一些
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化病人病例
心梗
男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的
内容
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时间:准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:急性心肌梗死
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
⒈根据主诉及相关鉴别询问(8分)
⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间,放射部位,诱发和缓解因素3分
⑵呼吸困难程度,有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰?2分
⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现?2分⑷饮食、睡眠和二便情况1分
⒉诊疗经过(2分)
⑴是否到医院看过?作过哪些检查?1分⑵治疗情况如何?1分
(二)、其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分
二、问诊技巧(2分)
(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分(二)、没有围绕病情询问0.5分
(三)、问诊语言不恰当0.5分(四)、暗示性问诊0.5分
◆胆囊的触诊
考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊(包括单手滑行触诊和钩指触诊)(5分)
A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
B、单手滑行触诊法:检查者站在其右侧,先将双手搓擦暖和,然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气,手指压向腹深部,再次吸气时,手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块,应垂直于长轴方向滑行触诊。(2分)
C、钩指触诊手法(Murphy征检查):检查者左手掌平放在被检查者右胸下部,拇指指腹勾压于胆囊点,告知其缓慢做深吸气,判断Murphy征阳性,突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛. (1分)
D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
提问(1分)
A、Murphy征阳性提示什么?答:提示胆囊炎症。
B、黄疸进行性加深患者,当体检时触及肿大的胆囊且有实性感,提示各种疾病可能?
答:胰头癌或壶腹周围癌,胆囊癌或胆石症、胆囊炎。
★病例分析胃溃疡穿孔
◆典型例题——病例摘要男性,30岁,腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶
闻,为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。
查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常
辅助检查:急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。
评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分):胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4分
(二)诊断依据(4分)
1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征2分
2.十二指肠溃疡病史2分
二、鉴别诊断(6分)
1.胆囊炎,胆囊结石急性发作2分
2.急性胰腺炎2分
3.急性胃肠炎1分
4.急性阑尾炎1分
三、进一步检查(4分)
1.立位腹部平片2分
2.B 超检查1分
3.重复血尿淀粉酶测定1分
四、治疗原则(4分)
1.禁食,胃肠减压,作好术前准备2分
2.开腹手术:穿孔修补术2分
得分秘籍:溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
★病例分析:
女21未婚,突发右下腹痛两小时!运动后开始,伴恶心吐,查体!右下腹包块囊实!张力高,尤其蒂部!B超时右下腹多大多大包块!血尿常规正常!(右侧卵巢囊肿扭转)
评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断:初步诊断:卵巢囊肿蒂扭转4分
(二)诊断依据(4分)
1.活动后突然出现右下腹疼痛,伴恶心呕吐;2分
2.右附件区子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物,直径约8cm,活动受限。子宫右角有压痛。2分
二、鉴别诊断(6分)
1.异位妊娠破裂可表现为急性下腹痛及恶心呕吐。但异位妊娠破裂常伴停经、阴道流血;β-hCG(+);B型超声可协助诊断。2分
2.卵巢囊肿破裂可表现为急性下腹痛。应表现为原有的肿物缩小或消失,本例既往无卵巢囊肿病史,妇科检查子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物。2分
3.急性盆腔炎可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时,包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。2分
三、进一步检查(4分)
1.B型超声检查;2分
2.血清CAl25检测;1分
3.术前常规化验。1分
四、治疗原则:确诊后立即开腹手术。4分
得分秘籍:女性+排便后+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转