呼吸科医疗技术操作规程
一般诊疗技术操作注意事项
诊疗操作规则
一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症与禁忌症。对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备并报请上级批准后方可进行。
操作前必须做好充分的准备工作
1除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手(医师或护士)。
2操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握操作方法、步骤及注意事项。对该项操作生疏或初次进行者，应有上级医师在场指导。
3操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。4向患者说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。精神紧张患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静药。
5某些操作应预先选择适当部位(如胸腔穿刺术等)，必要时可用1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。操作前术者应戴好口罩。
6清洁盘的准备：搪瓷盘一只，内盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(约10—20ml，敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于01%苯扎溴铵即新洁尔灭及05%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只，胶布、棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精灯、火柴。
操作要求
1患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。
2常规皮肤消毒：(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切开)点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。
3某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作部位不受污染。洞巾规格，可因操作种类及要求不同而异，操作时应注意无菌洞巾的固定。
4需局部麻醉时，用2—10ml注射器接5号或6号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的1—2%普鲁卡因，先在穿刺(或切口)中心点皮内注射02ml形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射(应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用手按压1—2min后即可开始进行操作。
5操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等，有不良反应时应停止操作，并予以相应处理。
6操作后常规敷裹：操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘酊棉球压迫片刻，然后以无菌纱布敷盖，用胶布固定。
操作后处理
1操作后应让患者卧床休息。卧床时间、体位及特殊处理，可根据病情及具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎，腰穿后宜免枕平卧或俯卧等。
2清理器械用品，整理患者病床或治疗室。
3操作后应做好必要的交班，书写病程
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
及护理交班报告，并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。
二、一般诊疗技术操作规程
测量体温、脉搏、呼吸、血压技术操作规范
一、素质要求：
服装、鞋帽整洁。
仪表大方，举止端正。
语言柔和，态度和蔼可亲。
与病人沟通到位。
动作轻柔，掌握部位。
二、操作前准备：
洗手。
备齐用物（体温计、听诊器、血压计、记录单），了解病情做好解释。
保证用物完好适用（检查体温计的完整性，擦干，并将体温计水银甩至35℃以下）检查血压计有无破损，水银柱有无裂隙，汞柱平面是否在零位。
保证病人在安静状态下测量，如有情绪激动、剧痛或剧烈运动或饮热水后，应让病人休息15分钟后再测。
三、操作过程：
测体温：
将消毒好的体温计给病人，必要时为病人擦干腋窝。
协助病人将夹体温计的上臂屈臂过胸，夹紧体温计。
10分钟后取出体温计，观察后记录。
测脉搏：
测脉搏前，协助病人取坐位或卧位，将手臂置一舒适位置，腕部伸展，手掌向下。
操作者以食指、中指、无名指端按压病人桡动脉表面，默数脉搏跳动的次数，一般数30秒钟，将所得数乘2后，再做记录。
注意脉搏的节律、强弱等，脉搏异常时，须数1分钟。
如出现短拙脉时，应由两位医护人员，一人听心率，一人数脉搏，同时数一分钟，用分子式记录分子代表心率，分母代表脉搏。如104/80。
测呼吸：
操作者测量病人脉搏的手不移动。
用眼睛观察胸腹部的起伏，默数呼吸30秒钟，将所得数乘二后，再起记录。
同时观察病人的呼吸节律、深浅度及注意呼气有无异常气味。
心、肾、脑疾患，昏迷，休克。出血等病人呼吸有改变时，必须数1分钟。
测血压：
携带血压计、听诊器至病人床旁，向病人解释目的。
协助病人取卧位或坐位，暴露上臂，衣袖不可过紧，伸直肘部并使用手臂外展约45度，手掌向上平放（使病人心脏、测量的动脉及水银柱零点在同一水平面上）。
放平血压枷。排尽袖带内空气并展平，气囊中部对着弘动脉，平整无折地缠于上臂中部，袖带下线距肘窝2-3CM，勿过紧或过松。
戴好听诊器，一手在肘窝内侧处摸到弘动脉搏动，另一手关闭气门哂纳感的螺旋帽，向袖带内打气，压力加到弘动脉搏动消失后继续打气，使汞柱再升高20-30mmHg，将听诊器胸件置于弘动脉处，轻轻加压用手固定。
然后缓慢放开气门，使汞柱徐徐下降。
当听到第一声“咚咚”音时，压力表上所显示的压力值为收缩压。
汞柱继续下降，直到声音突然转为低沉并很快消失，此时的压力值为舒张压。
测量完毕，排尽袖带内余气，拧紧气门上螺旋帽。
松开袖带，协助病人整理好衣袖。
将血压计向右倾斜45度。使汞柱平面降至零后，关闭血压计，并记录（在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时，病人取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝约3-4CM，用听诊器测量腘动脉压力，做为下肢血压）。
四、操作后：
整理用物，并将体温表、听诊器头用消毒液擦拭消毒。
血压计袖带清洗。
动脉血气分析及操作规范
一．概念
血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。
二．临床应用价值
过去因为医疗条件落后，判断缺氧只能靠临床症状估计，而酸碱失衡也仅仅根据症状和CO2CP（二氧化碳结合力）来判断。由于临床症状和CO2CP受多种因素影响，可靠性较差，动脉血气分析是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。目前，动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断、救治中，已经成为了必不可少的检验项目。
1．低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症，许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征（MODS）、中毒等各种危重病，以及手术麻醉等。单凭临床症状和体征，无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理应用呼吸机的许多指征。
2．在危重病救治过程中，酸碱失衡是继低氧血症之后最常见的临床并发症，及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。
三．各种指标及临床意义
1、酸碱度(pH) 参考值7.35～7.45。<7.35为酸血症，>7.45为碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。
2、二氧化碳分压(PCO2) 参考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg) 、乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。>50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。
3、二氧化碳总量(TCO2)，参考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。
4、氧分压（PO2）参考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危险。
5、氧饱和度(SatO2)，参考值3.5kPa(26.6mmHg)。
6、实际碳酸氢根（AB），参考值21.4～27.3mmol/L，
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碳酸氢根（SB）参考值21.3～24.8mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒（未代偿），二者皆高为代谢性碱中毒（未代偿），AB>SB为呼吸性酸中毒，AB
7、剩余碱（BE）参考值—3～+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。
8、阴离子隙（AG），参考值8～16mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。
判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。
四．低氧血症的判断标准
主要根据PO2和O2SAT来判断。一般来讲，PO2＜60mmHg时，才会使O2SAT及O2CT显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。
1. 轻度低氧血症：50mmHg≤PO2＜60mmHg，80%≤O2SAT＜90%；
2. 中度低氧血症：40mmHg≤PO2＜50mmHg，60%≤O2SAT＜80%；
3. 重度低氧血症：PO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。
五．酸碱失衡的判断标准
1．呼吸性的酸碱失衡
主要根据PCO2和Ph进行判断。
（1）PCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少＜35mmHg，提示呼吸性碱中毒。
（2） Ph：与PCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。
PCO2增高＞45mmHg 时：7.35≤Ph≤7.45、代偿性呼吸性酸中毒; Ph＜7.35 、失代偿性呼吸性酸中毒
PCO2减少＜35mmHg 时：7.35≤Ph≤7.45、代偿性呼吸性碱中毒；Ph＞7.45、 失代偿性呼吸性碱中毒
2．代谢性酸碱失衡
需要如Ph、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、HCO3act（相当于教材上的HCO3－）、BE（ecf）三项指标最重要。
（1）HCO3act与BE(ecf)：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。
减低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代谢性酸中毒。
增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代谢性碱中毒。
（2）Ph：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。
代谢性酸中毒7.35≤Ph≤7.45 代偿性代谢性酸中毒;Ph＜7.35 失代偿性代谢性酸中毒
代谢性碱中毒 7.35≤Ph≤7.45 代偿性代谢性碱中毒;Ph＞7.45 失代偿性代谢性碱中毒
（3）HCO3act与HCO3std：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。BE(ecf)与BE(B)之差值意义类似。
当HCO3act＞HCO3std时，CO2潴留，提示代偿呼酸或代偿代碱。
当HCO3act＜HCO3std时，CO2排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。
当HCO3act=HCO3std，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中毒。
当HCO3act=HCO3std，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中毒。
（4）ctCO2：与HCO3act的价值相同，协助判断代谢性酸碱失衡。
减低（ctCO2＜24mmol/L），提示代谢性酸中毒。
增高（ctCO2＞32mmol/L），提示代谢性碱中毒。
六．临床应用范围
1．医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱平衡失调者，需查血气分析。
2．临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。
3．各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。
七 影响因素
1 . 采血位置 因 采血的动脉如有输液，就可能发生
HYPERLINK "http://www.wiki8.com/rongxue_107144/" \o "医学百科：溶血" 溶血及稀释，使K+升高，Ca2+降低。如误采为静脉血，因为静脉血不能准确的反映动脉血气状况，它的pH值在正常情况下与动脉血接近，但当机体患病时，各种代谢均有不同程度的障碍，此时动脉与静脉的pH就有明显的差异。
2 . 采血量及肝素浓度 肝素浓度是准确血气分析结果的核心保证，肝素用量过 可造成稀释性误差，使pH、PaO2值偏低、PaCO2值偏高，出现假性低碳酸血症。但是肝素量过少，便起不到抗凝的作用。国际生化联合会（IFCC）推荐血气标本中肝素的最终浓度为50 u/ml。
3 .气泡 因为气泡会影响血气的pH、PaCO2、PaO2的检测结果，特别是PaO2值。理想的血气标本，其空气气泡应低于5%。
4 . 标本混匀程度 与其他抗凝标本一样，不充分的混匀会增加凝血的发生，从而影响血色素和血细胞压积结果的准确性。
5. 标本的储存 对于检测乳酸的标本，检测前必须在冰水中保存。其他检测项目可在室温或冰水中保存1 h。
6. 标本的送检时间 PaCO2、PaO2和乳酸的检测必须在15 min内完成，其余项目如：pH、电解质、BUN、血色素、血糖和红细胞比积的检测，要求在1 h内完成。
八．操作方法
1. 材料准备：常规消毒用品，抗凝用肝素液，采血用器具，橡皮塞。
2. 穿刺部位的选择 选择没有输液的动脉及容易穿刺的动脉。一般选择桡动脉，因为此处动脉固定，易暴露，不受体位和操作地点的限制；其次选择股动脉和肱动脉，患者容易接受，且成功率高，不易误入静脉或误刺深层神经。
3. 备检者准备：患者要取自然状态，活动后要休息约5--15分钟。同时针对患者对动脉采血了解极少，易产生紧张、恐惧心理，有针对性地做好解释疏导工作，消除紧张情绪，避免各种因素致呼吸过度或屏气而引起的血气误差。
4. 采血：患者采血部位及采血操作者手指常规无菌消毒，应用专用动脉采血针或经肝素化后合适大小注射器进行，找准搏动最明显处并用左手指固定血管，右手持注射器，针头与皮肤角度，深部动脉应垂直进针，浅部动脉以３０°～４５°为宜，穿刺时一手按压固定血管刺入动脉，抽满预设血量后，拔针同时立即排空气泡，将针头迅速刺入橡皮塞内，立即将标本掌心搓动混匀至少5 s，再颠倒混匀，以防凝血，贴好标签，立即送检。同时用无菌干棉球压迫穿刺点以止血，时间要大于5分钟，有凝血机制障碍者要适当延长按压时间，防止血肿形成。
九．注意事项
1. 送血气分析之前，先电话通知作好准备。
2. 采血量不宜过多，单查血气分析约需1ml，如血气分析加电解质、肾功、血糖等项目约需2ml。若血量过多则抗凝不足，将影响检验的准确性。
3．采血后需立即排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽快送检，送检过程中，避免震荡，以免影响检查结果。
4. 标本送检时需附上病人实时的体温、吸氧浓度或吸氧流量（L/min）及最近的血红蛋白量等参数。
5．附吸氧浓度计算
公式
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：吸氧浓度%=21+4×吸氧流量（L/min）。
经口、鼻腔吸痰操作规范
一、【目的】
清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
二、【准备】
护士：着装整洁、洗手、戴口罩。
用物：吸痰盘（内有一次性吸痰包2个、一次性治疗碗、生理盐水、听诊器、手电筒、一次性压舌板（包纱布）。必要时备开口器、舌钳。）吸引装置一套
评估：患者病情、痰液位置、粘稠度及能否配合操作。
三、【操作流程】
1、携用物至床旁，治疗盘放于床头桌，吸引装置置于患者床头。
2、向患者或家属解释吸痰目的及可能发生的不良反应,并取得患者及家属的配合。
3、协助患者头部偏向护士一侧，检查口腔、鼻腔粘膜，取下活动义齿。
4、安装吸引器，打开负压开关，将吸引器负压调至0.04-0.06Mpa，试通畅，备用。吸氧的患者加大氧流量。
5、打开吸痰包，戴手套，铺治疗巾，连接吸痰管，试通畅。
6、吸痰：先吸口咽部，再吸口腔；吸双侧鼻咽部至鼻腔。插管深度适宜，零压进、负压出，由深至浅左右旋转提出，每处吸引完毕后，均冲洗吸痰管；每处抽吸不少于3秒钟，冲洗吸痰管并分离，冲洗接头，插入压脉带备用，关闭小开关。昏迷患者使用压舌板帮助患者张口。
7、擦净口鼻分泌物，检查口、鼻腔粘膜有无损伤。（吸氧患者酌情调节氧流量）
8、观察病情，协助患者取舒适卧位。
9、整理用物，洗手，做记录。
四、【注意事项】
1、按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷。
2、吸痰前评估患者病情、痰液位置、粘稠度及能否配合操作；根据动脉血气分析结果、肺部听诊、胸片、病人咳嗽反应等判断是否需要吸痰及痰液潴留的部位。听诊部位：双侧肺尖（锁骨上窝），双侧肺底（腋中线第八肋间）。听诊顺序为：右上、左上、左下、右下。
3、吸痰指征：听诊双肺有痰鸣音、呼吸机的吸气峰压增加、患者血氧饱和度下降。
4、选择合适的吸痰管，成人一般10—12号。小儿吸痰管5—8号，最大10号。
5、未行机械通气病人吸痰前后应给予高流量吸氧，行机械通气的病人吸痰时应将呼吸机调至吸痰模式。吸痰时间每次不宜超过15秒，如痰液较多，需要多次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。吸痰时将吸痰管末端反折，零压进负压出。
6、吸痰过程中要注意观察病情如面色、呼吸情况、有无特殊不适，心电监护病人同时观察其心率、血氧饱和度、血压等变化，如病人发生紫绀、心率下降等缺氧症状，应立即停止吸痰，加大吸氧流量，通知医生，给予对症处理。
7、观察痰液的性质、颜色、量、气味，如有异常应及时取深部痰液标本检验，为临床用药提供可靠资料。如果患者痰液粘稠，应酌情采取各种湿化措施，便于痰液吸出。
8、神志清醒病人，操作前做好解释工作取得配合，消除紧张。病情危重、生命体征不稳定者，吸痰前应向病人家属告知，必要时签署特殊治疗
协议
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书，同时床边备简易呼吸器、气管插管用物或气管切开包等急救设备。
9、若采用鼻塞吸氧，调节氧流量时应先将鼻塞取下，再进行调节。
10、吸引的并发症：低氧血症、肺不张、气道损伤、心律失常、颅内压增高、咳嗽和支气管痉挛等，严重者可呼吸、心跳骤停 。
氧气吸入操作规范
胸膜腔穿刺术操作规范
胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
一、适应症
（1）胸腔积液，诊断性穿刺，以明确积液的性质。
（2）胸腔积液、积气，抽液抽气减压以缓解症状。
（3）胸腔给药。如脓胸胸腔内注射抗生素，癌性胸腔积液，胸腔内注射抗肿瘤药物。
二、禁忌症
（1）有出血倾向者。如血小板计数＜50×109/L者，应操作前先输血小板；应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
（2）对麻醉药过敏者。
（3）在胸穿部位有皮肤感染，如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。
（4）狂燥或精神病等不能合作者。
（5）体质衰弱、病情危重，不能坚持而穿刺又非必须者。
三、[准备工作]
1.向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。对精神紧张者，可与术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏（6分），X光片、B超检查定位（4分），叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。
2.有药物过敏史者，需做利多卡因皮试，皮试阴性者实施。
3.器械准备（5分）：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1靶、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规，生化，细菌，病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个），5ml、60ml注射器各1个、2%利多卡因。如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。
四、[操作方法]
1.病人体位选择（5分）：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上；不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点选择（5分）：
（1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。
（2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。
（3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线78肋间、腋中线6-7肋间、腋前线5-6肋间。均在下一肋骨的上缘穿刺。
（4）穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。
3.消毒：消毒钳持拿（4分），消毒顺序和范围（4分），脱碘（4分），铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念（4分）：由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球，75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针消毒局部皮肤3遍，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍，头两次脱碘范围不能超过碘酒范围，最后一次应达到碘酒范围。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球，弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。铺无菌洞巾，用胶布固定。
4.局部麻醉范围及方法（5分）：以5毫升注射器抽取2%利多卡因3ml，在下一肋骨上缘于穿刺点垂直进针，先打一皮丘，做自皮肤到胸膜壁层的逐层局部麻醉，麻醉过程中边回抽边进针，回抽无血液后再注射麻药。在估计进入胸腔前，应多注药以麻醉胸膜。在回抽积液后，拔出局麻针。
5.穿刺：穿刺针选择（3分），穿刺针通畅（3分），穿刺方向（5分）：夹闭穿刺针后的橡胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已经进入胸膜腔。术者固定穿刺针，接上60毫升注射器，松开橡皮管，由助手抽吸胸腔液体，注射器抽满后，夹闭橡皮管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送化验检查。术中观察病人反应及处理（4分）。抽液量（4分）：诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可（50毫升-100毫升），首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。
6.如需要胸腔内注药，再抽液完后，将药物用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液然后缓慢注入胸腔内。
7.抽液结束后处理（4分）：抽液完毕后，拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱咐病人静卧休息。观察病人反应及处理（4分），再次测血压、脉搏等，注意并发症如气胸，肺水肿等。
五、[注意事项]
1.操作前必须征求病人及家属意见，签字同意后实施。
2.穿刺前应明确积液大体部位，并行B超定位。穿刺时应保持与超声扫描相同的体位，并常规叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。
3.避免在第9肋以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器。
4.严格无菌操作，操作中防止气体进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5.穿刺过程叮嘱病人避免深呼吸和咳嗽，如果出现咳嗽应中止操作。
6.由肋骨上缘进针，避免损伤肋间神经和血管。抽液中固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。
7.诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。
8.病人穿刺中有任何不适，不能坚持的，应立即停止抽液，拔出穿刺针。
9.少量胸腔积液或包裹性胸腔积液的病人，应根据实际情况，可以考虑在B超引导下穿刺。
10.积液应尽快送检，穿刺应常规送积液常规及生化，并根据实际情况送检细菌涂片，培养及瘤细胞检查等。检查瘤细胞至少要100毫升，不能及时送检瘤细胞者，应在胸液中加入防腐剂（9毫升胸液中加入1毫升40%甲醛）。
六、[并发症及处理]
1.胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5毫升，或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前，积极做病人思想工作，打消病人思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。
2.复张性肺水肿：超量抽液引起，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。
3.血胸：多由于操作时刺激肋间动静脉所致。发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝。如果是血液立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化。
4.气胸：如果由于漏入空气所导致，病人无症状可以不必处理。如果穿刺后出现呼吸困难，应常规拍胸片，除外大量气胸，此时应该按照气胸处理。
5.穿刺点出血：一般少量出血，消毒棉球按压即可止血。
6.胸壁蜂窝组织炎及脓胸：为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需要抗生素治疗，大量脓胸可以行胸腔闭氏引流。
7.麻醉意外：少见，应该预先皮试，阴性才进行操作，如出现，皮下注射1：1000肾上腺素0.5-1毫升，必要时3-5分钟后可以重复。
8.空气栓塞：少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重可以死亡。
胸腔闭式引流术
一、适应症
(一)急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。
(二)胸部开放或闭合性损伤，肺及其它胸腔大手术后。
二、术前准备
(一)根据体征或胸部X线、超声检查，确定胸腔积液积气部位，并在胸壁上予以标记，以利于术中定位。
(二)术前应向病友介绍手术概要，争取配合，危重病人应向家属说明病情。
(三)术前应给予适量镇静剂。
三、手术注意点：
(一)患者取斜坡或侧卧位，局麻。
(二)在原胸壁标记处作胸腔穿刺，确定位置后，一般取6—8肋间或合适的最低位引流，单纯气胸应在锁骨中线第二肋间放引流管，置引流管于胸腔后，将其固定于皮肤上，末端接水封瓶。
(三)引流管放入胸腔之长度一般不超过45cm。
(四)术中应取胸腔积液作常规检查、细菌培养并测定药物敏感度。
四、术后处理
(一)保持引流管通畅。
(二)首次排液排气量应适量，如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困难等纵膈摆动征时立即停止，并予以适当处理，待情况稳定后再分次排液排气，以保证充分引流。
(三)逐日记录引流的数量和性质，鼓励病人深呼吸及咳嗽，促进肺扩张，帮助病人变换体位，以利引流。
(四)定期胸透，了解胸腔引流情况。
胸腔减压术
一、适应症：
(一)外伤性张力气胸，胸腔大量积气，引起呼吸困难者。
(二)自发性张力性气胸，经胸穿不能缓解症状者。
二、手术注意点：
(一)急救时可末端有瓣膜装置(橡皮手指套)，一端用线扎于针头，盲端剪一小孔，或连接置于水封瓶中之排气管的针头，于锁骨中线第二肋间刺入胸腔并固定之，进行排气。
(二)情况许可时应作胸腔置管闭式引流。
雾化吸入技术操作规范
一、素质要求
1、服装、鞋帽整洁
2、仪表大方，举止端庄
3、语言柔和、恰当、态度和蔼可亲
4、与病人沟通到位
5、动作轻柔，掌握治疗部位、时间，确保病人安全
二、操作前准备
1、洗手、带口罩
2、备齐用物（超声雾化器一套、凉蒸馏水、雾化用药液、量杯、注射器、棉签、酒槽池冀砂轮、弯盘）
3、核对医嘱，与病人沟通，做好治疗前的解释工作
三、操作过程：
1．检查机器各部分，完好状态放于治疗车上。
2．水槽内加入冷蒸馏水、或凉水250ml，液面高度约3cm。
3．用量杯量取药液30-50ml（或医嘱配置药液）放入雾化罐内，旋紧罐盖，把雾化罐放入水槽内，将水槽盖盖紧。
4．将雾化螺旋管及面罩连接在雾化罐口端。
5．推车至病人床旁，再次核对。
6．接通电源，将时间按钮旋至20分钟。
7．为病人颌下铺毛巾（或治疗巾），面罩紧贴病人口鼻部（或口含嘴放于病人口中），正确指导病人进行雾化吸入。
8．协助拍背，观察病人雾化及痰的量、色粘稠度等情况。
9．雾化完毕，用病人毛巾（治疗巾）擦净面部，拔掉电源。
10．推车回处置室。
四、操作后：
1．整理病人床单位。
2．将水槽内水放掉，注意保护雾化罐底部的膜。
3．将雾化螺旋管及面罩（或口含嘴）浸泡消毒30分钟后，取出，用清水冲净，晾干备用。
腹膜腔穿刺术操作规范
腹膜腔穿刺术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。
一、[适应症]
1、抽取腹水进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。
2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。一般每次放液不超过3000ml-6000ml。
3、腹腔内注入药物，如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素，如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以协助治疗疾病。
4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。
5、进行诊断性穿刺，已明确腹腔内有无积脓、积血。
6、拟行腹水回输者
二、[禁忌症]
1、严重肠胀气。
2、妊娠。
3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者。
4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。
5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。
6、出血时间延长或凝血机制障碍者。
7、局部皮肤感染，应在感染控制后进行操作。
三、[准备工作]
1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施。
2、查“凝血分析”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。
3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。
4、器械准备：
（1）腹腔穿刺包：内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8号或9号针头）1个、无菌洞巾、纱布2-3块、棉球、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；5ml、20ml或50ml注射器各1个及引流袋（放腹水时准备）（由助手打开包装，术者戴无菌手套后放入穿刺包内）。
（2）常规消毒治疗盘1套：碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药（2%利多卡因10ml）、无菌手套2个。
（3）其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。如需腹腔内注药，准备所需药物。
5、B超检查定位。
四、[操作方法]
1、先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
2、洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。
3、放液前应测量体重、腹围、血压、脉博和腹部体征，以观察病情变化。
4、根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助病人解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带（放腹水时）。
5、穿刺点选择。
（1）一般取左下腹部脐与左髂前上棘联线的内2/3与外1/3交界处，此处不易损伤腹壁动脉；
（2）取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；
（3）少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线或腋中线交点，此常用于诊断性穿刺；
（4）少量或包裹性积液，需在B超指导下定位穿刺。
6、打开穿刺包，术者戴无菌手套。检查穿刺包物品是否齐全，由助手打开5ml、20ml或50ml注射器及引流袋（放腹水时准备）的包装，术者放入穿刺包内，术者检查穿刺针是否通畅，诊断行穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺，大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头。
7、消毒：由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤3遍（每1圈压上一圈1/3），直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小，最后1次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。
8、麻醉：铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药（麻药要消毒）无误。 用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部浸润麻醉。注意先水平进针，打一直径约0.5cm的皮丘，自皮肤至腹膜壁层逐层局部浸润麻醉，麻醉过程中应边回抽边进针，回抽无血才能注射麻醉药。回抽有积液后，记录穿刺深度及方向后拔针。
9、穿刺：术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml，并将腹水置于消毒试管中送检化验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，腹水即沿橡皮管进入容器（即引流袋，引流袋由助手接在橡皮管上）中记量。穿刺过程中由术者用止血钳固定针尖，橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹内压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。
10、结束后处理：放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，按压2-3分钟，局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布固定。注意穿刺孔向上，复查腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。大量放液后需用多头腹带包扎腹部。
11、整理用物，并详细记录腹水量、性质、颜色，及时送检。
五、[注意事项]
向病人说明穿刺的目的和注意事项，以解除病人的顾虑，取得其合作。
严格无菌技术操作规程,防止感染。
术中应密切观察患者，如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应立即终止放液，并予以输液、扩容等对症治疗。
腹腔放液不宜过快、过多，大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml-6000ml（如有腹水回输设备则不在此限）。肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml，时间不少于2小时。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大量放液。
放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟。术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出，对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上；方法是针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，及时更换敷料，防止伤口感染。
放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。
诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果。
血性腹水留取标本后应停止放液。
10、腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。
11、作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。
12、大量放液者，应卧床休息，并密切观察病情变化。
骨髓穿刺术操作规范
骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。
一、【适应证】
（1）各类血液病（如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等）的诊断。
（2）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。
（3）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。
（4）恶性肿瘤可疑骨髓转移者。
（5）了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。
二、【禁忌证】
1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病；
2、穿刺部位皮肤有感染者；
3、晚期妊娠者。
三、【准备工作】
1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；
2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施；
3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施；
4、器械准备：骨髓穿刺包（弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾）、无菌手套（2个）、5ml注射器2个及20ml注射器1个、2％利多卡因一支、载玻片10张、推片1个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。
四、【操作方法】
向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；
1、洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。
2、穿刺部位及体位选择 ①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰卧位。②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。病人取侧卧位。③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。病人取仰卧位。④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或侧卧位。5、2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。（临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释）。
3、打开穿刺包，术者戴无菌手套。（在严格无菌条件下，助手将一次性洞巾、注射器递给术者放至穿刺包内）检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用16或18 号穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm）；检查注射器有无漏气。
4、消毒 由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，（每1圈压上一圈1/3），直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小，最后1次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。
5、麻醉 铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药无误；用5ml注射器抽取2％利多卡因3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。注意先水平进针、打一直径约0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。
6、穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成3OO～450角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。
7、抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，接上干燥的20ml注射器，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1～0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2ml，以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(dry tap)，此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。
8、涂片 将20ml注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张。注意推片与载玻片呈3OO～450角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。
9、加压固定 骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min后，局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。
10、同时应制备血涂片2-3张一并送检。
五、【注意事项】
1、骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。
2、骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。
3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。
4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。
5、做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。
6、行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培养。
7、由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。
8、送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血涂片。
9、如使用普鲁卡因麻醉必需先做皮试。
腰椎穿刺术操作规范
一、目的
主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。
二、适应症：
1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷)，需要抽取脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。
2)鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等)。
3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。
三、禁忌症
1)对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。若因诊断或治疗，必须进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针芯阻慢脑脊液滴速，放出少量(一般约放1—15ml)供化验用的脑脊液后即行拔针。
2)穿刺部位有皮肤感染者。
3)休克、衰竭、病情危重者。
四、操作方法：
1)体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，左手绕过窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与颈后，使头向胸部贴近，双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。
2)定位：一般选择第3—4或第4—5腰椎间隙(成人可选第2腰椎间隙)。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第4—5腰椎间隙。
3)步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射1%普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针)，针尖斜面向上，垂直刺入，经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿童约2—4cm，然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定滴速及压力，并留标本送验，然后将针芯插上，拔针后盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧4—6小时，以免发生穿刺后头痛。
4)动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑脊液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟，正常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压力在10—20秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松压力后又缓慢下降或不下降，则该动力试验也为阴性，表示有不完全阻塞。
五、注意事项：
如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。
人工呼吸术操作规范
一、目的
人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止，心脏仍在跳动或停止时的急救措施。此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动，使肺中的气体得以有节律的进入和排出，以便给予足够的氧气并排出二氧化碳，进而为自主呼吸的恢复创造条件，力争挽救生命。
二、适应症
(一)溺水或电击后呼吸停止。
(二)药物中毒，如吗啡及巴比妥类中毒。
(三)外伤性呼吸停止，如颈椎骨折脱位，压迫脊髓者。
(四)呼吸肌麻痹，如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎，严重的周期性麻痹等。
(五)颅内压增高，发生小脑扁桃体疝或晚期颞叶钩回疝有呼吸停止者。
(六)麻醉期中麻醉过深，抑制呼吸中枢，或手术刺激强烈，发生反射性呼吸暂停，或使用肌肉松弛药后。
三、方法
人工呼吸的方法甚多，但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循环骤停的抢救中，应首先选用。
术前措施：施术前应迅速检查，消除患者口腔内之异物、粘液及呕吐物等，以保持气道畅通。
(一)口对口人工呼吸法：此法简单、易行、有效。它不仅能迅速提高肺泡内气压，提供较多的潮气量(每次约500—1000ml)，而且还可以根据术者的感觉，识别通气情况及呼吸道有无阻塞。同时，该法还便于人工呼吸术及心脏按压术的同时进行。
1)操作步骤：
(1)病人仰卧，术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。
(2)用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开，以利吹气。
(3)于病人嘴上盖一纱布或手绢(或不用)，另一手捏紧病人的鼻孔以免漏气。
(4)术者深吸一口气后，将口紧贴病人的口吹气，直至其上胸部升起为止。
(5)吹气停止后，术者头稍向侧转，并松开捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺弹性回缩作用，自然出现呼吸动作，病人肺内的气体则自行排出。
(6)按以上步骤反复进行，每分钟吹气14—20次。
2)注意事项：
(1)术中应注意患者之呼吸道通畅与否。
(2)人工呼吸的频率，对儿童婴儿患者可酌情增加。
(3)吹气的压力应均匀，吹气量不可过多，以500—1000ml为妥。用力不可过猛过大，否则气体在气道内形成涡流，增加气道的阻力，影响有效通气量；或者因压力过大，有使肺泡破裂的危险，以及将气吹入胃内发生胃胀气。
(4)吹气时间忌过短亦不宜过长，以占一次呼吸的三分之一为宜。
(5)如遇牙关紧闭者，可行口对鼻吹气，方法同上，但不可捏鼻而且宜将其口唇紧闭。
(二)举臂压胸法：此法也是较为简单有效的方法。病人潮气量可达875ml，仅次于口对口呼吸法。
(1)病人仰卧，头偏向一侧。肩下最好垫一块枕头。
(2)术者立(或跪)在病人头前，双手捏住病人的两前臂近肘关节处，将上臂拉直过头，病人胸廓被动扩大形成吸气，待2—3秒钟后，再屈其两臂将其放回于胸廓下半部，并压迫其前侧方向肋弓部约2秒钟，此时胸廓缩小，形成呼气。依此反复施行。
2)注意事项：
(1)病人应置于空气流通之处。
(2)病人衣服须松解，但应避免受凉。
(3)如病人口中有呕吐、血液、痰液等，应迅速予以清除；有义齿者，应当取出。必要时，将其舌以纱布包住拉出，以免后缩阻塞呼吸道。
(4)呼吸速度，以14—16次/分为宜，节律均匀。
(5)压胸时压力不可过大，以免肋骨骨折。
(三)仰卧压胸人工呼吸法：
1)患者仰卧，背部垫枕使胸部抬高，上肢放于体侧。
2)术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者两侧肋弓部，拇指向内，余四指向外，向胸部上方压迫，将气压出肺脏，然后松手，胸廓自行弹回，使气吸入。
3)如此有节奏地进行，每分钟按压18—24次为宜。
(四)俯卧压背人工呼吸法：
1)患者俯卧头向下略低，面转向一侧，两臂前伸过头。
2)施术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者背部两侧肋弓部，拇指向内，余四指向外，压迫背部下后方两侧。每分钟18—24次。
注：压胸或压背呼吸法过去常用，但因潮气量很小，其效果远较口对口及举臂压胸呼吸法为差，故目前已很少用。
(五)膈神经刺激法，应用毫针及电子仪器刺激膈神经，使膈肌产生节律性收缩，从而达到节律性呼吸的目的。
方法：以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。该点位于胸锁乳突肌前沿的中点，颈总动脉搏动处，亦即人迎穴部位，向下方刺达横突再退出少许，接上68型治疗仪，以两侧人迎穴作为一对电极。也可在人迎穴旁再插一毫针，与人迎穴作为一对电极，两侧共两对电极。一般治疗仪的Ⅱ、Ⅲ频率，通电后即出现膈式呼吸。呼吸频率及深浅，可通过调节强度的旋钮来控制。
(六)加压人工呼吸法：常用的有以下两种：
1)简易呼吸器法：简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等部分组成。呼吸囊由内外两层构成，内层是泡沫塑料，外层是由特制的乳胶制造的。呼吸囊有弹性，挤压后能自动恢复原形。呼吸囊入口处装有单向进气活瓣相接，挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一活瓣，放松囊时进入空气；其前出口处与另一气活瓣相接。挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一侧管，可接氧气；呼吸活瓣处亦装有一侧管，可与面罩、气管插管或气管切开套管相连，挤压呼吸囊时，使病人吸入空气(或氧气)；放松呼吸囊时则呼气，并通过呼吸活瓣而排至大气中。本法一次挤压可有500—1000ml的空气进入肺。简易呼吸器轻巧便于携带，特别适用于现场抢救及基层医疗单位。
2)空气麻醉机法：空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向的吸入及呼出活瓣。应用时用面罩罩住病人的口鼻，托起下颌，有节律地(14—16次/分)挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的，每次挤压可进入气体500—1500ml。亦可将衔接管接压气管插管或气管切开套管上行加压呼吸，效果很好。
心脏按摩术操作规范
一、适应症：
各种创伤、电击、窒息、麻醉手术、心导管术、心血管造影术及休克所致的循环骤停(如心室纤颤、反射性心跳骤停、心缩失效)，应立即作人工呼吸，争取时间作气管内插管术，同时进行心脏按摩。
二、方法：
(一)胸外心脏按摩术：患者平卧，术者双手加压于胸骨，使之下陷3—5cm，随之放松，每分钟60—70次，至心跳恢复为止。
(二)胸内心脏按摩术：患者平卧或稍向右侧卧位，经第四肋间常规进胸，必要时切开心包。用单手或双手以80次/分的速度按压心脏。在按摩的同时用“三联针”心内注射，亦可以配合使用心脏电击起搏除颤。待心搏恢复，血压回升后即可停止按摩，心电图提示窦性心律后常规关胸。在上腹部手术中，如遇到循环骤停时，可以从膈下按摩心脏，维持循环，并适时开胸按摩心脏。
三、注意事项：
(一)心脏按摩必须及时、有效。因此开胸按摩的时间应在心音消失后3—5分钟内进行。
(二)开胸按摩心脏应力求用力均匀，不应过分牵动心脏。有病变的心脏慎防挤破。
(三)电击伤忌用肾上腺素。
四、术后处理：
严密观察血压、脉搏。使用抗菌素预防感染。纠正水电解质失衡，但输液量应控制。给氧吸入。记出入水量。
成人心肺复苏操作规范（2010版）
一、操作前准备
1、操作者准备：着装整洁，态度严肃，反应敏捷。
2、物品准备：模拟人，简易呼吸器，硬板床或硬板，纱布，弯盘，手电筒，笔，护理记录单，手表。
3环境准备：脱离危险环境或隔帘。
二、操作方法与程序
1、观察周围环境，确定安全，口述“环境安全，可以操作”。（开始计时）
2、判断患者意识：轻拍患者双肩，同时俯身分别对左、右耳高声呼叫“喂，你怎么啦？”，判断有无意识，如无意识，口述“意识丧失”，高声呼救，寻求他人帮助，记录时间。
3、判断大动脉搏动：触摸颈动脉（右手食、中二指并拢，由喉结向内侧滑移2-3㎝检查颈动脉搏动），判断时间小于10秒，口述“大动脉搏动消失”。
4、摆放患者体位：仰卧在坚实的平面或硬板上。
5、解开衣领、腰带。
6、胸外心脏按压：
①术者体位：双手按压，位于患者右侧，根据个人身高及患者位置高低选用踏脚凳或跪式体位。
②按压部位：胸骨中下1∕3处，成人为两乳头连线与胸骨交叉中点或食指、中指沿肋缘向上触摸至剑突上两横指处。
③按压姿势：手臂长轴与胸骨垂直，双手掌根重叠，手指扣手交叉，手指不触及胸壁，双臂肘关节绷直，以髋关节为支点运动，垂直向下用力。
④按压深度：胸骨下陷3.8-5㎝。
⑤按压频率：至少100次∕分。
⑥按压与放松时间比例为1:1，放松时掌根部不能离开按压部位。
7、开放气道：
①双手轻转头部，将患者头偏向一侧，检查口腔，纱布缠绕手指，去除异物或义齿（疑有颈椎骨折除外）。
②开放气道：采用仰头抬颏法—左手掌外缘置于患者前额，向后下方施力，使其头部后仰，同时右手食指、中指指端放在患者下颌骨下方，旁开中点2㎝，将颏部向前抬起，使头部充分后仰，下颌角与耳垂连线和身体水平面呈90°（疑有颈椎骨折采用托颌法）。
8、人工呼吸（2次）：
口对口人工呼吸：吸一口气，用操作者口唇严密地包住患者的口唇，平稳地吹气，注意不要漏气，在保持气道通畅的操作下，将气体吹入患者的口腔到肺部，使胸廓抬起；吹气后，口唇离开，并松开捏紧鼻孔的手指，使气体呼出。并侧转头吸入新鲜空气，同时观察患者胸廓起伏情况，再进行第二次吹气；吹气时间大于一秒，每次吹气量500-600毫升。
9、如此反复操作，完成五个循环、呼吸周期。
10、判断心肺复苏是否有效（呼吸、颈动脉搏动、四肢循环及瞳孔情况），口述判断情况，整理患者衣物。如心肺复苏有效，口述“患者心肺复苏成功，进一步生命支持”。（计时结束）
11、操作者口述“操作完毕”。
导尿术操作规范
目的：收集无菌尿标本做细菌培养；协助诊断；盆腔内器官术前、全麻术前排空膀胱，避免术中损伤；为尿潴留病人排出尿液，减轻痛苦；昏迷、尿失禁或会阴部损伤病人留置尿管，保持局部清洁、干燥；抢救休克或危重病人时，留置尿管监测肾脏功能。
（一）女病人导尿术
用物：（8件）治疗盘内盛无菌物品—消毒包（弯盘、治疗碗、镊子2、棉球）、消毒液、持物镊、手套2、纱布、导尿包（洞巾、血管钳、镊子、弯盘、治疗碗、棉球、小药杯、润滑剂、标本容器、纱布、导尿管2）。
（二）男病人导尿术
用物：同女病人，外加两块纱布。
注：①生活自理者嘱其用肥皂，清水清洗外阴，不能自理者协助清洗。
②女：仰卧屈膝分腿，男：仰卧双腿略向外展；脱对侧裤腿盖近侧腿上，对侧盖被。
操作注意：①误入阴道必须更换尿管重插。
②尿储留时首次放尿不超过1000ml。
纤维支气管内镜检查常规及操作规范
一、适应证：
1．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。
2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。
3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。
4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。
5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。
6．X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。
7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。
8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。
9．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。
10．机械通气时的气道管理。
11．疑有气管、支气管瘘的确诊。
二、禁忌证：
1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。
2．严重的高血压及心律失常。
3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。
4．严重心、肺功能障碍。
5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。
6．严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。
7．疑有主动脉瘤。
8．多发性肺大疱。
9．全身情况极度衰竭。
三、术前准备：
(1) 患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。
(2)术前检查：
①．详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。
②．拍摄Ｘ线胸片，正和(或)侧位片，必要时拍常规断层片或ＣＴ片，以确定病变部位。
③．对拟行活检检查者，作出、凝血时间和血小板计数等检查。
④．对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。
⑤．肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。
⑥．对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查。
(3)患者准备：
①．向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史。
②．支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。
③．需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。
四，支气管镜检查的术中监护及操作
(一)术中监护：
1．应监测患者的氧饱和度及心电监护。
2．所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在90％以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。
（二）操作步骤：
1．体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。
2．镇静及麻醉：如无禁忌证，可给予受检者使用短效苯二氮草类镇静药咪唑安定作镇静；应用利多卡因麻醉较丁卡因安全。用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉，成人利多卡因的总用量应限制在8.2mg／kg (按体重70kg的患者计算，2％的利多卡因用量不超过29 m1)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。
3．插入途径：一般经鼻或经口插入。有气管切开的患者从气管切开处插入。
4．直视观察：应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查，以免遗漏小的病变。
5．活检：在病变部位应用活检钳钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织。
6．刷检：对可疑部位可刷检送细胞学检查，同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌，尚可用保护性标本刷(PSB)获取标本作细菌培养。
7．冲洗留培养标本：可注生理盐水20ｍｌ后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养。
8．灌洗治疗：对感染严重，分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身给药治疗。
五、术后处理
1．部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。
2．一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。
3．对于行TBLB的患者，应在活检1 h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。
4．应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。
5．对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。
6．使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB高危患者，当日应有人在家中陪夜。
7．部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。
六、并发症及其抢救：常见的并发症及其预防和处理措施：
1．纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。
2．麻醉药物过敏或过量。丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡因，要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每次给药量以不超过300ｍｇ(2%利多卡因15ml)为宜。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物，抗抽搐药物，对心跳过缓者应用阿托品，心跳停止者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者立即行气管切开，等等。
3．插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即拔出纤支镜，就地施行人工心肺复苏术。
4．喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。
5．严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。
6．术后发热。多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。
7．缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(PaO2)下降十分常见，进行纤支镜检查时PaO2一般下降20mmHg左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在高频通气支持条件下施行检查。
8．出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，或用肾上腺素2ｍｇ+生理盐水20ml局部灌注5～10ml止血。出血量大于50ml的出血须高度重视，要积极采取措施。
七、报告：
报告的出具气管镜包括患者一般信息、住院号、临床诊断、影象描述、镜下直视所见描述、截图、送检内容、取材部位、患者术中术后表现，术者确认签字。
*活检出血时可用下列方法止血：
①经纤支镜注入冰盐水。
②经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2ｍｇ，加入生理盐水20ml内，每次可注入5～10ml)，或稀释的麻黄碱。
③经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200μｇ加入生理盐水20ml内，该制剂绝对不能注射给药)。
④必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。
⑤纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。
无创呼吸机的应用及操作规范
一、【目的】
无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。
二、【适应症】
一）、NPPV的总体应用指征
主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。
1．疾病的诊断和病情的可逆性
评价
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适合使用NPPV。
2．有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。
3．排除有应用NPPV的禁忌证。
NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。
二）、NPPV在不同疾病中的应用
临床上应用比较常见的基础疾病有：AECOPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等）。
三）、在临床实践中动态决策NPPV的使用
多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，先试用NPPV观察1～2h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。
在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：①意识恶化或烦燥不安；②不能清除分泌物；③无法耐受连接方法；④血流动力学指标不稳定；⑤氧合功能恶化；⑥CO2潴留加重；⑦治疗1～4h后如无改善［PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧血症（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指数＜120mmHg）］。
三、【禁忌症】
NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
NPPV的禁忌证
1．心跳或呼吸停止
2．自主呼吸微弱、昏迷
3．误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差
4．合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）a
5．未引流的气胸a
6．颈部和面部创伤、烧伤及畸形
7．近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a
8．上呼吸道梗阻
9．明显不合作或极度紧张a
10．严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）a
11．严重感染a
12．气道分泌物或排痰障碍a
注：a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，再决策是否应用NPPV。
四、【物品准备】
多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩）、无创呼吸机、多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤）、抢救药品、抢救设备（气管插管等）。
五、【操作步骤】
1．物品准备与治疗场所选择 物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或普通病房。
2．患者评估 患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等）。注意适应证和禁忌证。
3．患者教育 内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。
4．体位：常用半卧位（30～45度）。
5．选择和试佩戴合适的连接器 连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。
6．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。
7．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O经1～2小时患者适应后固定面罩。或CPAP 4～5cmH2O或低压力水平吸气压：6～8cmH2O、呼气压：4cmH2O开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
8．密切的监护（漏气、咳痰等） 常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。基本监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在NPPV治疗1～2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。
9．疗效判断 起始治疗评估判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。
10．治疗时间和疗程 与基础疾病的性质和严重程度有关。AECOPD的治疗时间每次3～6h，每天1～3次。肺炎导致低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。急性呼吸衰竭治疗3～7d。慢性呼吸衰竭治疗＞4h/d，2个月后进行疗效评价，如果有效可长期应用。
11．并发症和不良反应 NPPV的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高且轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高NPPV的临床疗效。
12．辅助治疗 NPPV时不常规应用加温湿化，据患者情况和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能。
六、【注意事项】
1．临床应用时注意适应症和禁忌症。
2．操作时避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩。
3．应用过程中注意密切监测病情变化、并发症和不良反应。
功能检查科操作常规特检室一般要求
1室内应经常保持整洁卫生，通风干燥，以免受潮而损害仪器，一般应远离放射、理疗，避免电源干扰。
2进行特检者，由临床医师，或特检室医师填写申请单(含病史摘要阳性体征，有关检查所见及检查目的)。
3检查前要详细阅读申请单或进行必要的检查，了解病情和检查目的，结合临床要求，确定检查项目。
4对受检者做好解释，将进行检查的内容、方法和意见告诉病人，消除恐惧心理。
5检查室内要保持安静，检查医师要思想集中，做到检查细心。注意病人情况和保护性医疗。
6报告单要书写清晰，不漏项，特征描述术语恰当，复查病人有对比，一般应在当天及时发出。
7仪器使用完毕应关闭电源开关，下班时切断总电源盖好机器。
8做好每天病人的检查记录、资料(含脑电、心电、脑血流片)整理和分类存档。
肺功能测定操作规范
一、肺容量操作方法
1)首先向受检者说明检查目的和方法，令受检者在测定前安静休息15分钟。
2)测定时所取体位不同，测定值亦不同，同一受检者前后对比时应采取相同体位。
3)受检查口含接口器，固定鼻夹，经口作平静呼吸，当潮气曲线稳定后方可记录潮气容积(VC)。
4)VC应测定三次取最高值。
5)功能残气量(FRC)测定，一般采用气体稀释法，末次呼出气样本的采取，多在测定开始后7分进行。判定气体平衡所需时间。阻塞性病变愈严重，所需时间愈长。
6)注意定期更换硅胶及钠石灰，清洗消毒仪器，注意性能可靠性检验。
二、通气功能测定
1)每分钟呼气量(VE)：在平静状态下，测得的每分钟的通气量，即潮气容积(VT)乘以每妗钟呼吸次数。参考值成年男性98722±29544ml;女性8116±2528.8ml(坐位)。
2)用力肺活量(FVC)或时间肺涛量(TVC)，令患者深吸气后用最快速度呼出，所测得的呼气量即为FVC。随呼气的时间不同可分为FEV1(第一秒用力呼气容积)FEV05(05S内呼出容积)。测出FEV1与FVC比值(FCV1%)，成人男性为8214%，女性8411%(立位)。
3)最大呼气中段流量(MMEF)，测法同用力呼气容积。将最大呼气曲线分为四等份，从75%至25%肺活量位的平均流速称为MMEF，成人男性337L/S，女性289L/S。
4)最大通气量(MVY)；单位时间内最大最快的深呼吸所测定的通气总量，令受检者用最大幅度作快速呼吸15S(或12S)，将测值乘以4(或5)即为每分钟MVY。参考值成人男性为104±231L/S，女性825±217L/S(立位)。
(5)通气储量百分比的计算：
通气储量%=[SX(]MVV-VE〖〗MW[SX)]×100
正常值应≥93%。
三、弥散功能测定
1)将03%左右CO10%He，20%O２697%为N2的标准混合气充入Douglas袋，并冲洗仪器通路中的死腔部分。
2)待气体混合均匀后，取样分析He、CO浓度。
3)被检者面对仪器，口含接口器，固定鼻夹，安静呼吸数次后，令缓慢呼气至PV位，随即转为活栓，令被检者快吸入混合气体至TLC，屏气10S后，快速呼至PV位。
4)收集弃掉750ml左右(相当被查者及仪器通路部分的死腔)后的呼出气，测定He、CO浓度。
5)计算出肺泡通气量(VA)及肺一氧化碳弥散量(DuCo)，并算出DＡCOVＡ(每升肺泡容积的CO弥散量)。
6)休息15分钟，重复测定一次，如两次结果差异很小，得平均值，如差异甚大，应找出原因重新测定。
机械通气操作规范
一、机械通气的目的
1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。
2.减少呼吸肌的作功。
3.肺内雾化吸入治疗。
4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
二、呼吸机治疗的指征
成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：
1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。
2.自主潮气量小于正常1/3者。
3.生理无效腔/潮气量>60%者
4.肺活量<10-15ml/kg者
5.PaCO2 >50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。
6.PaO2 <正常值1/3。
7.P(A-a) O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。
8.P(A-a) O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。
9.最大吸气压力<25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。
10.肺内分流（QS/QT）>15%者
伴有1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。
2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。
3.张力性气胸病人。
4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。
三、呼吸机与病人的联系方式
1.紧闭面罩。
2.经口气管插管。
3.经鼻腔气管插管。
4.气管切开插管。
四、使用呼吸机的基本步骤
1.确定是否有机械通气的指征。
2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必要的处理。
3.确定控制呼吸或辅助呼吸。
4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。
5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/kg。
6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。
7.确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。
8.确定PEEP：当FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。
9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。
10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。
11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。
五、呼吸机治疗常见的问题及处理
1、人机对抗的原因：
一）.机械通气治疗早期
神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。
二）.治疗过程中的病情变化
治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：
1）.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。
2）.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。
3）.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。
4）.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。
5）.心脏循环功能发生改变。
三）.患者以外的原因
1).呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发。
2).人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等。
3).气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2潴留自主呼吸增快。
2、人机对抗的处理
一）.争取患者积极合作
对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。
二）.逐渐过渡
对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。
1）. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。
2）. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP ，可用１００％氧吸入５－１０分钟，以利于自主呼吸。
三）.排除病人以外的原因
应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。
四）.针对原因处理
１）．对于因机体耗氧增加及ＣＯ2产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、I:E、 PEEP值等来解决。
2）.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。
3）. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。
4）. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。
5）. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。
6）.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：（1）管箭毒碱：10-20mg静注。2-3分钟起效，维持30分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。（2）潘可罗宁（Pancuronium）:0.4-0.6mg静注。 2-3分钟起效，维持30-40分钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快。（3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg静注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循环的影响较小。（4）卡肌宁（Atracurium）:0.3mg/kg静注，1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。
7）.选用适当的通气方式：SIMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。
8）.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。
3、气道的湿化和温化
一）、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。
二）、方法：1.蒸气加湿 2.雾化加湿 3.超生雾化器 4.气管内直接滴注
三）、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。
4、呼吸兴奋剂的使用
一）、不宜使用呼吸兴奋剂的情况
1）.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。
2）．周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。
3）.自主呼吸频率>２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺Ｏ2或ＣＯ2潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。
4）.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。
5）.病人精神兴奋、癫痫频发者。
二）、可以应用呼吸兴奋剂的情况
1）.中枢对ＣＯ2敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。
2）.自主呼吸频率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。
3）.在撤离机械通气的过程中。
三）、应用呼吸兴奋剂注意事项
1）.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可全上。
2）.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。
3）.密切注意循环和神志的变化。
5、气管插管、气管切开并发症
一）、插管初期的并发症:1）、损伤2）、循环系统扰乱
二）、导管存留期间的并发症:1)、导管阻塞2)、导管误入一侧总支气管3）、导管脱出4)、呛咳5)、气管粘膜溃疡6)、皮下、纵隔气肿
6\、机械呼吸直接引起的并发症
1）、通气不足2）、通气过度或呼吸性碱中毒3）、气压伤4）、低血压、休克、心输出量减少
5）、心律不齐6）、胃肠充气膨胀7）、肺不张8）、深部静脉血栓形成9）、上消化道出血10）、水潴留
7、肺部感染
长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：
１）、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。
2）、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应准备两套呼吸管道，１－２周交替消毒使用。
３）、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。
4）、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水。
5）、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。
6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素Ｂ。
7）、气管切开处的纱布要经常无菌更换。
8）、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用呼吸机治疗期间，每２－３天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。
9）、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。
10）、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。
11）、及时治疗气道闭陷、肺不张。
六、撤离呼吸机
一）、指征
1）、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。
2）、呼吸功能明显改善： （1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。
3)、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.
4)、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。
5)、肾功能基本恢复正常。
6)、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。
二）、撤离呼吸机的生理指标：
1）、最大吸气压力超过-20cmH2O。
2）、自主潮气量>5ml/kg，深吸气量>10ml/kg。
3）、FiO2=1.0时，PaO2>300mmHg。
4）、FiO2<0.4时，PaO2>=60mmHg， PaCO2<50mmHg。
5）、胸肺顺应性>25ml/cmH2O。
三）、撤离呼吸机的方法
1）、直接撤机
（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。
（2）适应范围：1）全麻后病人。 2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。
2）、SIMV过渡撤机
3）、压力支持（PSV）过渡撤机
七、气管导管的拔除
一）、气管拔管的指征
1）、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO2<0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗。
2）、病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。
3）、咳嗽力量较大，能自行排痰。
4）、自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分，小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分。
5）、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。
6）、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。
7）、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
二）、拔管方法
1）、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。
2）、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。
3）、拔管前吸入 50-100%氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。
4）、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（5分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。
5）、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。
6）、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。
7）、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。
8）、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。
三）、拔管后即刻或延迟性并发症及处理
1）、喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管。
2）、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。
3）、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般48-72小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾1%地卡因。
4）、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。
5）、喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见原因：插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。
6）、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。
7）、气管炎：予对症消炎处理
8）、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。
9）、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。
10）、勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。
八、呼吸机治疗期间的护理
1、气管插管的护理
2、气管切开的护理
3、呼吸道分泌物的清除
一）、气管插管和气管切开管的监护
注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1-2小时转动头部。气管切开后用支架固定导管，金属外套管1周更换1次，内套管1天2次。
二）、气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护
低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小时监测一次气囊压力；
高压低容的气囊：少用，应每隔4-8小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约5分钟。
三）、呼吸道分泌物的清除
掌握吸痰技巧，遵循无菌原则，有效吸痰。
九、机械通气临床常见故障的原因及处理方法
故障1 通气机不启动
原因：1.电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断；
2.通气机的电路故障,电源开关未启动。
处理方法：接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。
故障2 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警
原因：1.停电；2.电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断。
处理方法：重新接通电源,更换保险丝。
故障3 气道压力高限报警
原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激（如吸痰更换气管套等）。由于患者颈部屈曲、伸展、转动所致的气管插管的移动变化亦很常见。
处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病因，对症处理，及时排除诱因。
原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰，气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。
处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强翻身，叩背，行体位引流；应用祛痰剂，配合理疗等。
原因三 ：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。
处理方法：校正套管位置，及时调整套管于正确位置。
原因四：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。
处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。
原因五：气道压力高报警的报警限设置过低。
处理方法：合理设置报警上限（吸气峰压PIP 高1.0kPa(10cmH2O) ）。吸气压力的低压报警通常设定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。
故障4 通气机的气源报警
原因一：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和摩损。
处理方法：更换空气压缩机。
原因二：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，形状未打开。
处理方法：正确连接并接通电源。
原因三：空气压缩机的过高或过热 保护，保险丝融断，压缩机停止工作。
处理方法：空气压缩机的瑾分别处理，使过高压或过热保护按钮复原，更换分保险丝或更换空气压缩机。
原因四：空气压缩机的出气口与管道之间未连接好，气路管道漏气，连接 不紧或脱开，管道打折或受压。
处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。
原因五：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。
处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。
原因六：空气－氧气器的推敲或混合器与主机的气源入口处未接好。
处理方法：更换空气－氧气混合器，使混合器与主机正确连接。
原因七：空气－氧气压力不足或已用空，氧气瓶的总开关或双头氧气表的节流阀未开启。
处理方法：打开总开关或节流阀形状，合氧气瓶的压力保证在30kg/cm2以上。
原因八：设置的氧气压力未达到通气机所需的要求。
处理方法：保证双头氧气表的低压表压力在2.5kg/cm2以上方能带动通气机。
原因九：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。
处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。
原因十：通气机内部的安装不正确或部件破损漏气。
处理方法：正确安装机内部件，及时更换破损部件。
注意：当出现以下现象时，必须寻找上述原因，及时处理。
1，工作压力表指针计数为零。
2，工作压力表指针在吸气时摆动太大，摆动幅度超过20cmH2O;
3,气源报警指示灯闪亮，且有音响报警；
4，部分通气机在LED显示窗有文字提示。
原因：在使用辅助方式机械通气时，通气机靠病人触发后才能送气。假如在机械通气的过程中，病人在15秒内没有触发通气机，机器则发出警报。可能原因为：病人无力触发，潮气量过低呼吸频率过慢，呼吸管道及连接处脱开或漏气，病人无自主呼吸等中。
处理方法：首先查明原因，根据病人的情况，可考虑更换通气方式。
故障5 氧浓度报警
原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气－氧气混合器失灵，氧电池耗尽。
处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。
故障6 每分钟呼气量低限报警
原因一：漏气－－从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管套管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。
处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。
原因二：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。
处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气。
原因三：每分钟呼出气量低限限度设置过高。
处理方法：将报警限度设置至合适的位置。
故障7 每分钟呼气量高限报警
原因一：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高。
处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。
原因二：呼气流量传感器进水或堵塞，每 分钟呼出气量表的指针达到最高值，如Servo 900 C等。
处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意－－平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。
原因三：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。
处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。
原因四：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。
处理方法：合理设置报警限度。
原因五：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。如成人机械通气时将此放到小儿的位置（如Servo 900 C）.
处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。
呼吸机常见报警原因及处理
报警项目
常见原因
处理方法
气道压下限
①通气回路脱接;②气道导管套囊破裂或充气不足
迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管
气道压上限
①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折;③胸肺顺应性降低;④人机对抗;⑤叹息通气时
无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理
气源报警
压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)
对因处理
电源报警
外接电源故障或蓄电池电力不足
对因处理
TV或MV低限
①气道漏气;②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱
对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸
TV或MV高限
①自主呼吸增强;②报警限调节不适当
适当降低机械通气量;调整报警限
气道温度过高
①湿化器内液体过少;②体温过高
适当加蒸馏水;对症对因治疗
吸入氧浓度过高或过低
气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当
对因处理
呼吸暂停
自主呼吸停止或触发敏感度调节不当
对因处理
呼吸机使用相关问题
一、气道压力的监测和限制
1、高压限制:通常将高压限制设定在比吸气峰压(PIP)高1.0kPa(10cmH2O)的水平上.如果气道压力高于该水平则呼吸机报警.:具体原因如下:1）、气流阻力增加：常见原因有管道扭曲或管道积水，气道分泌物增加，气管插管或切开管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等；2）、肺部顺应性降低：常见原因有：肺不张、肺炎、ARDS、 肺水肿、肺间质纤维化和气胸等；3）、患者咳嗽或企图讲话，或欲“吐出”插管；4）、患者与呼吸机对抗。
2、吸气压力降低 吸气压力的低压报警通常设定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。
操作者准备：着装规范、洗手
评估：病情、意识、缺氧程度（SPO2）、鼻腔、合作程度、心理反应、治疗计划、环境安全性、问二便
用物准备：氧气筒吸氧：氧气筒及氧气表装置一套、扳手、双鼻导管、棉签、小杯内盛洁净水、记录单、弯盘、湿化瓶盛蒸馏水2/3满、纸巾
中心吸氧：中心吸氧吸氧装置一套、双鼻导管棉签、小杯内盛洁净水、记录单、弯盘、纸巾、湿化瓶盛蒸馏水2/3满
准 备
吸氧目的、配合方法、注意事项
告 知
氧气筒吸氧：(治疗室装表)→开大开关吹尘→关打开关→装表旋紧→接湿化瓶→开大开关→开小开关，检查有否漏气→关小开关
中心吸氧：(床头设备带装表)→接吸化瓶→打开流量表开关，检查有否漏气→关开关
装 表
查对、取舒适体位
清洁鼻孔，接氧管，开(小)开关，调节流量，查通畅
吸氧
给 氧
双鼻导管固定的两种方法：绕到枕骨后固定，绕过双耳廓到颈前固定
记录吸氧开始时间
固定，记录
评估病情、缺氧改善程度（SPO2）
氧气筒吸氧：取下氧管→关小开关→擦净脸部→分离氧导管→关大开关→开小开关，放余氧→关小开关→卸氧表装置→湿化瓶送消毒
中心吸氧：取下氧管→开流量表开关→分离氧导管→卸氧表装置→湿化瓶送消毒
记录停止吸氧时间
停吸氧、记录
感谢合作
整理床单位
协助取舒适体位
整理用物、分类放置
洗手
记录
整 理
1.环境安全：放火、防油、防热、防震
2.氧浓度%＝21＋4×氧流量（升/分钟）
3.同一病人使用湿化瓶每天更换；病人出院即拆除氧装置并常规处理
4.急性肺水肿者，可在湿化瓶内加20%－30%酒精
5.氧流量分类：低流量：1－2L/min，中流量：2－4L/min，高流量：4－6L/min
备 注
职业行为规范
准备
备齐用物放于治疗车上推至床旁
操作
病员准备：核对、解释→关闭门窗→屏风遮挡→清洗①→体位②
初消毒：
臀下垫橡胶单、治疗巾→两腿间置治疗碗、弯盘→添加棉球→倒消毒液→左手戴手套→右手消毒（阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口，顺序为外向内，自上而下，每只棉球限用一次）→撤物
导尿：两腿间打开导尿包→倒消毒液→戴手套→铺洞巾→润滑导尿管→分开阴唇消毒（尿道口→双侧小阴唇→尿道口）→持钳夹管插入（4～6cm）→见尿再入1cm→固定放尿（取标本）→拔管→消毒尿道口→撤用物
清理用物
职业行为规范
准备
备齐用物放于治疗车上推至床旁
操作
病员准备：核对、解释→关闭门窗→屏风遮挡→清洗①→体位②
初消毒：
臀下垫橡胶单、治疗巾→两腿间置治疗碗、弯盘→添加棉球→倒消毒液→左手戴手套→右手消毒（阴囊→阴茎→垫纱布→冠状沟→龟头→尿道口→撤物
导尿：润滑导尿管前同女病人导尿术→提起阴茎消毒尿道口、龟头→阴茎与腹壁呈60°角，持钳夹管插入（20～22cm）→见尿再入2cm→固定放尿（取标本）→余同女病人导尿术
清理用物
浙公网安备 33021202002483