护理文书书写规范20488ppt课件

护理文书书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 朱敏.一概念.护理文书包括.1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。二护理文书的作用.2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程护理文书的作用.4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的重要依据。护理文书的作用.5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。护理文书的作用.三基本要求.1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写权限要求.1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写文字要求.3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg书写文字要求.4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。修改要求.确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他.存在问题.书写的具体要求..医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名.医嘱分类1、长期医嘱：有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后即失效。如出院、死亡，其医嘱则自动停止。2、临时医嘱：有效期在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。3、临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。4、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。.长期医嘱的概念长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。.长期医嘱内容的下达顺序疾病护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等）、常用口服药、注射用药、静脉用药。.临时医嘱的概念临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mg肌注，st。出院、转科、死亡等列入临时医嘱。.医嘱单在病历中的排列位置运行病历中医嘱单的排列顺序：体温单→长期医嘱单→临时医嘱单排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排)出院病历中医嘱单的排列顺序：------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排).关于执行医嘱资质：取得护士执业资格的注册护士方可处理和执行医嘱！执行医嘱时不得自行更改医嘱。.医嘱单.长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。长期医嘱单.临时医嘱单要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。 临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。.输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（—）”。临时医嘱单.护理记录单.护理记录单.护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.适用范围.眉栏填写：科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期.护理记录单项目栏：（一）意识：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄状态等等。.直接录.护理记录单吸氧单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。.皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。管路护理根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。护理记录单.病情观察记录的内容患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察的要点.护理措施特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。抢救记录.首次护理记录内容（模式）入院时间、方式、原因初步诊断主诉症状生命体征护理级别过敏史既往史身体健康评估护理措施.住院护理记录（模式）病情变化主诉症状手术患者术前、术后情况与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果.儿科患儿护理记录单注意事项儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月；7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余时间遵医嘱执行；7岁以下患儿一般情况只需监测体温。.护理记录书写常见问题影响记录真实性的问题编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题;出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一.护理记录书写常见问题书写水平的问题关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语、自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围.护理记录书写常见问题错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认和涂改不规范编写：继观等替别人签名资料不完整记录不及时，未在规定时间内完成（抢救病人）.原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！注意.概念意识障碍：1.嗜睡意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。2.意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。3.昏睡患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。4.谵妄神志恍惚，注意力不能集中.意识障碍5.昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。（1）浅昏迷 随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。（2）深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。.体位主动体位病人病情允许，主动采取的卧位被动体位病人自身没有能力变换体位，躺在被安置的卧位被迫体位病人因为疾病的需要被迫保持一种姿势.范文某某男性80岁，胸闷气短，呼吸困难，急诊就诊。患者以“反复咳嗽、咳痰、喘息二十余年，加重伴胸闷气短、呼吸困难三天”为主诉急诊就诊，轮椅推入病房入院，神志清楚、精神差，诊断为：慢性呼吸衰竭“，感胸闷气短、呼吸困难、活动后喘息明显，不能平卧，咳嗽，咳白色少量黏痰，不易咳出。伴头疼、头晕。既往有冠心病、高血压病史。遵医嘱急查动脉血气分析，静脉输入抗炎，止喘、化痰止咳、利尿药物对症治疗，内科一护，告病重，陪护一人，悬挂防坠床，防跌跤警示牌，给予心电监护，监测心率示：80-96次\分,床旁备负压吸引器，必要时吸痰，嘱其进低盐低脂饮食，抬高床头45度半卧位，卧床休息，减少活动，间断面罩吸氧2L\min..手术清点记录单...ThankYou!　　篇一　　为了进一步落实工作责任，强化工作措施，不断推进机关工作作风的转变和提高机关的工作效率和水平，我局坚持实事求是，即查即改，边查边纠，着力突出政策执行、优化服务、办事效率和工作作风四个方面，在开展自查自纠活动中，确保效能风暴行动取得实实在在的效果。现将自查自纠情况汇报如下：　　一、加强组织领导，确保专项行动取得实效　　我局高度重视自查自纠工作，及时召开会议、学习传达精神，成立了以局长任组长，各科室负责人为成员的专项行动治理小组，并在全局上下迅速开展了自查自纠工作，着力查找干部作风和机关效能建设方面亟待解决或加强的突出问题。各科室结合实际，深入查找作风和政风行风建设方面存在的问题和不足。切实在加强行业自律、作风建设、提升服务质量和工作效能上下功夫，坚持做到上下联动、整体推进，确保了全县效能风暴行动的顺利开展，取得了阶段性的成效。　　二、严格执行中央八项规定和省委双十条规定　　严格执行中央八项规定和省委双十条规定，持之以恒反对形式主义、官僚主义、享乐主义和奢靡之风。着力抓好群众路线教育实践活动整改工作的落实。征求的意见建议共有208条，梳理出的四风问题有201条，提出整改措施123条。确定了以转作风、提效率、树形象为活动主题，以改进工作作风、提升自身素质、顺应群众期待、促进为民富民为载体，开展了以三亮(亮身份、亮职责、亮承诺)四事(超前谋事、遵章办事、廉洁从事、高效成事)五学(学理论、学党史、学业务、学法规、学先进)六提升(即全面开展加强政治纪律、业务研究、攻坚协调、文字语言表达、爱岗敬业、人格品质等六种能力素质教育提升)为特色的党的群众路线实践教育活动。对此制作职责承诺牌6块、工作牌90个，制作收费项目公示栏1面、办事流程牌1面。　　三、落实一岗双责制度，推进党风廉政建设　　坚持一把手负总责的要求，成立了合作市党风廉政建设领导小组。制定了《合作市国土资源局一岗双责制》，同是开展了忆长同支部书记、局长同分管副局长、分管副局长同各事业站、队负责人层层签订责任书的形式，做到支部书记、局长副总责，分管领导抓督导，支部、部门抓落实，实现了党员领导干部职责分明、任务具体、措施有效，使一岗双责落到实处，切实推进党风廉政建设和反腐败工作。　　四、项目资金的监管　　我局实施的主要项目有土地整理复垦开发、地质灾害隐患治理项目，项目工程由甘南州国土资源局组织招投标，我局主要负责协助州国土资源局监管项目工程实施情况。严格实行项目监管责任制，确定专人，不定期的对土地整理和复垦、地质环境恢复治理和地质灾害治理等工程项目进行监督检查，确保工程严格按照方案高质量、高标准完成。不存在领导干部及其亲属插手工程建设、招投标暗箱操作、工程建设项目分包等问题。　　五、加强学习教育、促进作风建设　　(一)为了切实转变全体干部职工工作作风、提高服务质量和行政效能，优化国土资源发展环境。我局组织干部职工认真学习《中共中央八项规定》、《中共甘肃省委常委关于改进工作作风密切联系群众的规定》、《中共甘肃省委办公厅、甘肃省人民政府办公厅关于贯彻习近平总书记重要批示厉行勤俭节约反对铺张浪费的实施意见》和《中共甘南州委办公室、甘南州人民政府办公室关于改进工作作风密切联系群众的 实施细则 工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则 》等文件精神，同时，针对中央和省上关于加强党风廉政建设的要求进行了学习。　　(二)进一步深化工作纪律。严守出勤纪律，并将考勤结果与年终评奖选优挂钩。要求工作时间不得上网聊天、玩游戏、看视频。未经批准，不准以局名义擅自外出执行公务活动，不得利用职权和职务上的便利谋取私利。对违反其规定，造成不良影响的，进行批评教育，情节严重的将按有关规定从严处理。　　六、继续简化行政审批，加强审批事项监管。　　按照公开透明、便民高效的要求，依法进一步简化和规范行政审批程序。优化建设用地、矿业权审批流程，减少审批环节，提高审批效率。全面推进行政事业性收费项目改革。对行政事业性收费进行再梳理，编制收费目录报送市财政局，统一向社会公布。未列入目录的一律不得收费。不收费标准下限的按下限收取，超范围、超标准收费和自行设立收费项目的，严肃追究相关负责人的责任。　　七、效能风暴行动重点工作任务落实情况　　(一)认真开展办公用房专项清理工作。党政机关清理办公用房是加强党风廉政建设的重要内容，是密切党群干群关系、维护党和政府形象的客观要求。为做好清理办公用房有关工作，我局成立了党政机关办公用房专项清理领导小组，制定实施方案，并严格落实责任制，确保清理工作有序开展。　　(二)对照党政机关和领导干部公务用车配备使用管理的有关规定开展专项整治活动，杜绝违反中央和省州公务用车规定的相关要求，杜绝将公务车辆用于婚丧喜庆、探亲访友、度假休闲、接送亲友、学习驾驶等非公务活动，并严格执行车辆 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，对所属车辆全部上报市政府和市财政局备案，落实节假日封存制度，从根本上制止了违规用车行为的发生。同时已清理单位车辆编制，已过户核销车辆2辆，目前仅有5辆公务车，其中在编1辆，市政府调拨2辆，借用执法车2辆，并均未超标。　　篇二　　根据市效能风暴行动协调推进领导小组《关于开展不作为慢作为问题专项整治的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 》(市效能办(20××)3号)精神，我局对本单位不作为慢作为问题进行了自查，现将自查情况汇报如下：　　一、严格落实作风及效能建设　　(一)坚决落实中央和省委、省政府、州政府、市政府的各项政策措施，年初签订了20××年度合作市政府部门重点工作目标管理责任书，对于责任书中的内容一一分解，落实到人。　　(二)清理核实行政审批项目，在今年的行政审批项目中，通过专家评审，今年我局取消停止项目有5项。通过简政放权，真抓实干，让各项改革、政策落到实处，取得实际的效果。　　(三)加强制度建设，推进效能建设向纵深发展结合作风建设年有关精神，进一步加强制度建设，逐步建立起适应市场经济要求的权力运行机制，工作责任机制和激励机制。不断创新思路，完善服务承诺制、首问责任制、限时办结制、责任追究制、效绩考评制等一套便利、管用、有约束力的规章制度，形成完善的效能建设长效机制，并加强对制度执行情况的监督检查，确保各项制度真正落实到实处，防止不作为、慢作为、乱作的现象。要规范权力运行，将决策权、执行权、监督权分离。合理设置权力结构，形成互相制约，互相协调的权力运行机制。积极查找工作中的责任、效能、作风方面的问题，逐一研究改进办法和措施。通过抓制度落实，抓建章立制，抓严格监管，三抓其下，为制度落实到基层保驾护航。坚决杜绝上有政策，下有对策的现象，确保最先一公里，践行好党的群众路线，走完最后一公里，将党的好政策真正落实到位，切实为群众谋利益。　　二、整治重点自查自纠情况　　(一)精细组织。　　一是组织全体干部职工认真学习了《关于整治不作为、慢作为、乱作为问题专项行动的实施方案》，明确活动的指导思想，对照《方案》列举的8条突出问题，认真查找和纠正我局存在的庸、懒、散和不作为、乱作为、慢作为等影响机关形象和工作效率等问题，努力达到提升能力、提高效率、提升形象的目的;　　二是制定了《粮食局关于开展不作为、慢作为、慢作为问题专项整治工作方案》，根据市纪委、监察局下达的工作指标和重点任务，分阶段有步骤、按责任分工层层分解到各局属单位、各股室。　　(二)宣传发动。通过每周五学习日，组织全局干部职工学习执行中央八项规定、省委双十条、衡水市委十二条和市委双八条特别是重点学习党中央提出反四风方面的文件件精神，进行宣传发动，做到全局干部职工人人知晓，个个明白。　　(三)突出重点。　　一是突出治庸，查找和整治理想信念淡薄，不思进取，缺乏事业心、责任感，作风漂浮;工作无长远目标，得过且过，碌碌无为等问题;严肃查处工作漫不经心，失职渎职，给工作和事业造成损失和影响的行为。　　二是突出治懒，查找和整治只讲待遇、不讲奉献，缺乏大局意识和服务意识，大事做不来、小事不想做;不服从组织分配，不认真履行职责，办事拖拉，推诿扯皮，工作敷衍塞责，效率低下等问题。　　三是突出治散，查找和整治组织纪律观念淡薄，漠视规章制度，损害集体荣誉等问题。严肃查处迟到、早退，想来就来，想走就走，不正常上班以及工作时间用电脑聊天、看电影、玩游戏等行为。　　(四)党支部履行党风廉政建设主体责任，对党员干部，特别是领导干部教育、监管和管理方面，我局严格落实党风廉政建设主体责任制，年初领导签了《廉政承诺书》，确保党风廉政建设落实到实处。　　三、强化内部管理，加强制度建设　　(一)强化内部管理。严格落实各项规章制度，进一步明确了全体干部职工职责分工，做到按时上下班、外出办事告知、有事请假。对上班迟到、早退、中途离岗、旷工等行为做出了处罚规定，严肃了工作纪律，使机关内部管理逐步走向规定花、科学化、制度化。　　(二)签订干部职工目标责任书。为了更好的管理干部职工，结合实际，对每个干部职工的工作做了详细分工，形成了各个头上有担子的良好局面，并按照工作完成情况对照责任书年底进行考核，做到了有据可依、有章可循。.