休克病人的监护

休克病人的监护四川省人民医院EICU王建东休克的概念全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注急剧减少，导致组织细胞缺氧及功能障碍的临床病理生理过程休克的分类感染性休克低血容量性休克心源性休克过敏性休克休克的解读特征本质组织缺氧结果多组织器官功能障碍综合征全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注急剧减少休克认识的进步炎症及多器官功能障碍组织缺氧休克的微循环学说低血压症候群20世纪90年代20世纪70年代20世纪60年代Lillehei19世纪Crile休克监护的进步PiCCOSwan-GanzCVP临床观察休克的监护一、临床的观察要点休克的监护（1）意识状态反映脑组织的灌注情况。循环血量已够:神志清楚，反应良好。有效循环血量不足：神志淡漠或烦躁，头昏，眼花，或从卧位改为坐位时晕厥。休克的监护（2）肢体温度和色泽反映末梢灌注情况休克好转：四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时性缺血呈苍白，松开时迅速转红润。休克未纠正：四肢苍白湿冷，轻压指甲或口唇时，局部颜色呈苍白，松开时转红润缓慢。休克的监护（3）血压休克代偿期：可保持或高于正常休克代偿期：血压逐渐下降，收缩压低于90mmHg，脉压小于20mmHg休克好转：血压回升，脉压增加休克的监护（4）心率或脉率休克指数：脉率/收缩期血压正常：0.5休克：大于1.0-1.5休克严重：大于2.0休克的监护（5）尿量反映肾脏灌注指标，也可反映脏器血流灌注指标休克好转：尿量稳定在30/h肾血管收缩或血容量不足：尿量小于30/h，尿比重增加肾灌注仍不足：血压正常，尿量仍少，尿比重高急性肾功衰：血压正常，尿量仍少，尿比重低休克的监护二、有创血压监测休克的监护意义：器官组织灌注的一个极好的生理与临床指标。位置：压力点换能器置于背上10cm或胸壁厚度一半为零点位置（病人处于仰卧位）。休克的监护通常较袖带压高2-8mmHg危重患者较袖带压高10-30mmHg严重血管收缩和低血容量时差异可达50-60mmHg休克的监护三、中心静脉压（CVP）休克的监护中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。休克的监护位置：1.颈内静脉或锁骨下静脉2.通过Swan-Ganz导管3.通过PiCCO导管休克的监护CVP是反映患者血容量状态的指标，需连续动态监测。正常值：5-12cmH2OCVP小于5cmH2O：血容量不足CVP大于15cmH2O：输液过多或心功能不全休克的监护临床应用：通过负荷容量实验，观察CVP的改变，可判断患者的容量情况，对治疗具有指导意义。休克的监护中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义:中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。休克的监护观察CVP10min冲击补液方法CVP≤8cmH20（0.8kPa）200ml×10min8＜CVP＜14cmH20100ml×10minCVP≥14cmH20（1.4kPa）50ml×10min输液中途或输液后CVP增量△CVP≥5cmH20（0.5kPa）停止输液2＜△CVP＜5cmH20观察10min△CVP≤2cmH20（0.2kPa）继续补液休克的监护四、肺动脉嵌顿压（PAWP）休克的监护肺动脉嵌顿压（PAWP）通过Swan-Ganz肺动脉漂浮导管监测，反映左心室前负荷水平的指标，较CVP更能准确反映机体容量状态。休克的监护Swan-Ganz肺动脉漂浮导管休克的监护Swan-Ganz肺动脉漂浮导管血管入路的选择休克的监护Swan-Ganz肺动脉漂浮导管可以常规测定的血流动力学参数右房压肺动脉压肺毛细血管嵌顿压心排血量心率休克的监护热稀释法测定心排血量休克的监护肺动脉嵌顿压（PAWP）正常值：6-12mmHgPAWP<6mmHg：容量严重不足PAWP12-15mmHg：容量正常或容量不足伴左心功能不全PAWP>15mmHg：容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险休克的监护观察PAWP10min冲击补液方法PAWP≤12mmHg200ml×10min12＜PAWP＜16mmHg100ml×10minPAWP≥16mmHg50ml×10min输液中途或输液后PAWP增量△PAWP≤3mmHg继续补液3＜△PAWP＜7mmHg观察10min△PAWP≥7mmHg停止补液休克的监护四、脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）休克的监护脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）主要指标：全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLWCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCO技术原理PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术心输出量的测定:经肺热稀释技术中心静脉内注射指示剂后,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton 公式 小学单位换算公式大全免费下载公式下载行测公式大全下载excel公式下载逻辑回归公式下载 计算得出心输出量(CO)Tb注射t心输出量的测定:经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷(<8C)或室温(<24C)生理盐水中心静脉注射右心左心肺PiCCO导管如插在股动脉内PiCCO容量参数全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数lnc(I)注射At再循环MTtte-1DStc(I)全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量胸腔内的容积组成GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV–PTV血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度血管外肺水血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被染料稀释法和重量法证实已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严重程度,病人机械通气的天数,住ICU的时间及死亡率明确相关,其评估肺水肿远远优于胸部X线肺血管通透性指数(PVPI)一定程度上反映了肺水肿形成的原因PVPI=EVLW/PBV隐匿性肺水肿的检测10–15%EVLW(PiCCO)300%氧合(机械通气时)100–200%胸片100–200%临床症状EVLW增加指标容量测量小结ITTV=COxMTtTDaPTV=COxDStTDaITBV=1.25xGEDVGEDV=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVPiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实ITBV和GEDV不但优于CVP及PAWP,也优于RVEDVITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF),在一定程度上反映了心肌收缩功能GEF=4xSV/GEDV心输出量和全身循环阻力由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压,可以如下计算得到心输出量(CO)和全身循环阻力(SVR):CO=每搏量x心率SVR=(平均动脉压–中心静脉压)/CO每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV(30秒)=SVmean结论(1)肺动脉漂浮导管使用日益减少血流动力学监测有助于改变临床决策PiCCO操作简便持续测定CO评价前负荷及对扩容的反应评价血管外肺水结论(2)ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0–5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40–60ml/m2全身血管阻力（SVRI）1200–1800dyn*s*cm-5平均动脉压（MAP）70–90mmHg全心射血分数（GEF）25–35%心功能指数（CFI）4.5–6.51/min心率（HR）60–901/min舒张末期容积指数（GEDI）680–800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850–1000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0–7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0–3.0结论(3)结论(4)导管不经过心脏，创伤更小对每一次心脏搏动进行分析和测量（beattobeat）测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 整个心脏直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译不受机械通气等外部压力变化的影响测量前负荷、后负荷和流量等多种指标在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况，避免X线造成的困惑技术容易掌握，并发症少适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上）节省医疗资源，动脉PiCCO导管可以放置10天以上休克的监护五、无创血流动力学监测监测休克的监护无创血流动力学监测：1.重复二氧化碳吸入法（NICO）2.阻抗法3.床旁超声休克的监护六、全身氧代谢监测休克的监护1.氧输送（DO2）：单位时间内心脏泵血提供给组织细胞的氧量，由呼吸功能（动脉血氧饱和度和氧分压），血液系统功能（血红蛋白浓度），心脏泵功能（心指数）三个因素 决定 郑伟家庭教育讲座全集个人独资股东决定成立安全领导小组关于成立临时党支部关于注销分公司决定 。正常值每分钟500-600ml/m2休克的监护2.氧耗量（VO2）：单位时间内组织器官所消耗的氧量。正常值每分钟160-220ml/m2.3.氧摄取率（O2ER）：单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比例。正常值20-30%，氧摄取率（O2ER）=氧耗量（VO2）/氧输送（DO2）。休克的监护4.氧需：单位时间内维持组织细胞正常代谢所消耗的氧量。5.氧债：反映机体的缺氧程度。（VO2）与氧需的差值>O表示机体不缺氧；（VO2）与氧需的差值65%，PvO2>40mmHg休克的监护8.中心静脉血氧饱和度（ScvO2）正常值：ScvO2>70%，9.上腔静脉血二氧化碳分压【P(CV-a)co2】正常值：P(CV-a)co2≥5mmHg休克的监护10.组织氧饱和度（StO2）与血乳酸相关性好，无创11.偏光正谱成像（OPS）和测流暗视野视频显微镜技术（SDF）休克的监护七、器官氧代谢监测休克的监护1.胃粘膜pH值（pHi）：胃肠道粘膜和代谢情况，正常值7.35-7.45。2.颈内静脉氧分压：反映中枢神经系统氧代谢指标。3.冠状窦静脉氧分压：反映心脏氧代谢和血流灌注指标。休克复苏的目标血流动力学恢复阶段氧代谢恢复阶段MODS防治阶段血流动力学稳定纠正氧代谢紊乱防止发生MODS休克的治疗在发生严重感染性休克的最初6小时进行。目标：CVP：8～12mmHgMAP＞65mmHg尿量＞0.5ml/kg.hScvO2＞70%休克的治疗创伤性休克复苏成功关键首先控制出血源纠正低灌注输新鲜全血，新鲜冰冻血浆浓缩血小板冷沉淀休克的治疗大血管出血已经控制目标：在微血管水平，保持恰当组织灌注防止隐匿性低灌注引发全身炎症瀑布反应早期与后期复苏临床分界线=出血得到有效控制休克的治疗对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。休克的治疗合并颅脑损伤的严重失血性休克病人合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低，则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏休克的治疗液体复苏的基本策略出血与非出血，活动性出血与非活动性出血，严重出血与少量出血，均对液体复苏的基本策略有影响。对非出血的重症病人，应用最快的速度纠正低血容量，在严密监测下不拘泥于出入平衡，贯彻“需要多少给多少”的扩容方针。对仅有少量出血的病人，在进行有效止血前不予复苏。对严重活动性大出血病人，在进行决定性手术前，只进行限制性复苏。只有出血被有效控制后，才进行完全复苏。www.themegallery.com