患者随访记录表ThismodelpaperwasrevisedbytheStandardizationOfficeonDecember10,2020患者随访记录表冠心病患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状 2心慌3胸口闷痛 4心绞痛5呼吸困难 6心悸胸闷7喘憋8不能平卧9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/...
ThismodelpaperwasrevisedbytheStandardizationOfficeonDecember10,2020患者随访记录表冠心病患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状 2心慌3胸口闷痛 4心绞痛5呼吸困难 6心悸胸闷7喘憋8不能平卧9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）／／／／体重（kg)心 率其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□服药情况1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□检验是否复查1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□血糖(mmol/L)下次随访日期随访医生签名脑血管介入患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□是否较术前改善1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□症状1无症2耳鸣3头晕4头痛 5右侧肢体无力6左侧肢体无力7右侧感觉障碍8左侧感觉障碍9吞咽困难10共济失调11视物不清12言语不利13记忆力下降14小便失禁15口角歪斜□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□定位：上肢□下肢□半侧肢体□定位：上肢□下肢□半侧肢体□定位：上肢□下肢□半侧肢体□定位：上肢□下肢□半侧肢体□其它其它其它其它体征血压（mmHg）／／／／体重(kg)心率(次/分)其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□服药情况1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□检验是否复查1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L下次随访日期随访医生签名外周介入患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□是否较术前改善1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□术式1肝动脉栓塞2下腔静脉滤器3动静脉狭窄支架 4脾动脉栓塞5食道支架6胆道引流(内、外)7胆道支架8囊/脓肿硬化/引流9食道球囊扩张10其他灌注化疗11其它血管栓塞术12其它腔道扩张成形术□□□□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□是否出现术前症状1是2否□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□程度1轻2中3重4比术前更严重□是否后续治疗1是2否□是否后续治疗1是2否□是否后续治疗1是2否□是否后续治疗1是2否□1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□其它其它其它其它体征血压（mmHg）／／／／体重（kg)心率(次/分)其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□服药情况1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□检查是否复查1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LCT1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□其它下次随访日期随访医生签名
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