护理个案病历姓名____________层级__________年月病人入院护理评估单姓名________性别__________年纪________科别_________床号住院号__________地址民族_____职业___________文化程度______婚姻状况_________入院时间入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、平(急)诊入院医疗诊疗:收集资料时间:____________________入院主要原因:_________________________________________________________________________既往史:无、有(_______________药)物依靠:无、有()过敏史:无、有()抽烟:无、有(年_支/天)饮酒:无、偶尔、经常(年_m1/天)饮食:正常、异样()喜好:________________________________________体重:无改变、增加/减少(kg/___________月)原因___________________睡眠:正常、异样(_h/d)症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒协助药物:无、有(_______________)自理:正常、障碍(全部、部分)活动:自如、改变(____________________________)排泄:大便:正常、异样协助药物小便:正常、异样______________皮肤及黏膜:正常、水肿、黄染、苍白、发纟甘、损坏(部位大小)舒坦:疼痛:部位_________性质时间_____________程度（没有、轻度、中度、重度、特别严重、无法忍受）其她:_______________________________________________安全:视力:正常、异样听力:正常、异样其她______________对疾病得认识:无、有___________________________________________________________________情绪:镇静、紧张、忧虑、丧气、易激动、悲伤、惧怕____________________________________兴趣爰好:音乐、体育、绘画、跳舞、瞧书、其她_________________________________________家庭对患者健康需求:很重视、知足、不能知足、忽略、需要外援单位/社区支持:无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：°C次/min呼吸次/min血压体温____________脉搏mmHg身高_______cm体重kg迷）意识_______（淸晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏责任护士签名：责任组长签名：护士长签名：护理问题项目单姓名病室________床号住院号____________开始日期时间序号护理问题签名停止日期、时间签名护理
计划
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单姓名病室住院日期/时间护理问题预期结果护理举措签名第页护理记录单病室________床号___________姓名诊疗住院号日期时间护理记录护士签名第页病人出院计划单病室_________床号___________姓名诊疗住院护理小结患者住院期间已解决得问题患者出院后需解决得问题年月
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