睡眠、抑郁、焦虑疾病

疾病基础 1 大纲 睡眠障碍（失眠） 神经系统 抑郁 焦虑 睡眠障碍 3 人类一生的睡眠模式 规则: 1. 每日须存入，但是不能累积 2. 能透支，但是利息（危害）马上开始 3. 太多欠款对生命有危险 睡眠银行 4 5 Ayas NT et al. Arch Intern Med. 2003;163:205-209. 睡眠时间和冠心病发生的相关性 相对危险(RR) 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 的睡眠时间（小时/夜） 0 0.5 1 1.5 2 ≤5 6 7 8* ≥9 较长和较短睡眠时间都使冠心病发生危险增加。 7-8小时睡眠具有最低冠心病发生危险 *8小时作为相对危险的参照 *N=71617 女性, 年龄45-65岁. 研究随访时间1986-1996 5 睡眠时间也与冠心病发生的风险相关.过多(9小时)和过少(5小时)睡眠都会增加冠心病的患病风险. 6 Ayas NT et al. Diabetes Care. 2003;26:380-384 0 0.5 1 1.5 2 6 7 8* 睡眠时间和症状性糖尿病发生的相关性 报告的睡眠时间（小时/夜） 相对危险(RR) 较长和较短睡眠时间都使症状性糖尿病发生危险增加。 7-8小时睡眠具有最低症状性糖尿病发生危险 *8小时作为相对危险的参照 *N=70，026 女性, 年龄45-65岁. 研究随访时间1986-1996。 ≤5 ≥9 6 睡眠与健康密切相关.在一项为期10年的研究中发现,每晚7-8小时睡眠对大多数人是比较合适的,睡眠时间过多和过少都会增加症状性糖尿病发生的风险. 7 睡眠状况对身心健康的冲击 严重的睡眠剥夺可能导致: 高血压 交感神经系统活化 血糖控制受影响 增加感染几率 导致脑功能变化 李宇宙（台湾大学医学院）：城市学术演讲会。2006年3月。北京 7 严重的睡眠剥夺甚至可以引起高血压,增加感染几率,脑部日常功能变化,血糖控制变化的一系列问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 出现 8 Alzheimer’s 病 Parkinson’s 病 精神疾病 中风 关节炎 前列腺疾病 心脏病 反流性疾病 消化性溃疡 呼吸疾病 高血压 睡眠呼吸暂停 不宁腿综合征 REM 行为异常 肾脏病 糖尿病 免疫性疾病 伴随失眠的疾病 夜尿症 1. Holbrook AM et al. Can Med Assoc J. 2000;162:216-220; 2. Lippmann S et al. South Med J. 2001;94:866-873; 3. Fry JM. In: Rowland LP, ed. Merritt’s Neurology. 10th ed. 2000:839-846. 4. Katz DA, McHorney CA. Arch Intern Med. 1998;158:1099-1107. 8 9 2005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告 数据放大到全国人口 (>=15 岁) 英国 49.721.174 36% 美国 234.934.412* 56%* 德国 70.586.441 33% 意大利 50.017.532 30% 西班牙 34.531.882 23% 法国 49.498.357 34% 日本 109.221.888 23% *based on the 2005 data of the US Census Bureau **过去12个月中出现睡眠问题的人口比例 9 睡眠问题是世界性的.2005年8个主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告显示患有睡眠问题的人口比率（数据放大到全国人口，年龄≧15岁）：依次为美国56％、英国36％、法国34％、德国33％、日本23％、意大利30％、西班牙23％ 06年中国6城市睡眠情况调查 普通成年人在一年内有过失眠者比例高达57%, 其中53%症状超过1年。但仅有13%的患者曾经跟医生谈及自己的睡眠问题。 中国失眠现状 上海 62% 北京 60% 广州 68% 南京 49% 总计 57% 天津 44% 杭州 62% 11 失眠是在世界范围内发生率较高的影响人类健康的疾患 2005年中国北京等6城市普通人群调查表明，成年人在过去12个月中失眠患病率为57% 。广州最高，天津最低。 最主要的失眠症状为睡眠维持困难（44%）其次为入睡困难（33%） 约39%的患者日常功能受到影响；其中又以职业活动受到影响最多（66%）。 焦虑、关节痛、体重增加、高血压、抑郁等常伴有 睡眠障碍 失眠患者仅21%就诊，其中仅少数求助于精神、心理和神经科等专科医师 73%的患者从未服用药物或采用其它环节方法改善睡眠 调查结果显示 11 12 失眠的定义 失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验 失眠的表现形式： 睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦 总睡眠时间缩短：通常少于6小时 日间残留效应（diurnal residual effects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等 12 13 失眠的原因 躯体及精神疾病因素 环境因素 生物药剂因素 精神因素：最常见，称为原发性失眠。 个性、遗传、不良睡眠习惯及白天活动的影响 14 失眠的分类 失眠根据病因分为两类： 原发性失眠： 心理生理性失眠 特发性失眠 主观性失眠 继发性失眠： 内科疾病、精神障碍 药物滥用 睡眠呼吸紊乱 睡眠运动障碍 昼夜节律失调 14 15 失眠的诊断 一、失眠的主观 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （临床标准） 主诉睡眠生理功能障碍 白日的疲乏等症状系由睡眠障碍干扰所致 仅有睡眠减少而无白日不适（短睡者）不视为失眠 二、失眠的客观标准（PSG） 睡眠潜伏期延长（大于30分钟） 实际睡眠时间减少（不足6.5小时/夜） 觉醒时间增多（超过30分钟） 一、睡眠分期：两个时相 1、非快眼动睡眠（NREM）：慢波睡眠 ——促进生长、消除疲劳、恢复体力、动作行为记忆 1期（入睡期） 2期（浅睡期） 3期（中度睡眠期) 4期（深度睡眠期） 2、快眼动睡眠（REM） ：快波睡眠 ——神经系统发育、其他记忆功能 睡眠生理 17 失眠的原因 原发性失眠 继发性失眠(占85％) 躯体因素：甲亢、疼痛 精神因素：抑郁症、焦虑症、神经衰弱、躁狂症等 焦虑患者以入睡困难为主 抑郁患者以凌晨早醒为主 药物/食物因素 环境因素 生活习惯 18 失眠的类型 入眠困难型：就是上床后欲睡不着，通常超过30分钟以上都无法入睡，即可称为失眠。此类型以年轻人居多 夜间易醒型：这类失眠的人虽然没有饱受入睡困难的煎熬，但却睡睡醒醒、梦很多，也就是说一直处于浅睡状态。（>2次/夜，>5min/次，觉醒>40min） 晨间早醒型：病人常常是一大早就醒过来，凌晨两、三点就起床了，却没有办法继续安睡。老年人较易有晨间早醒型的问題。 总的睡眠时间不足，小于6小时，睡眠效率低 18 19 精神障碍是失眠的主要原因 20 3.5年内的发生率 (%) 失眠患者更容易发生抑郁与焦虑 Breslau N, et al. Biol Psychiatry 1996; 39(6):411-418. 失眠 抑郁焦虑 21 大多抑郁症患者存在失眠症状 22 抑郁症&失眠 睡眠障碍是抑郁症发病早期常见的的临床症状之一，患者处于“过度觉醒”状态主要包括 睡眠维持困难 早醒 睡眠过度及晨醒时有心境恶劣的倾向 3、4期慢波睡眠 Perlis等研究发现，慢波睡眠与抑郁症状严重程度高度相关； Kupfer等报道，慢波睡眠量越低的抑郁症患者显示复发更迅速更频繁 23 我们的睡眠？ 左图：反映正常睡眠阶段的EEG模式 右图：睡眠阶段 (觉醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→REM→S2→S3→S4→S3→S2→REM......) 二、正常睡眠结构 NREM睡眠与REM睡眠交替出现， 交替一次称为一个睡眠周期。此两种 时相循环往复，每夜通常有 4-5个睡 眠周期。 NREM睡眠：75%-80%（90 min） REM睡眠：20%-25%（10-30 min） 睡眠生理 觉醒和睡眠时相的交替 25 *Winokur A, Reynolds CF III. Primary Psychiatry. Nov/Dec 1994:22-27 正常成人 抑郁症失眠患者 觉醒 睡眠时相 REM 1 2 3 4 睡眠潜伏期 睡眠周期 总睡眠时间 1 2 3 4 5 6 7 8 时间 (h) 时间 (h) 觉醒 睡眠时相 REM 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 抑郁症失眠患者的睡眠结构 3、4期慢波睡眠缩短甚至消失; REM睡眠潜伏期缩短。 25 这是正常成人与患抑郁症的失眠患者的睡眠结构模式比较，正常人的睡眠周期分布比较平均，而抑郁症失眠患者的睡眠结构完全紊乱，3、4期慢波睡眠缩短甚至消失，REM睡眠潜伏期缩短，第一个REM期延长，REM睡眠被分割成小碎片，密度增加，而且经常出现夜间觉醒。 导致抑郁患者夜间易醒、噩梦， 26 慢波睡眠不足的影响 慢波睡眠不足导致的睡眠感缺失和白天疲劳感 ； 患有疼痛综合症和慢波睡眠不足的患者会对疼痛有一种增强的白天主观体验； 有慢波睡眠不足的抑郁症患者的疲劳、情感淡漠和认知障碍等症状更加严重 《Stahl精神药理学精要：神经精神基础与临床应用》Page728 失眠治疗的总体目标 改善睡眠质量和/或增加睡眠时间 消除失眠相关的心境障碍 避免药物干预带来的后续负面效应 恢复社会功能，提高患者的生活质量 27 28 常用安眠药 分类 化学名 商品名 公司 BDZ 地西泮（长效） 安定 阿普唑仑 （中效） 佳静安定 艾司唑仑 （中效） 舒乐安定 三唑仑 咪达唑仑 多美康 罗氏 氯硝安定（长效） 劳拉西泮 罗拉 非BDZ 唑吡坦 思诺思 赛诺菲 扎来普隆 思威坦 华生 佐匹克隆 青尔齐 天津华津 28 思诺思，伴有呼吸疾病患者慎用 OSA 29 分类 化学名 商品名 公司 抗抑郁药 阿米替林 帕罗西汀 赛乐特 葛兰素 米氮平 瑞美隆 默沙东（欧加农） 曲唑酮 美抒玉 美时 氟伏沙明 兰释 雅培 抗精分药物 泰尔登 氯氮平 奥氮平 再普乐 礼来 喹硫平 斯瑞康 阿斯利康 中成药 乌灵胶囊 舒眠胶囊 常用安眠药 30 苯二氮卓类的主要副作用 有耐受性 成瘾性/依赖性 遗忘效应：导致记忆功能减退 残留效应：次日头晕、困倦、精神不振 抑制呼吸功能 撤药反应：表现为激动或抑郁，精神症状恶化，甚至惊厥 反跳性失眠 30 美国三唑仑退市，欧洲，全世界，都退市。副作用很多，很严重。 耐受性: 镇静催眠药连服1-2 周后机体反应性↓,需增加剂量才能产生满意疗效. 依赖性: 久用镇静催眠药产生躯体和精神上的依赖. 患者主诉多梦、恶梦，病人不愿停药，出现滥用(abuse) 31 BDZ类药物不能改善睡眠结构 睡眠结构 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 浅睡期（2期睡眠）增加 3，4期深睡减少 (6.72±2.32)% (12.04±1.22)% (58.29±9.67)% (71.18±6.58)% 356.90±22.09 425.86±26.57 宿长军，刘 煜等，第四军医大学学报（J Fourth Mil Med Univ）2005；26（5） 31 一项国内研究显示，安定类药物不能改善正常的睡眠结构。 用药后虽然使总睡眠时间延长，只是增加浅睡期（2期睡眠）的时间使总睡眠时间得到延长，反而使3，4期深睡减少，不能使失眠患者恢复高质量的睡眠。 32 IMS data数据显示 BZDs药物依赖性&安全性问题日益突出 BZDs类治疗失眠处方量减少趋势明显 非BZDs类药物&有镇静作用的抗抑郁剂使用增多 IMS Health, Full Year 2009 http://www.rxlist.com/script/main/hp.asp 33 常用药物-地西泮（安定） 药理作用： 抗焦虑镇静催眠 遗忘作用 抗惊厥 骨骼肌松弛 适应症及用量：焦虑：2.5-10mg，失眠：5-10mg 注意事项： 严重慢阻肺患者慎用。 癫痫患者突然停药可导致发作。 可使严重抑郁者的病情加重。 不良反应： 嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤 长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁 呼吸抑制 影响认知功能 特点：起效快 34 常用药品-艾司唑仑（舒乐安定） 适应症及用法用量： 镇静、抗焦虑1-2mg tid。 失眠1-2mg，睡前服。 抗癫痫、抗惊厥 2-4 mg tid。 注意事项： 严重慢阻肺患者慎用。 癫痫患者突然停药可导致发作。 可使严重抑郁者的病情加重。 不良反应： 大剂量使用可有共济失调 长期使用可产生依赖 影响认知功能 特点：起效快、 长期用药体内蓄积 35 竞品分析-唑吡坦（思诺思） 特点： 有强镇静作用，但是抗焦虑作用较弱。 起效迅速，但镇静作用持续时间短。 血浆浓度达峰时间：3小时。清除半衰期：2.5小时。 适应症/用量：失眠症。10mg/日 注意事项： 属于二类精神药品 长期服用可能会产生依赖性 阻塞性睡眠呼吸暂停 有抑郁症状的患者慎用。 最长疗程：包括减量期4周。 不良反应：健忘，嗜睡，头晕，呕吐，思维和行为异常，药物渴求，共济失调，意识混乱，欣快感，失眠。 精神症状 36 主要催眠药产品改善睡眠的特性比较 药物 催眠作用起效 增加深睡眠 抗抑郁焦虑作用 认知功能损伤 肌肉松弛呼吸抑制 减少噩梦 药物依赖 BZDs ++ 0 ++ ++ ++ 0 ++ 唑吡坦/ 佐匹克隆 +++ 0 0 + + 0 + 扎莱普隆 ++ 0 0 0 + 0 + 美抒玉 + ++ ++ 0 0 ++ 0 美抒玉® vs 新型促睡眠药 美抒玉可提高深睡眠比例，真正改善睡眠 美抒玉治疗焦虑抑郁，根本上治疗慢性失眠 美抒玉起效慢，导眠作用弱，改善深睡眠要1-2周治疗后 美抒玉® vs BZDs 美抒玉对睡眠的帮助在于增加深睡眠 美抒玉可以改善慢性失眠的抑郁焦虑 美抒玉没有BZs常见的副反应：影响认知功能、肌松作用、成瘾性等 美抒玉不会形成药物依赖，可以治疗安眠药依赖 36 37 常用药物-帕罗西汀（赛乐特-GSK） 适应症：焦虑伴抑郁症，强迫症，惊恐障碍。 用法用量：20mg qd，最大量：60mg。早餐时顿服。 不良反应： 早期焦虑、失眠、头晕。 性功能减退。 抗胆碱能不良反应 停药可见撤药综合症 胃肠道反应 规格包装：20mg×10片（￥121） 特点： 对CYP2D6等酶作用较强 镇静作用较强 37 临床优势 抗焦虑 (短期) 上市焦虑谱系障碍适应症 (panic, OCD, social phobia, PTSD) 对失眠有效 治疗早泄 38 常用药物-米氮平（瑞美隆-） 药理作用： 作用于中枢的突触前α2受体拮抗剂—— 抗抑郁 阻断α和5-HT2受体， —— 改善睡眠和性功能障碍 阻断5-HT3受体 —— 增加食欲 阻断H1受体 —— 镇静 适应症：抑郁症 用量：15-45 mg/日。 不良反应：食欲、体重增加、水肿、过度镇静、中性粒细胞减少。 规格包装：30mg×10（￥142） 特点：改善睡眠，不引起性功能障碍 39 常用药物-氟哌噻吨/美利曲辛 （黛利新——灵北） 药理作用：氟哌噻吨通过阻断中枢神经系统中的突触后多巴胺受体。美利曲辛是一种三环类抗抑郁药。 适应症：轻中度焦虑抑郁 用量：每天早晨及中午各1片， 不良反应：锥体外系反应、撤药反应（依赖性） 包装规格：0.5 mg/10 mg x 20 片 (¥76.5) 缺点：含有小剂量抗精神病药，长期治疗有锥体外系副作用，主要表现为表情呆板，动作迟缓，震颤。所以，精神科专家认为不能服用超过一个月，而且剂量不能超过半片每天。 美国FDA未获批准 40 常用药物-奥氮平（再普乐-礼来） 药理作用：多受体结合 适应症： 精神分裂症 ，躁狂发作 ，预防双相情感障碍复发 用法用量：5-20 mg 注意事项：癫痫病人慎用。 不良反应： 嗜睡和体重增加。 血液和淋巴系统障碍 代谢和营养障碍 神经系统障碍 体位性低血压 规 格： 5mg*28片 参考价： 630.00 神经系统与焦虑抑郁 42 神经元之间的化学信息传递（化学物质形式） 神经递质 43 突触前 突触间隙 突触后 突触 神经元之间的相接触的部位——突触 受体 神经递质 44 中枢神经递质分类及对应受体 单胺类 儿茶酚胺 去甲肾上腺素（NE） α1、 α2，β1、 β2 多巴胺(DA) D1、D2 吲哚类 5-羟色胺（5-HT) 5-HT1、5-HT2、5-HT3 …5-HT7 胆碱类 乙酰胆碱（Ach) M1、M2、N1、N2 氨基酸类 γ-氨基丁酸（GABA） GABAA、GABAB 甘氨酸、谷氨酸、门冬氨酸 NMDA受体；AMPA受体；KA受体；mGluRs 其他 前列腺素 组胺 H1、H2、H3 45 5羟色胺能系统(5-HT, Serotonin) 脑内5-HT神经元主要位于脑干 5-HT（神经递质） 5-HT1受体 5-HT2受体 5-HT3受体 缓解抑郁 性功能障碍 恶心 缓解焦虑 焦虑不安 呕吐 头晕 激越 头疼 失眠 46 去甲肾上腺素能（NE）系统 NE受体在中枢分布比较集中,主要在下丘脑等处,受体分α和β型,功能与警觉、睡眠、情绪等有关。 α1受体被激动，则出现精神运动性激活（兴奋激越） α2 受体被激动，NE释放减少，使抑郁加重。 β 受体被激动，抗抑郁作用。 NE受体在交感神经系统中也很重要（口干和心悸） 阻滞a1-受体，可引起体位性低血压，降低外周交感神经张 力的作用, 达到松驰阴茎血管床, 增强其勃起和射精功能 47 组胺能系统 脑内组胺受体主要包括H1、H2、H3 组胺在许多中枢活动中起着重要的调节作用：如神经内分泌调节、饮水摄食调节、体温调节、学习记忆、觉醒-睡眠、运动及攻击行为等 阻断H1受体可以产生镇静的作用 失眠患者常伴有焦虑抑郁 抑郁症 depression 50 抑郁障碍的概念 是以显著而持久的情绪低落，伴有相应认知和行为改变为特点的一类最常见的情感性精神障碍(又称心境障碍) 严重者可有精神病性症状，如幻觉、妄想 大多数有反复发作的倾向，经治疗缓解后或发作间期精神状态基本正常，但部分患者可有残留症状或转为慢性 常见亚型有双相障碍抑郁发作、单相抑郁、和恶劣心境 临床上又分躯体疾病伴抑郁、产后抑郁、季节性抑郁、儿童青少年抑郁、老年抑郁等 51 抑郁症病因及发病机制 遗传因素 生物学因素（单胺神经递质假说） 突触间隙 5-HT（5-羟色胺）缺失 脑内NE（去甲肾上腺素）浓度降低 社会心理因素 52 临床表现 核心症状：心境低落、兴趣缺乏、疲劳乏力为特征症状 精神症状：思维迟缓、运动性迟滞或激越、焦虑、自责自罪、自杀观念和行为、精神病性症状 躯体症状： 睡眠障碍：早醒、入睡困难、多梦、个别睡眠增多 各种疼痛症状 性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎 消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘 心血管方面：心悸、胸闷 内分泌紊乱：闭经、月经紊乱 53 抑郁诊断及治疗 常用诊断量表 抑郁自评问卷（BDI） 抑郁自评量表（SDS） 汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 24分以上为严重抑郁 17分以上为中度抑郁 7分以下为正常 54 目前主要抗抑郁药 第一代 新型抗抑郁药 MAOI SSRIs TCAs SNRIs NaSSA 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰氟伏沙明 文拉法辛 度洛西汀 米氮平 噻奈普汀 瑞波西汀 安非他酮 神经肽类 等 其他 阿米替林 多塞平 氯米帕明 第二代 四环类 马普替林 SARIs 曲唑酮 SSRIs：选择性5-HT再摄取抑制剂 SNRIs：5-HT和NE再摄取抑制剂 NassAs：NE和特异性5-HT能抗抑郁药 SARIs：5-HT2受体拮抗剂/5-HT再摄取抑制剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRI) 54 55 常用抗抑郁药物失眠的发生率 Practical management of the side effects of psychotropic drugs [M]. New York: Marcel Dekker Inc.1999. 失眠平均发生率 抑郁焦虑 失眠 激活5-HT2 受体的SSRIs/SNRIs,引起失眠和睡眠结构的改变 增加觉醒次数，减少慢波睡眠 减少睡眠时间，降低睡眠效率 55 这是SSRIs治疗过程中失眠的发生率。从以上两张图表我们可以看到，SSRIs,SNRIs都会程度不等的影响性功能和睡眠，而美抒玉因为独特的作用机制，发挥抗抑郁疗效的同时还可以改善睡眠，对性功能也有正相作用。 焦虑症 57 定义 焦虑症是以持续广泛性焦虑或反复惊恐发作并伴有自主神经症状和运动性不安为主要临床表现的神经症性障碍。患者的紧张不安和惊恐并非由实际威胁所引起，或者其程度与现实事件不相称。 广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD） 惊恐障碍（panic disorder） 58 焦虑症的病因 遗传因素 生物学因素 突触间隙 5-HT（5-羟色胺）缺失 脑内 NE（去甲肾上腺素）增加 社会心理因素 59 广泛性焦虑障碍的临床特征 核心症状：精神上的过度担心 对象不明确 程度不相称 精神症状 无法控制的担心、注意力差、敏感性增高 躯体症状： 身体：肌肉紧张、各处疼痛、疲劳、静不下來等 睡眠障碍：入睡困难、睡眠浅、恶梦 自主神经：出汗、发抖、口干、吞咽梗阻感、胸闷气促、呼吸困难、心悸、脸上发红发热或苍白、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、尿频、头晕、全身特别是双腿无力。 60 焦虑评定量表 汉密尔顿焦虑量表 HAMA SAS自评量表 <50 正常 50-60 轻度 60-70 中度 70< 重度 61 焦虑症的药物治疗 药物类别 代表药物 抗焦虑药 苯二氮卓类（BDZ） 安定、阿普唑仑（佳乐定） 5-HT1A受体部分激动剂 丁螺环酮 有抗焦虑作用的药物 三环类抗抑郁剂（TCA） 氯丙咪嗪、阿米替林、 黛力新 单胺氧化酶抑制剂（MAOI） 苯乙肼、异唑肼 5-HT再吸收抑制剂（SSRIs） 西酞普兰 、帕罗西汀、舍曲林、 氟伏沙明 5-HT再吸收抑制剂及5-HT2拮抗剂（SARIs） 曲唑酮 5-HT及NE再吸收抑制剂（SNRIs） 文拉法辛、度洛西汀 去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA） 米氮平（瑞美隆） 61 β-受体阻断剂？ 据报道有几种药物可能能治疗SAHS，但已知的数据不支持它们的应用。在中枢性睡眠呼吸暂停的动物模型中，米氮平能显著降低呼吸暂停。提供了一个82岁的男性患者，已持续10年有极严重的白天嗜睡和大声打鼾。整夜多导睡眠图（polysomnography，PSG）表明呼吸暂停/低通气指数为54.9次/每小时睡眠，最低脉搏血氧饱和度（SaO2）为78%，微觉醒指数为40.4次/小时。后半夜经鼻CPAP压力滴定为8cmH2O的经鼻CPAP滴定可抑制呼吸暂停。     该患者拒绝使用CPAP，于是睡眠时开始给予15mg米氮平。3个月米氮平治疗后的第二次PSG表明呼吸暂停/低通气指数的显著减低（9.3事件/睡眠时每小时；SaO2为81%）。临床上，患者及其妻子报告白天过度嗜睡的明显减少和自我报告功能和健康状态的改善，无任何明显副作用。     这个成功的个案可能是第一个有关米氮平治疗人类SAHS的报道，支持有必要对这种药物进行合适的临床研究。（邵毓敏译自Sleep Medicine 2004;5: 507-508.）黄席珍校 黄席珍中国睡眠研究会理事长 62 常用药物——丁螺环酮 阿扎哌隆类，1986年FDA获准上市 药理作用：5－HT1A受体部分激动剂 适应症：GAD，伴焦虑症状的强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为及抑郁症 特点：副作用轻微，无镇静作用、无认知功能损害、无性功能障碍、无滥用风险、与酒精无相互作用 临床使用： －起效比BDZ慢，约2～4周起效，长者达7周；半衰期短，分次服用 －抗焦虑治疗：15～45mg/d －抗抑郁治疗：60～90mg/d 63 Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13 焦虑症状 过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗、口干 坐立不安 呼吸急促 抑郁症状 抑郁心境 无价值感 罪恶感 自杀观念 睡眠障碍 食欲改变 心血管/消 化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退 焦虑抑郁共病即患者同时患有焦虑障碍和抑郁障碍，对两组症状独立考虑时均符合相应的诊断标准 焦虑抑郁共病 64 共病的特点和危害 症状较严重 诊断不容易 功能损害严重 治疗效应差 预后较差 自杀率高 谢谢！ 65 安定类药物在医药的销量？ 询问药剂科安定、舒乐安定、佳静安定、氯硝安定等药物哪个销量最大（按盒数算） 比如舒乐安定销量最大，那么拉个详单看看处方量大的医生是哪几个？前10个。 一一拜访分析这些客户，说服他在开舒乐安定的时候加上美抒玉，或者替换成美抒玉 是不是有效的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，还要靠大家实践 这时会遇到很多问题，一、限方，安定类药物价格便宜。解决方案：让病人再去挂一个号，因为安定类是限制药品，而且有成瘾性，耐药性，等很多副作用，所以叫病人另外挂号，而且配合美抒玉一起服用，安定类逐渐撤药，转换成美抒玉。