继发性高血压PPT课件

继发性高血压的诊断 * 概述 继发性高血压(secondary hypertension)指目前 医学上原因明确的高血压 占高血压人群的5%-10%，随着对高血压研究的深入以及诊断技术的提高，该比例逐渐上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压 2.如能祛除病因，可根治高血压 3.明确病因，药物治疗有的放矢 4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高 继发性高血压的特征 其他：妊高征、药物（激素）、高原病、睡眠呼吸暂停综合 症、甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血 几种常见继发性高血压 肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 * 几种常见继发性高血压 肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 * 肾性高血压主要发生于： 肾实质病变 肾动脉病变 肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄 肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少 肾实质性高血压 很常见 诊断线索： 肾炎病史、多囊肾家族史 尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性 镜下可见管型和红细胞 肾功能不全 肾实质性高血压的诊断思路 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 B超： 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 肾活检 肾血管性高血压 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 肾血管性高血压的诊断线索 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 , 也是行介入治疗、评估血管重建的主要方法 几种常见继发性高血压 肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 * 几种常见继发性高血压 肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 * 原发性醛固酮增多症 是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病 醛固酮分泌增多主要引起心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭），血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血钾 病因 醛固酮瘤：60-70%，多为单侧，1-2cm 特发性醛固酮增多症： 20-30%双侧肾上腺球状带增生 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 * 原醛病因中以醛瘤最多见，60-70%，多为单侧，1-2cm，醛固酮分泌与ACTH节律平行，对肾素无反应。 特醛 20-30%双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节，对血管紧张素2的敏感性增强，ACEI有效， 原醛流行病学 既往认为原醛在轻到中度高血压患者中的患病率低于1% 目前证据显示： 1、 PA在高血压中的比例大于10% 2、在药物难治性高血压中约为17-23% Loh KC, etc. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab,2000, 85:2854–2859 Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:2293–2300 * 以前的文献报道 ,原醛症在轻到中度高血压患者中的患病率 < 1% ,并将低钾血症作为诊断条件; 目前由于对原醛症认识的提高及检测技术的发展 ,已将此病的诊断大大提前。但是目前报道原醛症在高血压人群中的患病率 > 10% ,美国 Mayo Clini近 5年诊治的原醛症患者已增加 10倍 ,我国的原醛症患者也明显增加。 中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7.1% 男女患病率无明显差别，但是女性ARR>20的比例明显高于男性 中国原发性醛固酮增多症患病率: 7.1% * 原醛流行病学 低血钾的发生率 既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 新证据显示： 1、仅有较少数(9-37%)的原醛患者存在低血钾 2、50%的醛固酮瘤（APA）和约17%的特醛症（IHA）血钾＜3.5mmol/L 如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准,则其敏感性、特异性和诊断阳性率均很低 Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:2293–2300 Rossi GP, Renal damage in primary aldosteronism: results of the PAPY Study. Hypertension，2006 48:232–238 * 最近的研究显示 ,仅有 9% ～37%的患者出现低钾血症 ,而其中仅有 50%的腺瘤和 17%的增生患者血钾 < 3.5 mmol /L。因此 ,低钾血症可能只存在于较严重的病例中 ,如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准 ,则其敏感性、 特异性和诊断阳性率均很低 原醛筛查的必要性 患病率高 在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率 Milliez P, etc. J Am Coll Cardiol,2005,45:1243–1248 Stowasser M, etc. J Clin Endocrinol Metab,2005, 90:5070–5076 原醛症筛查人群 高血压病人，符合以下任一条件： JNC高血压分级2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 难治性高血压，服用3种或以上降压药物，血压仍大于140/90mmHg 自发性或利尿药诱发的低血钾 高血压伴肾上腺意外瘤 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；PA的一级亲属 * 发病率如此之高，对什么样的人需要进行原醛的筛查呢，2008年原醛诊治指南推荐以下人群需要进行筛查。 筛查方法： 醛固酮/肾素 (ARR) 单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低 单纯血浆肾素水平：特异性低 推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）为目前较为可靠的筛查方法 不同研究ARR切点敏感性及特异性 ARR切点 敏感性 特异性 50 92% 100% 50 89% 96% 27 93% 96.5% 20 89% 71% 20 66% 67% 23.6 96.8% 94.1% 24 93.3% 93.8% 纠正低血钾，开放盐摄入，排除药物干扰 保持2小时立位 9am—10am 采血(坐位) 筛查: ALDO/RENIN RATIO 筛查注意事项 纠正低血钾 不限制钠盐摄入 停用安体舒通, 阿米洛利 (盐皮质激素受体拮抗剂) > 4 weeks 停用β-阻滞剂, α-甲基多巴, 可乐定 和 双氢吡啶类钙拮抗 剂，非甾体类消炎药， ACEIs and ARBs > 2 weeks 应用对ARR比值影响较小的药物维持血压 -肼苯达嗪、派唑嗪 、缓释异搏定 采血时间 (9-10am)：至少2小时立位后 病人坐位采血 ARR结果的判定 ARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续诊断 Ald：ng/dl PRA：ng/ml·h ARR的切点值：20-40 卧位及立位醛固酮/肾素比值 AUC卧=0.838（0.805—0.867） AUC立=0.873（0.843—0.899） Z值=2.992，P＜0.05 徐媛媛, 王卫庆等.中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305 醛固酮单位：ng/dl；肾素单位：ng/ml/h 醛固酮肾素比值 10 20 30 40 50 卧位ARR 敏感性（%） 98 98 95.7 90.7 85.1 特异性（%） 22.5 31.7 41.1 47.3 53.6 立位ARR 敏感性（%） 100 98.6 96.4 91.9 86 特异性（%） 25 39.7 53.7 70.2 68 * 原醛症确诊试验 所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验 操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少 生理盐水抑制试验 比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查 卡托普利试验 是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制 确诊试验之生理盐水抑制试验 实验方法： 试验开始前卧位，至少1小时 4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000ml 于8:00am-9:30am开始试验 实验过程中，患者保持卧位 基线及4小时后取血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾 实验期间坚持患者心率、血压 结果分析： 正常：盐水输注后醛固酮 <5ng/dL 原醛：盐水输注后醛固酮 >10ng/dL 可疑：盐水输注后醛固酮 5~10ng/dL 确诊试验之生理盐水抑制试验 生理盐水抑制试验作为确诊试验 操作过程 试验开始前须卧床休息1小时 试验在上午8点至9点之间开始 4小时输注2L生理盐水 输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾 整个试验过程监测患者血压、心率变化 禁忌症 心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症 生理盐水后Ald（ng/dl） 5.3 6.0 7.5 8.5 10.0 12.5 19.8 PA=352 EH=238 敏感性（%） 100 99.4 97.7 96.3 94.3 80.7 55 特异性（%） 57.1 64.3 77.7 87.8 97.9 98.3 100 确诊试验之开博通试验 实验方法： 患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服开博通25-50mg，服药后维持坐位1或2小时 服药前及服药后1或2小时取血 测定肾素活性、醛固酮、皮质醇 结果分析： 正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30% 原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态 醛固酮腺瘤患者均呈上述表现 特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低 确诊试验之开博通试验 原醛症的分型诊断 双侧肾上腺静脉采血 敏感性95%，特异性100% 属于有创检查 价格昂贵 大部分中心无法开展 肾上腺CT 易漏诊直径<1cm肿瘤 易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤 敏感性78%，特异性75% 原醛症分型需要的检查 建议所有原醛患者行肾上腺CT检查以进行分析，同时除外肾上腺大腺瘤，大腺瘤有可能为肾上腺皮质癌 不同类型原醛的常见CT表现 醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径 <2 cm) 特发性醛固酮增生症 ：双肾上腺正常或结节样改变 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌： 通常直径 >4 cm ，偶而直径较小 MRI vs CT 在原发性醛固酮增多症诊断中MRI并不优于CT 且费用昂贵 原醛定位： 肾上腺静脉采血检查（AVS） ADRENAL VENOUS SAMPLING (AVS) 外周静脉与同侧肾上腺静脉同时取血采样，两侧肾上 腺静脉分别采样 肾上腺静脉需多点采样 尽量避免使用血管造影剂 每点血样均测醛固酮、cortisol AVS 中 检 测 cortisol 意 义 Cortisol 浓度作为AVS 中采样准确与否的标志 LAldo/LF 与 RAldo/RF比 大于4， 为优势分泌 小于2， 为均等分泌 2～4， 不均衡分泌，随访 AVS - EXAMPLE Aldo (ng%) Cortisol (ug%) A/C ratio DIAGNOSIS - LEFT APA 原醛治疗 手术治疗 内科治疗 安体舒通25-50mg/day、阿米洛利 几种常见继发性高血压 肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 * Cushing综合征病因分类 ACTH依赖性Cushing综合征 非ACTH依赖性Cushing综合征 Cushing病 异位ACTH分泌综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧 肾上腺大结节性增生 Cushing综合征 不依赖ACTH的双侧肾上腺 小结节性增生，又称原发性色素 性结节性肾上腺病 * 库欣综合症是各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素所造成的病症的总称，根据是否依赖ACTH分为两大类。其中最多见的是ACTH分泌亢进所引起的临床类型。Cushing病：垂体多为微腺瘤，少数为大腺瘤，垂体分泌ACTH过多，导致肾上腺皮质增生。 皮质醇增多症 发病机制： 肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素所致 临床特点： 血压中重度升高，满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹等 诊断： 实验室：血皮质醇或24小时尿游离皮质醇增高 肾上腺CT示肾上腺占位病变，直径2～3 cm，或增生，或垂体肿瘤 治疗：手术 几种常见继发性高血压 肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 * 起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 10%规则（Ten Rules）： 10%在肾上腺外 10%呈恶性 10%为家族性 10%出现于儿童 10%瘤体在双侧 10%为多发性 嗜铬细胞瘤 * 10%在肾上腺外（主要分布于腹膜后腹主动脉前，左右腰椎旁间隙）， 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦 CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3～5cm以上 6H表现： Hypertension(高血压) Headache(头痛) Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代谢状态) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗) 嗜铬细胞瘤的临床特点 * 本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常，发作时(以分泌NA为主者) BP:200～300mmHg/130～180mmHg “头痛、冷汗、心悸”三联征； 约50% 常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效 低血压、休克或高血压与低血压交替：肿瘤骤然出血、坏死，儿茶酚胺释放骤减或停止 间歇分泌去甲肾上腺素或肾上腺素 嗜铬细胞瘤重点筛查人群 高血压的年轻人 高血压患者合并 头痛、心悸、大汗 血压显著不稳定或难治性高血压 直立性低血压 无法解释的休克 嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史 Von Hippel-Lindau综合征（VHLS））或多发性内分泌腺病（MEN-2） 嗜铬细胞瘤的实验室及影像学检查 血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 肾上腺B 超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位 131I-MIBG造影：是对嗜铬细胞瘤最为特异的检查，存在一定假阴性率 131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 生长抑素现象，PET-CT 治疗： 首选手术治疗 不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压 当α-肾上腺能阻断剂起效(血压下降)后，β-肾上腺能阻断剂才能开始使用 嗜铬细胞瘤的治疗 几种常见继发性高血压 肾性高血压：肾实质性和肾血管性 肾上腺性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤—————肾上腺髓质 睡眠呼吸暂停综合征 肾上腺皮质 * 睡眠呼吸暂停综合征 较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞, 因夜间缺氧, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高 OSAS患者约半数伴有高血压 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现 确定诊断需做睡眠呼吸监测 小 结 继发性高血压是我们经常要面临的临床问题 我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查 要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除 这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗 * * * * * * 原醛病因中以醛瘤最多见，60-70%，多为单侧，1-2cm，醛固酮分泌与ACTH节律平行，对肾素无反应。 特醛 20-30%双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节，对血管紧张素2的敏感性增强，ACEI有效， * 以前的文献报道 ,原醛症在轻到中度高血压患者中的患病率 < 1% ,并将低钾血症作为诊断条件; 目前由于对原醛症认识的提高及检测技术的发展 ,已将此病的诊断大大提前。但是目前报道原醛症在高血压人群中的患病率 > 10% ,美国 Mayo Clini近 5年诊治的原醛症患者已增加 10倍 ,我国的原醛症患者也明显增加。 * * 最近的研究显示 ,仅有 9% ～37%的患者出现低钾血症 ,而其中仅有 50%的腺瘤和 17%的增生患者血钾 < 3.5 mmol /L。因此 ,低钾血症可能只存在于较严重的病例中 ,如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准 ,则其敏感性、 特异性和诊断阳性率均很低 * 发病率如此之高，对什么样的人需要进行原醛的筛查呢，2008年原醛诊治指南推荐以下人群需要进行筛查。 * * * 库欣综合症是各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素所造成的病症的总称，根据是否依赖ACTH分为两大类。其中最多见的是ACTH分泌亢进所引起的临床类型。Cushing病：垂体多为微腺瘤，少数为大腺瘤，垂体分泌ACTH过多，导致肾上腺皮质增生。 * * 10%在肾上腺外（主要分布于腹膜后腹主动脉前，左右腰椎旁间隙）， * 本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常，发作时(以分泌NA为主者) BP:200～300mmHg/130～180mmHg “头痛、冷汗、心悸”三联征； 约50% 常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效 低血压、休克或高血压与低血压交替：肿瘤骤然出血、坏死，儿茶酚胺释放骤减或停止 间歇分泌去甲肾上腺素或肾上腺素 *