无锡市工伤保险待遇申请表
填表日期： 年 月 日
*申请单位名称*
（章）
*单位代码*
*单位经办人*
*联系电话*
*姓名*
*个人代码*
*身份证号码*
工伤发生日期
死亡日期
工伤认
定日期
劳动能力鉴定日期
伤残等级
护理等级
终止和解除劳动关系时间
*申请单位开户银行*
*银行账号*
以下
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
由申请人根据工伤保险享受待遇对应选择填写
医疗（康复）费用
工伤保险医疗费 □
工伤保险康复费 □
伤残鉴定费 □
工伤保险补助费
住院伙食补助费 □
转外交通、食宿费 □
伤残待遇
一次性伤残补助金 □
一次性工伤医疗补助金 □
伤残津贴 □
生活护理费 □
因工死亡待遇
丧葬补助金 □
一次性工亡补助金 □
辅助器具配置
治疗医院名称
伤残部位
配置辅助器具机构
辅助器具项目
配置金额
社会保险经办机构审核意见
审核： 批准： 年 月 日（盖章）
填表说明及注意事项：
1、报销时请携带无锡市《工伤认定通知书》原件及复印件、《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》原件及复印件、工伤职工身份证复印件、门诊病历原件及复印件、职业病诊断证明书原件及复印件、出院记录、费用明细清单、处方以及有效票据。
2、申请辅助器具待遇时必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的“必须安置”的鉴定结论通知书和《无锡市工伤保险待遇申请表》。
3、转外治疗或转外发生交通、食宿费的需填写《无锡市工伤职工转诊转院、交通食宿费申请表》。
4、结算一次性工伤医疗补助金必须携带无锡市《工伤认定通知书》、《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》和《无锡市终止或解除劳动关系通知单》或终止解除劳动关系证明原件复印件，工伤职工身份证复印件。
5、本表一式两份。
浙公网安备 33021202002483