无痛胃镜/无痛结肠镜浑身麻醉知情赞同书患者姓名性别疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有拟行1．无痛胃镜/无痛结肠镜是指患者在接受胃镜年龄病历号，需要接受浑身麻醉。/结肠镜诊断检查和（或）治疗时期，应用合适的麻醉药或/和镇痛药，使患者获取合适冷静或/和镇痛，减少检查和（或）治疗时期的悲伤及其所带来的不良反应。2．采纳浑身麻醉的方法可以减少我在接受介入诊断检查和（或）治疗操作时的悲伤，以保证操作顺利进行。我有权决定能否选择在浑身麻醉下进行操作。3．为了我的安全，麻醉医师将严格依据麻醉操作
规范
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和用药原则；在我麻醉时期，麻醉医师一直在现场严实监测我的生命体征，并履行医师
职责
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，对异常状况及时进行必需治疗和办理。4．但任何浑身麻醉方法都存在必定风险性，依据目前技术水平尚难以完整防备发生一些医疗不测或并发症。如合并其余疾病，麻醉可引发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显着增添。其余浑身麻醉潜伏风险和对策．麻醉医师已尽量以我所能理解的方式向我见告浑身麻醉的目的、方法、长处及可能发生的不测和并发症。我关于目前难以完整防备的浑身麻醉不测和并发症表示理解。相信麻醉医师会采纳踊跃有效措施加以防备。一旦发生，受权麻醉医师及时办理和全力救治。2．我理解浑身麻醉存在以下(但不限于)风险：依据麻醉操作老例、依据《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各种麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，以致休克、呼吸心跳停止；浑身麻醉时，特别是对急症饱胃患者，麻醉前已经采纳力所能及的预防措施，但仍不可以完整防备发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；胃镜的检查和治疗中可能并发大出血，引起呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；浑身麻醉可引起喉或支气管痉挛；假如由于急救患者需要行气管内插管可引起牙齿零落，唇、舌、声带平和管伤害及功能伤害；麻醉可引发、加重已有的合并症，以致组织器官功能衰竭；麻醉过程中，可发生各种心律失态、神经反射性血流动力学改变等；患者自己合并其余疾病或有重要脏器伤害者，相关并发症和麻醉危险性显着增添；老例胃肠镜介入检查和治疗可能引起的并发症；其余特别风险或主要高危要素我理解依据我个人的病情，除上述风险之外，还可能出现以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。患者知情选择麻醉医生已经见告我将要推行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余麻醉方法而且向我解答了关于此次麻醉的相关问题。我赞同在治疗中医生可以依据我的病情对预约的麻醉方式作出调整。我理解在我的麻醉时期需要多位医生共同进行。我并未获取治疗百分之百无风险的许诺。我受权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行办理，包含病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物办理等。我已照实向医生见告我的全部病情，若有隐瞒，全部结果自负。患者署名署名日期年月日身份证号联系电话通信地址假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日身份证号联系电话通信地址医生陈说我已经见告患者将要推行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症微风险、依据手术治疗的需要改正为其余麻醉方法的可能性，而且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。医生署名署名日期年月日
浙公网安备 33021202002483