重症肺炎的诊治策

重症肺炎的诊治策略重庆医科大学附属第一医院吴亚梅抗生素的发现是20世纪最辉煌的现代医药成果，由于抗生素的应用，使被认为是致命的感染性疾病得到治愈。但应用半个世纪的今天，细菌耐药性的产生，重症肺部感染抗菌药应用效果不佳者仍有较多死亡，使临床医师感到恐惧。重症肺部感染包括SCAP、SHAP、VAP等已成为临床医师关注的重点。上个世纪80年代以来SCAP（SevereCommumty-acquiredpneumonia）概念在不断修正。CAP作为一种常见病已严重地威胁着人类的健康。仅美国每年有560万成人受CAP威胁，170万人需住院，SCAP住院病死率高达14%，住ICU者达35%。早发性和晚发性HAP住院病死率＞48h，达40.7%。如为铜绿假单孢菌和不动杆菌肺炎，病死率分别为70.4%，88.8%。而VAP发生者，Brum等分析1990～2003年间，1834例实行机械通气者，158例发生VAP病死率53%。说明重症肺炎严重威胁着人类安全。重症肺炎界定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 SCAP界定标准（在美国ATS1993年基础上修改）ATS1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定•3条呼吸参数呼吸频率＞30/minPaO2/FiO2＜250需要机械通气·•3条X线参数之1条双肺受累多叶受累入院48h肺部病变增加＞50%·•4条循环参数收缩压＜90mmHg或舒张压<60mmHg，需要加压素＞4h尿量＜80ml/4h，或急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值≥2mg/d，或需要透析）符合标准即可诊断SCAP，并竭力推荐入往ICUATS关于SCAP指标的敏感性和特异性指标敏感性%特异性%阳性预计值阴性预计值呼吸＞30/min64572290PaO2/FiO2＜25064652889双肺受累41863588多叶受累52894791收缩压＜90mmHg12897886舒张压＜60mmHg15953886需要机械通气5810010092进行性浸润28924087脓毒性休克3810010089肾衰30966188SCAP界定标准调整和修改基线（“最低”）标准1．呼吸＞30次/min2．重度呼衰（PaO2/FiO2＜250）3．肺叶受累（＞2叶）4．收缩压＜90mmHg5．舒张压＜60mmHg主要标准1．需要机械通气2．对治疗无反应，肺部病灶扩大≥50%（进行性浸润）3．需血管加压素＞4h（脓毒性休克）4．血肌酐绝对值或增加值≥2mg/dL，或急性肾衰需要透析修改SCAP标准*的敏感性和特异性标准1：（1）3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2＜250（2）2条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）**标准2：（1）3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2＜250（2）3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）9695阴性预计值6575阳性预计值9194特异性8278敏感性2**1*指标其他指标的敏感性和特异性98225695气急90225567体温＞38.3℃86858690阴性预计值28332837阳性预计值87859182特异性%27331855敏感性胸腔积液PaO2＜44mmHg心率≥125/min神志改变指标重症CAP诊断标准主要标准次要标准1．需要机械通气1．呼吸≥30/min2．48h内肺部浸润增大≥50%2．PaO2/FiO2＜2503．脓毒性休克3．双肺或多叶受累4．急性肾衰4．收缩压＜90mmHg5．舒张压＜60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准。重症HAP诊断标准•ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改写需要入住ICU。•预计新标准会参照CAP标准重症VAP诊断标准主要标准次要标准1．意识障碍1．过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃）2．感染性休克2．WBC＞11×109/L或带状核粒细胞≥0.5×109/L3．肾功能损害：尿量3．双肺或多叶病变＜80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4．PaO2/FiO2或肺顺4．收缩压＜90mmHg应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释．5.X线上肺部浸润48h内扩大＞50%5．舒张压＜60mmHg66.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准影响重症肺炎患者严重度的因素一、年龄＞65岁。二、居住在护理之家或养老院。三、患者基础疾病或相关因素：46～75%有各种伴随疾病。COPD慢性心、肾功能不全吸入或易吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术及状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制或长期使用糖皮质激素四、体征异常RR＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60mmHgT≥40℃或＜35℃意识障碍存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎五、实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或4×109/L或N＜1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或BUN＞71mmol/LHb＜90g/L血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC证据chest-x-ary：病变累及一个肺叶以上，出现空洞，病灶迅速播散或右胸腔积液。六、治疗对预后的影响最初治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需用机械通气的患者，加用PEEP和较高浓度的吸O2。重症肺炎的诊断和评估措施一、获取气道分泌物的方法从气管插管、气管切开套内吸出：非支气管镜下做BAL选用BAL双层导管，在无菌条件下，将BAL导管插入气管插管，直至楔入气管支气管时，再将内导管继续向前推，注射无菌0.9N.S60～80ml，注射器回抽。检出阳性率可达83.3%（美国Rodriguez等）。诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜二、2004年ERS年会评估下呼吸道感染指标CRP——血浆CRP水平增加敏感性可达97%，对无基础疾病的青年患者，住院前应用过抗生素，住院期间出现并发症，行机械通气或伴菌血症的肺炎，连续检查对病情评估有助。降钙素原（ProCT）——可作为细菌感染的敏感指标，从而指导抗菌素治疗。Jaccard-Solz等研究发现，下呼吸道感染住院者，肺炎患者Proct为4.21±9.97μg/ml，比AECOPD急支哮喘患者水平明显增高（P＜0.001）。革兰染色——Hoca等比较GNB染色与培养在诊断下呼吸道感染中的价值，结果显示G染色阳性率明显高于细菌培养，故此法简便，费用低，建议使用。检验结果诊断意义判断一、确定血或胸水培养出病原菌经纤支镜或人工气道吸引标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量++）呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴气度是4倍或＞4倍。血清嗜肺军团菌直接荧光抗体滴定度＞4倍二、有意义合格标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）合格标本少量生长，但与涂片镜检结果一致入院3天内多次培养为相同细菌血清肺炎支原体抗体滴度增高≥1:32血清嗜肺军团菌试管凝结试验抗体滴度一次升高达1:320，间接荧光试验≥1:256或呈4倍增长达≥1:128三、无意义痰培养出属于上呼吸道正常菌群的细菌痰培养为多种细菌少量生长重症肺炎的常见病原学SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。SCAP病原体分布的规律·仍以肺炎链球菌比例较高，但目前细菌谱有变化·老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见·军团菌可以是相当常见的病原体·有慢性肺部疾病者G-杆菌包括铜绿假单孢菌增加·免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加SHAP常见病原体·院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属·需氧G-杆菌：铜绿假单孢菌·不动杆菌·金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP常见病原体·同SHAP·嗜麦芽窄食假单胞菌重症肺炎的治疗一、重症肺炎的 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 性抗菌治疗抗生素治疗策略——降阶梯策略（先广覆盖）选择：病人的年龄、基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布所在地区耐药情况临床病情肝肾功能是否具有多药耐药菌感染的危险因素对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者，初始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素初始治疗应选广谱抗生素或者联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素及一种抗MRSA的抗生素了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及“附加损害”依据疾病的风险策略抗生素选择策略—依据病原菌种类病原菌抗生素铜绿假单胞菌联合治疗抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或抗铜绿假单胞菌碳青霉素烯类，或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂+氨基糖苷类或者氟喹诺酮类患者曾经使用过氟喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌碳氢霉烯类+氨基糖苷类鲍曼不动杆菌碳氢霉烯类敏感菌：碳氢霉烯类碳氢霉烯类中度耐药：碳氢霉烯类+氨基糖苷类碳氢霉烯类高度耐药：利福平+碳氢霉烯类，如对利福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？产ESBL/AmpC肠杆菌碳氢霉烯类，替加环素恰当的抗生素治疗剂量、治疗时机与疗程2005年ATS/IDSA指南抗生素经验性治疗成人剂量——晚发性或具有MDR感染危险因素的HAP/VAP患者抗生素剂量抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶2g/8h头孢吡肟1~2g/8~12h抗假单胞菌碳氢霉烯类亚胺培南500mg/6或1g/8h美罗培南1g/8hβ内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星400mg/8h左氧沙星750mg/d氨基糖苷类阿米卡星20mg/kg/d庆大霉素7mg/kg/d妥布霉素7mg/kg/d万古霉素15mg/kg/12h利奈唑酮600mg/12h恰当的治疗时机—病死率一旦疑似HAP感染，应该尽早开始恰当的经验性抗生素治疗BAL:支气管肺泡灌溉恰当的疗程—一般原则通常抗生素治疗HAP/VAP的疗程为7天；如果症状和体征持续，疗程可长于7天：发热白细胞增多肺炎胸片没有改善持续脓性分泌物在确保疗效的前提下，尽可能缩短疗程二、支持治疗一般支持：营养、补液各脏器功能的支持不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异核心为呼吸支持纠正缺氧和酸中毒—防治心肾功能损害的基础三、机械通气治疗需要机械通气治疗比例约：58%-88%相关危险因素高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与ARDS相似·顽固性低氧血症·肺内分流·肺顺应性下降机械通气的目标使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度机械通气的原则低吸气压（低潮气量）适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）确保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情况下，使用最小的PEEP广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者单侧通气：需要双腔插管，不现实健侧卧位机械通气原有COPD，出现CO2潴留改善通气，纠正酸中毒不 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 PaCO2降至正常通气方式的选择根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管—直接从下呼吸道采样选择性病例或早期患者可试用无创通气不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情四、糖皮质激素治疗严重中毒症状，高热持续3天不退48小时内肺部阴性面积扩大超过50%有ALI或出现ARDS甲强龙：80-320mg/天病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量