危重病患儿处理讲义PPT课件

ShanghaiChildren’sMedicalCenter危重病患儿病情恶化发展途径各种病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸停止ShanghaiChildren’sMedicalCenter核心知识及技能识别潜在呼吸衰竭、可能呼吸衰竭、真正的呼吸衰竭识别休克潜在呼吸衰竭、呼吸衰竭、休克的处理 要点 综治信访维稳工作要点综治信访维稳工作要点2018综治平安建设工作要点新学期教学工作要点医院纪检监察工作要点 心肺功能-快速评估体检ABC法则生理状况评估初期处理要点快速评估应在30秒钟内完成ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter　呼吸衰竭定义：由于呼吸中枢和/或呼吸系统或继发性病变，最后引起通气和/或换气功能障碍，致使呼吸系统吸入O2和排出CO2功能不能满足机体代谢需要，出现缺氧和/或二氧化碳储留。动脉血气显示PaO260mmHg，PaCO250mmHg，酸中毒（PH<7.35）。ShanghaiChildren’sMedicalCenter　呼吸衰竭临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现：呼吸频率增加呼吸困难缺氧各脏器功能受损快速评估法－ABC法则ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭ABC法则维持正常的生命功能途径提供气道通气呼吸氧合作用循环血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭快速评估－气道(A)通畅可保持通畅需气管插管方能保持通畅ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭快速评估－呼吸(B)频率呼吸困难：呼吸艰难程度/呼吸作功（呼吸窘迫）：三凹征、鼻煽、点头呼吸气道通畅程度（肺部呼吸音）皮肤颜色及温度其他脏器功能受损：意识、心率（快慢）、消化道出血ShanghaiChildren’sMedicalCenter　呼吸衰竭快速评估－呼吸(B)每分钟通气量（MV）＝潮气量×呼吸频率呼吸频率（RR）潮气量（VT）ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭-快速评估治疗好转潜在呼衰潜在呼衰(呼吸窘迫)如体位/供氧/吸痰恶化可能呼衰真正呼衰PaO2PaCO2ShanghaiChildren’sMedicalCenter　休克定义：机体不能输送足够的氧气和代谢营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征，出现组织灌注不够，乳酸性酸中毒。ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克ABC法则维持正常的生命功能途径提供气道通气呼吸氧合作用循环血流灌注休克氧输送=动脉氧含量×心输出量动脉氧含量=血红蛋白浓度×1.34×血氧饱和度心输出量=心率×每搏量ShanghaiChildren’sMedicalCenter　休克心血管各参数间的基本关系前负荷每搏量心肌收缩力心搏出量后负荷血压心率体循环血管阻力ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克心输出量＝心率×每搏量不足代偿－增加心率－可能增加每搏量－增加体循环阻力ShanghaiChildren’sMedicalCenter　休克分类代偿性：血压正常失代偿性：代偿 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 不能维持足够的心输出量－血压下降不可逆休克：失代偿休克持续恶化ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速评估—循环(C)心率体循环灌注脉搏-中央、外周皮肤灌注意识状态尿量血压ShanghaiChildren’sMedicalCenter　正常儿童心率年龄范围出生-3月100-200次/分3月-2岁85-190次/分2岁-10岁60-140次/分ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速评估—循环(C)心率体循环灌注脉搏-中央、外周皮肤灌注意识状态尿量血压ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速评估—循环(C)皮肤血流灌注：四肢温度毛细血管充盈时间（需考虑环境温度）肤色—红润—花纹—苍白—青紫ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速评估—循环(C)意识状态：A–清醒(Awake)V–对声音有反应(ResponsetoVoice)P–对疼痛有反应(ResponsetoPain)U–无反应(Unresponse)休克快速评估—循环肾脏血流灌注：尿量(正常1-2ml/kg/h)反映肾小球滤过率反映肾血流量反映重要器官血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速评估—循环(C)血压：正常值范围与脉搏关系ShanghaiChildren’sMedicalCenter各年龄组正常血压第五百分位年龄收缩压(mmHg)0-1月60mmHg>1月-1岁70mmHg>1岁70+(2×岁)mmHg>10岁90mmHgShanghaiChildren’sMedicalCenter休克分类代偿性：血压正常失代偿性：代偿机制不能维持足够的心输出量－血压下降不可逆休克：失代偿休克持续恶化ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克-快速评估（总结）早期体征(代偿)心率加快体循环血流灌注差后期体征(失代偿)近端脉搏弱意识状态改变尿量减少低血压ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克转归与预后早期（代偿）后期（失代偿）存活立刻死亡延迟死亡痊愈多脏器功能障碍ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克-病因血容量减少血流分布不当—败血症—过敏—神经原性心源性（包括心率失常）ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭-休克ABC法则维持正常的生命功能途径提供气道通气呼吸氧合作用循环血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCenter循环、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）心肺功能衰竭的定义：通气氧合灌注临床表现呼吸严重困难（呼吸不规则）心动过缓心跳呼吸停止ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺功能-快速评估体检ABC法则生理状况评估初期处理要点ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺功能-快速评估生理状况分类：稳定呼吸衰竭—潜在性—可能性休克—代偿—失代偿心肺功能衰竭ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺功能-快速评估体检ABC法则生理状况评估初期处理要点ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速评估心肺功能—初期处理的要点稳定开始进一步的检查根据要求提供特殊治疗多次评估ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速评估心肺功能—初期处理的要点潜在性可能性呼吸衰竭呼吸衰竭与家长在一起与家长分开舒适的体位保持气道通畅适当供氧100%FiO2辅助通气禁食禁食监测经皮氧饱和度监测经皮氧饱和度心脏监护心脏监护静脉开放ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速速评估心肺功能—初期处理的要点休克供氧（FiO2=1.00）保持气道通畅及机械通气静脉开放提供扩容监测血氧、心率和尿量考虑血管活性药物点滴ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速评估心肺功能—初期处理的要点休克—扩容液体选择：等渗晶体溶液生理盐水林格液输液途径：静脉（外周、骨内穿刺、中央静脉）输液量：20ml/kg输液速度：快ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速评估心肺功能—初期处理的要点休克—纠正酸中毒碱性药物应用：碳酸氢钠1-2mEq/kg(2ml/kg)ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速评估心肺功能—初期处理的要点休克扩容、纠正酸中毒后再评估反复评估ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速评估心肺功能—初期处理的要点心肺功能衰竭供氧、机械通气、监测再评估--呼吸衰竭--休克静脉开放ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速评估心肺功能—初期处理的要点心肺功能衰竭供氧、机械通气、监测再评估--呼吸衰竭--休克静脉开放ShanghaiChildren’sMedicalCenter各种原因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心肺呼吸停止死亡心肺功能恢复有神经系统无神经系统受损受损ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter复苏（CPR）液体应用目的液体复苏（扩容）－休克特殊药物应用的需要－输送－点滴（稀释）ShanghaiChildren’sMedicalCenter液体复苏-液体选择等渗晶体溶液－首选生理盐水林格氏溶液安全、易获得、无过敏反应及污染危险、价廉ShanghaiChildren’sMedicalCenter液体复苏-液体选择等渗胶体溶液血浆白蛋白（5％）全血：创伤失血ShanghaiChildren’sMedicalCenter液体复苏含葡萄糖溶液应用指征：低血糖症剂量：25％GS2m/kg（0.5g/kg）12.5%GS新生儿ShanghaiChildren’sMedicalCenter使用含糖溶液的弊端5%葡萄糖含5g/100ml1g/20ml20ml/kg=1g糖/kg避免用含糖溶液作为扩容液ShanghaiChildren’sMedicalCenter液体复苏首先剂量20ml/kg速度快（20分钟）ShanghaiChildren’sMedicalCenter液体复苏输注途径：外周静脉中央静脉骨髓腔内ShanghaiChildren’sMedicalCenter骨髓腔内输注指征：心跳呼吸停止失代偿性休克顽固性抽痉在失代偿性休克时，外周静脉开放不超过90秒或尝试3次未成功进展—使用于任何年龄危重情况下在没有尝试开放外周静脉前，可以先开放骨内输液通道ShanghaiChildren’sMedicalCenter复苏（CPR）液体应用目的液体复苏（扩容）－休克特殊药物应用的需要－输送－点滴（稀释）ShanghaiChildren’sMedicalCenter输送药物药物最终进入中央循环系统不需要中央静脉开放浓缩药物使用后5CC以上的生理盐水冲洗ShanghaiChildren’sMedicalCenter维持液体与药物稀释液选择不主张高渗含糖液晶体等渗不含糖液：生理盐水、林格氏液D5W0.45NS：10％GS＋0.9%NaClD2.5W0.45NS:5％GS＋0.9%NaClD5W0.3NS:5％GS100ml＋10%NaCl3ml加入KCLShanghaiChildren’sMedicalCenter肾上腺素剂量指征静脉/骨髓内剂量气管内剂量心动过缓0.01mg/kg0.1mg/kg0.1ml/kg0.1ml/kg(1:10000)(1:1000)心搏停止/0.01mg/kg0.1mg/kg室颤/室速0.1ml/kg0.1ml/kg初始剂量(1:10000)(1:1000)进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIb类），2-3次后无反应，可考虑加大10倍剂量（01mg/kg）ShanghaiChildren’sMedicalCenter　其它复苏药物药物指征阿托品有心动过缓症状碳酸氢钠证明酸中毒、需要碱化纳络酮麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙低钙血症、高钾血症、高镁血症钙通道阻滞剂过量利多卡因室性心动过速腺苷室上性心动过速(血液动力学稳定)乙胺碘呋酮难治性室颤/无脉室速ShanghaiChildren’sMedicalCenter　其它复苏药物碳酸氢钠适应症：严重酸中毒伴长时间的心脏停搏或不稳定的血液动力学状态高钾血症或三环类抗抑郁药过量剂量：lmEq/kg静脉内或骨髓腔内给药(不能气管内给药)ShanghaiChildren’sMedicalCenter　其它复苏药物碳酸氢钠（续）注意事项：当严重酸中毒伴心脏停搏时，开始的治疗总是包括开放气道，建立呼吸，胸部按压和肾上腺素的应用碳酸氢钠不是复苏中的第一线药物在自主循环恢复后作动脉pH和PaC02评估以确定是否需要碳酸氢钠的治疗在输注碳酸氢钠前后必须用生理盐水冲洗静脉或骨髓腔内穿刺管3个月以下的婴儿常用对半稀释的溶液ShanghaiChildren’sMedicalCenter复苏药物给药的部位外周静脉骨髓腔内中央静脉气管内ShanghaiChildren’sMedicalCenter　可经气管输送的药物利多卡因(Lidocaine)肾上腺素(Epinephrine)阿托品(Atropine)纳络酮(Naloxone)ShanghaiChildren’sMedicalCenter　肾上腺素——静脉剂量的10倍，0.1mg/kg(1:1000)其它药物应比静脉剂量高2至3倍气管给药的剂量ShanghaiChildren’sMedicalCenter　通过气管输送的药物药物用3~5ml经导管NS稀释输入直接输入用3~5mlNS冲洗正压通气ShanghaiChildren’sMedicalCenter　正性肌力药物应用指征休克心源性休克分布性休克低血容量性休克ShanghaiChildren’sMedicalCenter　正性肌力药物用于CPR后心肺停止CPR后休克肾上腺素多巴胺液体复苏ShanghaiChildren’sMedicalCenter　心肺停止CPR后血压正常肾上腺素多巴酚丁胺多巴胺ShanghaiChildren’sMedicalCenter脓毒性休克治疗液体复苏优先用正性肌力药物处理心肌的抑制用升压药处理低血压正性肌力药物的比较药物用途肾上腺素•有症状的心动过缓•休克（包括过敏性）•低血压•心肺停止多巴酚丁胺血压正常的心源性休克多巴胺低剂量促进肾及内脏的血流中剂量强心高剂量低血压ShanghaiChildren’sMedicalCenter正性肌力药物剂量药物剂量备注肾上腺素初始量为点滴到点滴0.1ug/kg/min理想效果（CPR时用高剂量）ShanghaiChildren’sMedicalCenter正性肌力药物剂量（续）药物剂量备注多巴酚丁胺2-20点滴到ug/kg/min理想效果ShanghaiChildren’sMedicalCenter正性肌力药物剂量（续）药物剂量备注盐酸多巴胺2-2015-20ug/kg/minug/kg/min时以肾上腺能作用为主ShanghaiChildren’sMedicalCenter准备药物点滴“6律”药物计算方法肾上腺素0.6×体重（kg)=#毫克加至100ml1ml/h=0.1ug/kg/分ShanghaiChildren’sMedicalCenter“6律”（续）药物计算方法多巴胺6×体重（kg）=#毫克多巴酚丁胺加稀释剂至100ml1ml/h=1.0ug/kg/分ShanghaiChildren’sMedicalCenter肾上腺素点滴—病人20Kg剂量=0.6×20=12mg溶于100ml液体，输0.1ug/kg/min.剂量滴速12mg(12×1-ml)1ml/h稀释10倍增加10倍1.2mg(1.2×1ml小瓶)10ml/hShanghaiChildren’sMedicalCenter药物点滴注意事项慢速点滴会拖延药物输送以病人的反应来调整点滴持续监护心率及血压治疗年长病人须调整“6律”的计算方法ShanghaiChildren’sMedicalCenter对休克病人的初策评估ABC供给高浓度的氧气监测氧合和心率血管开放ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克时插管的问题最高FiO2的输送减少呼吸作功能够控制过度通气能够控制气道ShanghaiChildren’sMedicalCenter插管病人病情突然恶化的原因（“DOPE”)管子移位(Displace)管道阻塞(Obstruction)气胸或其它气漏(Pneumothorax)仪器有问题(Equipment)ShanghaiChildren’sMedicalCenter对病情突然恶化的处理由球囊通气/听诊D管子移位：将插管拔出一些;病人稳定拔管用球囊通气----再插管O管道阻塞P怀疑气胸：用针作胸腔穿刺E检查仪器---用球囊接气管插管通气ShanghaiChildren’sMedicalCenter