杜绝安全生产事故的发生。 （4）加强教育正确认识安全与进度、效益的关系，当安全生产与施工进度、经济效益发生矛盾的时候，应坚定自身的安全生产理念，真正贯彻“安全第一”的指导思想。 第八部分其他爆炸 案例54：油漆爆燃事故 作业阶段：涂装作业 事故类型：其他爆炸 主要事故原因：违反操作规程或劳动纪律 人员伤亡情况：死亡2人 一、事故概况 2019年×月×日，施工队油漆工王某某、侯某某在码头桥吊14#机右侧联系梁箱体内喷完油漆后，关闭人孔洞口盖，在该处挂上了“箱体内油漆未干，严禁明火作业”的警示牌后，收工下班。 第二天，施工队改组冷作工丁某某、张某某在无人安排的情况下到桥吊14#机联系梁内查看筋板整改情况。丁某某手拿一把扳手从联系梁陆侧立柱的人孔洞中进入箱体内，张某某在洞口监护。随后，箱体内突然发生爆炸，使联系梁箱体严重变形和撕裂，致使箱体内的丁某某和站在人孔洞口处的张某某当场死亡。 二、事故原因分析 1、直接原因 （1）事发前一天，施工队油漆工王某某、侯某某刚在联系梁箱体内喷完120升左右油漆，而箱体只有一处人孔洞口，人孔洞口又被封住，且无其他通风措施，使箱体内油漆所发挥的混合气体不能及时排除，加上天气炎热，连续多日高达37℃以上，达到了爆炸的极限。 （2）施工队冷作工丁某某、张某某不顾“箱体内油漆未干，禁止明火作业”的安全警示，打开人孔洞盖，进入箱体内进行整改作业。因箱体内比较黑暗，丁某某用打火机临时照明，使油漆挥发出的混合气体接触明火，引发爆炸。 2、间接原因 （1）工艺设计不合理。联系梁箱体内需喷漆，油漆本身及添加的稀释剂属易燃易爆的危险品，工艺设计时就应该考虑到油漆后挥发产生混合气体的流散，但现在的工艺设计只在联系梁箱端上方留有一处人孔洞，达不到空气流通作用，使油漆挥发产生的混合气体长时间在箱体内积聚，引发爆燃事故。 （2）安全警示标志不规范。联系梁箱体内喷漆完毕后，对这一危险性较大的作业场所未设置规范、稳固、明显的安全警示标志。而油漆工在箱体内喷漆完工后，随意在两块较小的纸板上写有“箱体内油漆未干，禁止明火作业”的警示牌放置在联系梁人孔洞处。该警示牌字迹模糊，不醒目，且放置不稳妥，后续作业人员不易发现，没有真正起到警示作用。 （3）人为造成气体排放故障。油漆工在箱体内油漆后，明知会产生挥发性混合气体，此类混合气体达到一定浓度后极易爆燃，而油漆工在完工后既没有采取有效的通风措施，又把唯一能排放气体的洞口盖住，使混合气体在箱体内长时间积聚，达到了爆燃极限。 3、主要原因 （1）施工队油漆工王某某、侯某某在做完油漆后，未采用风机进行强制通风，留下了事故隐患。 （2）施工队冷作工丁某某违章操作。丁某某进入密封箱体内未进行测爆，使用打火机临时照明，使油漆挥发出的混合气体接触明火，引发爆炸。 三、事故责任分析及处理 1、施工队冷作工丁某某进入到气味很浓的箱体内未意识到此危险源的危险程度，违章操作，对此事故负有直接责任。鉴于丁某某已死亡，不再追究其责任。 2、施工队油漆工王某某、侯某某在喷完箱体内的油漆后，未采取措施进行通风，留下了事故隐患，对此事故负有主要责任，决定将王某某、侯某某开除出公司。 3、施工队负责人安全管理不到位，防范措施不落实，对此事故负有管理责任，决定由其承担本起事故所发生的所有费用，并降低该施工队的信用等级。 四、事故整改措施 1、进行全员安全培训再教育，向全体员工通报事故的经过、原因，认真吸取血的教训，增强安全生产意识。 2、对施工队实行“安全生产强制护航”措施，派出专职强制护航小组对施工队的安全生产进行全方位监督，确保各项安全生产措施得以落实。 3、聘请爆炸专家对在密封箱体内从事相关作业的人员进行防爆专项培训，使广大员工增强箱体内作业的安全意识、提高自我防范的能力。 4、针对桥吊在工艺设计上存在自然通风效果不佳的缺陷，改进工艺设计，改善施工作业的安全环境，凡是箱体内喷完油漆后，必须进行强制机械通风。 5、凡是进入密封箱体内作业前，必须先用测爆仪器进行测爆。 6、各职能部门加大安全监管力度，特别是重点部位的检查力度。完善高空作业、箱体内作业人员登记申报制度，跟踪落实安全防范措施，确保作业安全。 第九部分船舶碰撞 案例55：船舶碰撞事故 作业阶段：水上作业 事故类型：船舶碰撞 主要事故原因：对现场工作缺乏检查和指挥 人员伤亡情况：无 一、事故概况 2019年×月×日，某某拖轮在执行拖航任务时，因风、流的共同作用与上航道的灯船相撞。事故发生后船长立即向交管中心和总调度室报告。事后检查发现操舵正常，但右车振动较大；灯船首部、船体部分损坏、雷达反射器损坏。拖轮右舷中后部护木边约2米损坏，尾部护木有一个三角形凹陷，下舱室检查发现肋骨凹进但无破损右舷舵杆弯曲变形，右舷螺旋桨严重变形。 二、事故原因分析 1、进入狭水道航行，船长不在驾驶室指挥操作时间长达2个多小时，航行途中未严格遵守《避碰规则》、当地港口章程和公司的规章制度，未保持正常瞭望，致使船舶接近灯船时，无法采取有效的避碰措施，是事故发生的直接原因。 2、值班驾驶员在航行中，对当时风、流的影响考虑不足，接近灯船时没有果断正确下达舵令，操舵水手无法领会值班驾驶员的意图，失去了先机，以致本船压向九段灯船，是事故的主要原因。 3、值班驾驶员经验不足，应变能力不强，遇到紧急情况和突发事件时措手无策，未能及时采取有效措施。 三、事故责任分析及处理 1、本次事故属一般责任航损事故，根据本单位安全生产奖惩办法的规定，扣除船长当月100%岗位薪点工资，扣除值班驾驶当月100%岗位薪点工资，扣除该拖轮当年下半年安全奖。 2、根据公司安全生产奖惩办法有关的规定，给予船长警告处分，取消该拖轮当年度安全考核奖资格。 3、将这次事故的情况、教训和处理意见在全公司范围内进行通报，从中吸取教训。 四、事故教训及整改措施 1、事故教训 （1）狭水道航行船长应该在驾驶室指挥。但该轮船长长2个多小时不在驾驶室。安全管理体系对船上操作都制定了关键性操作方案和须知，船长亲自指挥进出港、靠离泊、过闸（桥）和起落锚作业。在通过狭窄、险要滩礁等险要航区，或遇大风浪及视线不良、重要转向点、吊放救生艇时均需亲临驾驶台或亲自操作。该船未按照公司的文件要求执行驾驶台规则和避碰规则等关键性操作，由于工作疏忽大意，造成碰撞灯船事故。如果船舶领导思想重视，严格执行各项规章制度，就不会给公司造成经济损失。 （2）船舶航行应严格遵守《避碰规则》和当地海事部门的有关规定。值班人员在任何时候都应谨慎驾驶加强瞭望，注意避让往来船舶和碍航物，认真及时测定船位，使船舶行驶在计划航线上。在遇到紧急危险时，必须根据自己的专业知识冷静地做出正确的判断，采取一切有利于避免碰撞的措施，才能化险为夷，避免事故的发生。 （3）船舶航行施工必须严格按照规章制度和规范要求，驾驶台操作人员下达的命令要规范、正确，决不允许模棱两可。该船值班驾驶员在遇到紧急情况时，没有正确的下达舵令，只是向左或向右，以致操舵人员无法理解和执行指令，延误了避免事故的最佳时机。这就要求我们每一个员工，对待工作要一丝不苟，认认真真，养成严谨的职业素质，在日常工作中严格执行规章制度和操作规程，努力学习业务技术知识。 4、值班驾驶员经验不足，应变能力不强，遇到紧急情况和突发事件时感到束手无策，未能及时采取有效的措施防止碰撞事故的发生。ISM/BSM规则第8章要求公司制定程序，明确在紧急下如何做出反应，这就要求船长及其船员熟悉这些应急反应程序并在紧急情况出现时能够按照应急反应程序迅速做出反应。但是，有些船舶对船舶应急反应不够重视，演练时走走形式、过过场，讲评过于简单，达不到应急演练的目的。要使船员在紧急情况下做到临阵不乱，就要靠平时的演练，船舶领导学懂弄通演戏、演练的基本方法，在每次的应急演练时按照演习步骤认真训练，才能使船员能够真正学习到应变知识和技能，增强紧急情况下处理问题的能力。 2、整改措施 （1）加强对工作船领导的教育，使他们认识到要做好船舶管理工作，首先船舶领导要以身作则，要求别人做到的，首先自己要做到，带头执行规章制度和操作规程，平时善于管理严格管理，认真执行和落实公司的规章制度；二是要认真实施安全管理体系，杜绝应付观念；三是要带头学习业务技术，提高技术水平和应变能力；四是要加强团结，在工作中互补，集思广益，形成合力才能搞好船舶管理包括安全管理，有利于安全有利于提高生产效率。 （2）进一步培养船员爱岗敬业的精神，增强安全生产和风险防范意识。加强船员的业务技术培训，提高船员避免危险和防止事故的技能。养成“我要安全”的良好习惯，主动杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动安全纪律行为。 （3）严格执行安全管理体系。在事故分析中，不但要分析事故的主要原因，而且要从SMS运行、从安全管理等方面进行检查，举一反三找出船舶管理的薄弱环节，找出产生这些原因的根源，规范操作，消除产生这些原因的因素，从根本上减少事故的发生。 （4）要始终树立“安全第一”的思想，严格落实岗位责任制，遵守操作规程，努力钻研业务，提高在紧急情况下的应变能力。 第十部分监理责任事故 案例56：监理不到位责任事故 作业阶段：支架预压 事故类型：坍塌 主要事故原因：超载 人员伤亡情况：死亡2人，伤2人 一、事故概况 2019年×月×日，正值当地雨季，已连降暴雨。某大桥7-8#孔满堂支架已搭设完毕，分级顶压载荷已完成，正在进行堆载调平和雨水排除作业。事发上午，总监办现场监理人员履行完正常的监理检查，并询问了相关现场问题。因暴雨又至，便离开现场返回工地办公室。中午，支架中部堆载区突然发生坍塌，使在支架上作业的4名施工人员随支架一起坠落，导致了2人死亡，2人受伤。 二、事故原因分析 1、通过对事故现场的查看和分析，人为7-8#孔满堂支架坍塌事故的直接原因是预压加载严重超载，使支架托梁木枋折断，导致支架严重不均匀受力，钢管立杆压杆屈曲失稳，致使支架预压区瞬间失稳，大面积坍塌。 2、突降的暴雨致使堆载砂袋饱水，大大超出原砂袋重量，且大量的雨水又在砂袋形成的凹隙、坑槽处囤积，没有来得及排除，从而造成预压载荷严重超载。从现场来看，支架坍塌是自7#墩方向首先开始，接着向8#墩方向瞬间连锁推进，而7#墩方向正是桥梁纵坡的最低点，易积水。 三、事故责任分析及处理 1、责任分析 总监办在支架预压施工方案的审批时，对支架预压的载荷分级、总加载量、加载程序及加载观测等工作做出了明确要求，并强调了支架施工正值雨季，施工单位应做好施工区域范围内的防排水工作。但是由于满堂支架施工在公路行业没有相关规范，因此只能参照建设行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130—2019,2019版）的有关规定，然而建筑结构物与桥梁结构物在力学特点上存在差异，加之支架高度达18米多，已大大超过建筑结构支架高度的允许范围，因此在支架构造的合理性方面，监理单位审查时缺乏理论依据，质量控制没有标准尺度。 在支架搭设过程中，驻地监理也不得不依据上述规范对支架的连接杆件及扣件、立杆间距、横杆步距、剪刀撑位置等进行检查，并对支架搭设结果是否符合方案设计要求进行了系统验收。可是由于现场检查同样存在局限性，公路行业对支架连接杆件及扣件的成品检测缺乏有效的检测方法，加之抽检的随机性，抽检部位可能不具代表性，致使未能及时发现施工中存在的安全隐患。 另外，总监办对异常天气的估计也存在不足。当地气候异常，大雨雷电天气不断。总监办在方案审查时虽然已考虑到雨季的影响，并向施工单位提出了具体的书面意见，要求做好施工区域内的排水工作，但总监办还是对暴雨的急猛之势始料不及，在督促承包人加强排水措施的工作没有技术到位，而砂袋浸水之后超重情况加重，加之事故发生时的暴雨，致使大量积水停留在工作面，进一步加剧了超载状况，终致意外事故的发生。 2、事故处理 除给予施工单位相应的处罚外，认定项目监理过程中监理人员及其单位没有认真履行建设工程安全生产职责，没有严格按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理，导致工程项目安全生产工作监管不力，对事故负有主要的监理责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条的规定给予行政处罚。对于相关监理人员则由建设主管部门给予停止执业6个月的处罚，并由所在单位根据《企业职工奖惩条例》给予记过、留用察看不等的处分和罚款。 四、事故整改措施 事故发生后，监理单位立即组织总监办全体监理人员对安全施工监理工作中还存在的问题和不足进行深入的自查自纠，举一反三，要求全体监理人员切实增强安全意识，牢固树立“安全第一、以人为本”的工程建设观念，认真履行监理职责，切实把建设安全监管工作中的“积极预控、主动监理、严防死守、不留一丝隐患”落到实处，杜绝类似事件的再次发生。 1、完善安全生产责任体系及各项安全规章制度。总监办要更新和完善以总监为现场安全第一责任人的安全监理体系，落实安全监理工程师、驻地监理和现场监理员的岗位责任制和责任分工；完善施工工序过程的验收和记录，落实到相关责任人，使得安全监理体系和制度以及责任制运行更流畅。 2、细化专项安全监理细则及安全应急预案。总监办要督促各施工单位更新和完善了重大事故、防火、防台等各项安全预案，以及针对大桥的技术难点和特点，制定了各项高空、高难、水上施工作业的专项安全预案，使体系和安全措施更能有效运行。 总监办还要结合实际情况，进一步完善和细化了《施工安全监理实施细则》、《安全生产管理办法》、《安全规章制度》、《斜拉桥钢箱梁架设和挂索安全监理实施细则》、《隧道安全监理实施细则》、《移动模架施工高空安全作业监理实施细则》、《高空、高难水上施工监理实施细则》等近10册；补充和完善了《总体应急预案》、《隧道施工应急预案》、《爆破应急预案》、《高空防坠物应急预案》、《索塔施工应急预案》、《钢箱梁与斜拉索挂设应急预案》等16册。使之更符合现有施工情况，满足现场施工监理工作的需要，更进一步确保了安全监理工作做到有的放矢。 3、加强安全教育宣传工作。总监办要组织全体监理人员学习《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产法》、《建设工程安全生产条例》等重要安全法规；通过学习、宣传、考核等多种形式，进一步提高各级监理人员的安全意识。 4、加强监理人员对专业能力的业务学习。本项目的施工重点和难点并非永久性结构本身，而是大型临时工程及临时设备的安全性能，特别是移动模架、钢管桩贝雷梁组合支架及大型桥面吊装设施等。针对部分监理人员尚未接触过这类大型临时设施，在理论和技术上都尚有欠缺。要组织他们对方案进行专项研讨、技术交底，提高相关监理人员的业务能力。 5、提高对施工技术方案的审查深度。对涉及施工安全的重大技术方案，及时上报公司专家组审查把关，如移动模架横移过幅方案、钢箱梁架设、斜拉索挂索方案、钢管支架等技术方案；总监办要充分利用公司涉及咨询部的技术力量，对大型临时工程的钢结构设计进行复核验算，确保建设工程的实施安全。 6、落实定期系统检查制度，改善监督效果。总监办要坚持定期对施工单位的各项安全制度的落实情况进行系统检查（每月1—2次），督促施工单位狠抓三级教育、安全教育与技能培训；检查落实施工单位主要分项工程安全技术交底制度，完善重大危害源清单的建立和落实情况；落实安全责任追究制。 7、深化安全现场检查细节，确保工程施工安全。结合大桥施工的难点，驻地监理要配合安全监理工程师把监理的重点放在移动模架施工。支架、钢箱梁吊装作业等特高难高空施工作业上。从细节入手，严防死守，确保工程施工安全。 第十一部分自然灾害 案例57：连续突水突泥事故 作业阶段：隧道施工 事故类型：自然灾害 主要事故原因：强暴雨 人员伤亡情况：无 一、事故概况 2019年×月×日，某隧道项目位于侵蚀河谷发育的峡谷山区，所处区内山地陡峻，两山间形成V型沟谷，地表径流条件好。在隧道穿越的碳酸盐岩期间，由于岩石泥质含量不均匀，且隧道埋深较大，地下水较丰富，又由于当地连日普降大到暴雨，连续发生了三次特大突水、突泥事件。 1、第一次突水事发突然，因前一日下了一天暴雨，造成当地电网停电，洞内暂停施工，没有施工人员滞留洞内，仅有洞口值班人员，故没有造成人员伤亡，只有部分洞内物资设备受损。事故发生以后，项目领导及有关人员迅速赶往现场，按照隧道突水预案组织指挥并参加抢险，同时，将突水报告紧急上报给监理部门、业主及设计单位。上级部门处理方案未定前，项目部制定了临时处理方案，每天派专人负责观察出水口及附近二衬的变化，逢大雨天气，隧道突水段至出口禁止人员走动，掌子面内的人员进出必须穿过横道从隧道左线进出。由于此次突水对隧道未造成其他威胁，负责隧道右线施工的施工队还是照常施工，隧道右线开挖于二周后如期贯通。 2、第一次突水事件后第25天的凌晨，隧道右线上次突水处又发生了特大突水，隧道右线整条隧道的水位高达1~1.8m，这期间持续下了几天大暴雨。大水从裂口处往隧道右线出口冲出，隧道里的风水管全被大水冲得七零八落，隧道里堆积的材料全部被冲出洞外，包括三块每块重达一吨多的加宽带钢模板，大水连带洞口的泥砂形成泥石流冲向山下，洞口下便道和部分民房被冲垮，国道被大量泥砂堵住，交通即刻中断。 由于上次突水已制定的方案，逢大雨天气，隧道突水段至出口禁止人员走动，掌子面内的人员进出必须穿过横道从隧道左线进出，所以这次并没有造成人员伤害。突水不到15分钟，项目经理、各部门人员及施工队有关人员立即赶到现场，经观察情况及时启动安全紧急预案，制定临时紧急处理方案： （1）立即疏散受到突水威胁的当地老百姓，确保老百姓安全。 （2）组织施工队的机械及人员及时清理国道，以最快的速度保证国道畅通。 （3）派机械将隧道出水改道，以免再次流向国道。 （4）将事故情况上报上级部门及保险公司，经上级部门及保险公司拍照同意后由队里负责及时清理洞口材料及杂物。 （5）派专人负责配合保险公司人员清点财物损失。 （6）派人从未出水的隧道左线进洞，绕到出水口前面从横道进入右线观察洞内情况并及时上报项目部。 经多次观察，发现除原裂口通往隧道出口方向一米的部位有一面积约为35㎡左右的裂口，裂口内的钢拱架（18号工字钢）均被冲断，并有几块2～3㎡左右的大石头从裂口冲出。项目部为降低事故损失，安排施工队日夜抢修洞内电路、风管和水管，抢修便道，在最短的时间里，恢复了生产。同时每天派人值班，时刻观察裂口变化，确保安全生产。 3、第二次突水事故后的35天下午工人下班的时候，洞内值班人员报告洞内裂口冒出大量的泥土。经项目部领导现场观察。发现裂口冒出1000余方的泥土将裂口左右近50米的隧道全部堆满，堆积高度高达3米多。堆积泥土挡住大水去路，使大量的水汇集在隧道中。 这次突泥又构成了新的威胁，隧道内汇集的水随时都有可能摧垮洞中的泥土，洞口下的便道、民房及国道将会损坏。项目部领导召开紧急会议，商量解决办法，制定方案，研究对策。决定先疏散受威胁的居民，再挖泥土排水。由于措施得当，未造成其他损失。 二、事故原因分析 当地遭遇百年不遇的灾害天气，大雨连降数月，是隧道连续发生三次大突水突泥事件的主要原因。 第一次突水事件前突降大暴雨，暴雨持续了一整夜直至第二天中午稍有减弱，降雨量达到210毫米。大雨导致本围岩内积压的岩溶水于中午12时左右突然爆发，将隧道右线段的右侧衬砌积压爆裂，其最大流水量达到11.34立方米/秒，而排水沟为内径40cm预制排水管，设计流量为0.315立方米/秒，远无法满足泄洪要求。 第二次突水时间前连降大暴雨，导致在原突水处爆发大突水，最大流量为62.37立方米/秒，隧道内水深最高达1.8米左右，持续2.5小时。 第三次突水、突泥事件发生前，也经过几天的雨水天气，将溶洞内淤泥冲出。 三、事故责任分析及处理 1、根据掌子面开挖围岩性质记录，开挖到突水地段时，发现岩石比较破碎且夹杂黄泥，未发现溶洞，施工时正值枯水季节，当时无水流出，可按正常设计支护参数进行施工。但在施工期遇暴雨，使溶洞内大量积水，导致三次较大规模的突水突泥，事故调查专家组人为三次突水突泥事故为自然灾害，与施工单位无关。 2、事故造成的财产损失除保险公司应赔付的款项外，其余的均由建设单位根据具体情况给予补偿。 四、事故教训及整改措施 1、第一次突水量不很大，项目部未及时清理隧道内的物资、车辆和设备，造成了不必要的损失。庄稼、房屋被冲毁、国道被阻塞后，应及时有序组织、积极应付、采取有效措施改变排水渠道，确保人员安全尽可能减少财产损失，尽快疏通国道。 2、加强安全管理，制定各项制度并严格执行。强化职工的教育培训工作，作业前必须对所有上岗人员进行岗位安全培训，做好交底工作。结合现场实际，制定应急预案，定期演练，提高应对突发事故的技能，确保发生事故时，能迅速、正确、有效应对。事发后，应积极收集事故损失的证据，及时清点登记损失的情况。 案例58：山体滑坡事故 作业阶段：无 事故类型：自然灾害 主要事故原因：塌方 人员伤亡情况：死亡5人，伤6人 一、事故概况 2019年×月×日，位于某项目营地背后的一处山体，在无任何预兆的情况下突然滑塌，冲倒了三间施工人员宿舍，滑塌的山体掩埋了房间内的11名人员（其中家属2名）。经项目部全力抢救，6人还生，事故造成5死6伤。 二、事故原因分析 滑塌土体为新黄土，滑塌体高约12米，宽约10米，平均厚度约1.2米，滑塌的土体约140m3，滑塌面较为光滑。 建在山体下的临时施工人员宿舍共有8间，南北朝向，此次冲倒的是位于东端的三间，房屋墙体为红砖砌筑，墙厚24cm，屋顶起脊用石棉瓦搭建。该房屋于2019年11月建成并投入使用一年多，特别是经受了当年秋季连续半个月50年一遇的大水冲袭，均未发现有任何异常。 1、项目部职工宿舍选址不科学，对周围地质情况不清、检查不到位，为事故的发生埋下隐患，是造成事故发生的主要原因。 2、事发地当年秋季，遭遇五十年一遇的大雨，降雨充沛，加大了山体负重，也是造成此次事故的重要原因。 3、此次滑塌的山体含砂量为2.1%，含水量6.6%，塑性指数9.8%，为低液限粉土，山体滑落面较为光滑，为一隐形破裂面，当年秋季当地遭遇五十年一遇的大雨，雨水浸润了土地，破坏了土地的稳定性，在无任何外力的作用下难以承受自身重量而自然滑塌，是造成此次事故的间接原因。 三、事故责任分析及处理 1、项目部工区负责人作为工区的第一责任人，对建造营地选址，负有领导责任，根据《企业职工奖惩条例》有关规定，给予行政警告处分，并处人民币1500元的罚款。 2、项目部安全员日常安全监管不到位，对民工房屋的选址修建没能及时提出是否可行的建议，负有监管责任。根据《企业职工奖惩条例》有关规定，给予行政警告处分，并处人民币1000元的罚款。 3、项目经理作为主要责任人，负有领导责任。责成在项目部职工大会上作检查，并处人民币500元的罚款。 四、事故整改措施 1、加强学习，进一步提高对黄图土质的认识。 2、以此次事故为鉴，举一反三，进一步抓好安全生产工作中的薄弱环节，吸取教训，避免类似事故再次发生，确保生产安全。 3、建立隐患排查登记销号台账，健全安全监管体系。对全线所有工点的临时住房进行一次拉网式排查，凡发现有类似情况者，立即整改，消除安全隐患。 4、对建在山坡下的临时住房，采取以下措施： （1）有安全隐患的，立即拆除房屋搬迁至安全地带。 （2）对山体高度20m以上的，放缓山体坡度，山体高度每高出5m修一平台，坡顶设排水沟。房屋与山坡脚间留一定距离，坡脚处采用浆砌片石防护。 （3）经常检查山体稳定情况，加大临时工程检查力度。 5、进一步加强对施工人员的安全教育，提高施工人员安全防范意识。 案例59：隧道坍塌事故 作业阶段：模板安装作业 事故类型：塌方 主要事故原因：地质灾害 人员伤亡情况：失踪两人 一、事故概况 2019年×月×日，施工人员开挖某隧道仰拱，开挖时土质比较坚硬，初支钢拱架完好，未见下沉，只见拱脚有点潮湿。当日下午，8名施工人员清理左半幅仰拱坑底、测量放线、支架模板。施工过程中，隧道作业面左侧突然发生塌方，6名施工人员及时逃离了现场，王某某、郭某某2名施工人员被埋。 事发后，现场施工负责人立即组织施工人员与机械设备进行抢救，同时向110及120当地警方和急救中心报警救援，并逐级向有关部门及当地政府报告。当地县委、县领导及当地警察、医务救援人员接到报告后，陆续赶到现场参与搜救、抢险工作。 二、事故原因分析 经过对山顶的详细踏勘，发现该段共有13个大小深浅不一的落水洞，最深7米，最浅1米，直径最大2米，最小1米。该段左侧30米有连续落水洞，事故发生的路线右侧有一条30米深冲沟。在前期隧道开挖施工中，发现隧道围岩均为湿陷性黄土柱状节理，经调查几年前曾有煤矿下穿该隧道，由于地下涌水过大而停止开采。造成此次塌方事故的原因如下： 1、不良的地质原因造成围岩突然失稳坍塌是此次事故发生的直接原因。此次滑塌的土体含水量22%～24%，围岩均为湿险性黄土柱状节理，且节理发育明显，在无任何外力的作用下难以承受自身重量而突然坍塌。 2、连续的阴雨天气，雨水沿落水洞灌注洞内，造成黄土软化是此次事故的主要原因。上个月为连续的阴雨天气，雨量较大。事故当天又是小到中雨。 3、隧址区下伏采空区等不明地质原因。 三、事故责任分析及处理 经当地安监部门组织事故调查分析，事故属于突发型的地质灾害造成的塌方事故。对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议为： 1、由于王某某、郭某某已死亡，不再追究责任。 2、责令项目经理、副经理、总工、安全员、监理员写出深刻书面检查，项目所在公司内部进行通报批评。 3、按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，对总包单位罚款10万元。 四、事故整改措施 1、加强学习，进一步提高对黄土土质的认识。 2、以此次事故为鉴，吸取教训，避免类似事故再次发生。 3、本次坍塌处理应本着“封闭围岩、加固两端，锁定坍塌、防止坍塌进一步蔓延，要做到一次成型、不留后患”的指导方针，坍塌处理应遵循“安全第一，步步为营”的知道思想。 4、施工顺序为1号洞室开挖支护→2号洞室开挖支护→3号洞室开挖支护→4号洞室开挖支护→仰拱初期支护施工→仰拱填充。 5、在1号、2号洞室施工之前，二衬段须施工，由于塌方土体有自然坡脚，二衬尽可能靠近+510处施工。 6、先施工1号洞室、再施工2号洞室至事故段，抢救出人员后，1号、2号暂停施工，再行施工3号、4号洞室施工，3号、4号洞室施工时步长控制在3米左右。1号、2号与3号、4号步长控制在3～5米。仰拱、二衬紧跟，及时封闭。该段围岩施工严格按照“管超前、不爆破、短开挖、强支护、快封闭、勤测量”组织现场施工。 7、施工过程中加强监控量测，指导现场施工。如有任何异常，撤出人员，及时通知设计、监理、业主。 8、1号、3号预留核心土。施工时现场须设专职安全员。 9、施工过程中严格按照设计及施工规范施工。 10、进一步加强对施工人员的安全教育，提高施工人员安全防范意识。 第十二部分其他伤害 案例60：摔伤事故 作业阶段：水上作业 事故类型：其他伤害 主要事故原因：安全意识淡薄 人员伤亡情况：重伤1人 一、事故概况 2019年×月×日，某起重船在大桥工地预制场吊装70米箱梁，装船完毕，准备解缆离开预制场码头，拖往施工现场进行箱梁安装施工。起重船上的船员将系在出运码头的缆绳解开后，乘工作艇返回起重船。在工作艇靠泊起重船右舷时，船员劳某某在工作艇船艉部弯腰准备将系泊缆绳抛上起重船甲板进行系缆，由于当时水流急、浪涌大，工作艇船艉与起重船右舷碰撞，工作艇产生摇晃，收执缆绳的劳某某站立不稳摔倒，臀部碰到工作艇艉舷围板受伤，并下半身落水。见状，同船船员立即营救，将其拉上甲板。 事故发生后，及时将劳某某送往当地医院进行救治，经医生诊断伤势结论为：左髋骨关节脱位，左股骨部分骨折。 二、事故原因分析 事故发生后，项目部组织有关人员召开事故现场会，对事故原因进行分析，一致认为： 1、劳某某安全意识淡薄，自我保护能力差，工作艇碰撞起重船产生剧烈摇晃时，没有扔掉手中缆绳去抓住工作艇的扶手或固定物，以致身体失去平衡，摔倒受伤，是事故的直接原因。 2、施工环境恶劣，水流急、浪涌大，工作艇操控困难，造成横摇幅度较大，工作艇靠泊起重船时产生碰撞，是事故的间接原因。 三、整改措施 按“四不放过”的原则，认真总结经验教训，并针对事故原因，采取如下的安全整改措施，以杜绝类似事故发生： 1、严格落实安全生产责任制及各种规章制度，加强对船员及施工人员的安全意识教育和操作技能的训练。增强船员及施工人员的自我保护能力和防范事故发生的能力。 2、以人为本，不冒险作业，当施工环境恶劣、风大、浪涌大时停止水上施工作业。 3、工作艇每次作业前，要清点好下艇的人数，要把持好浪涌的流向和频率，选准落脚点。尤其是晚上作业，现场要有足够的照明，在起重船上，要有专人监视工作艇的作业情况以及监视现场海况对工作艇的影响，及时提醒工作艇上的工作人员。 4、每次施工作业上下工作艇时，船员及施工人员都要穿戴好救生衣及相关防护用品，相互照应，发现不安全隐患及不安全的因素要及时提醒，及时整改。 PAGE 1