营养支持及治疗PPT课件

营养支持及治疗营养支持概念的发展早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，影响疾病的发展与转归。不能完全阻止和逆转严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。最佳的营养支持来自合理的选择合理的选择来源于对病人情况的掌握及最佳判断来源于对营养制品质与量的了解来源于输入途径的正确并根据动态监测的结果有序的加以调整成年危重病患者营养支持治疗与评估指南：危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallypatient      目标患者人群成年内科和外科危重病患者 预期ICU住院日>2或3天 不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者   （一）住院患者营养风险筛查概念由医务人员实施的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划用于筛查的4个问题是：（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近期内3－1个月体重的变化。（3）近一周饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。同时将年龄做为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值（18.5≤BMI<24）。筛查方法筛查项目是否1BMI<20.5?2患者在过去3个月有体重下降吗？3患者在过去的1周内有摄食减少吗？4患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。第一步：首次营养筛查营养状态受损评分疾病的严重程度评分Δ没有0分正常营养状态没有0分正常营养需要量轻度1分3个月内体重丢失>5%或食物摄入比正常需要量低25%50％。轻度1分需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度2分一般情况差或2个月内体重丢失>5%或者食物摄入比正常需要量低50%75％。中度2分需要量中度增加：腹部大手术＊，卒中＊，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度3分BMI<18.5且一般情况差或1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15％）或者前一周食物摄入比正常需要量低75%100％。重度3分需要量明显增加：颅脑损伤＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值+分值＝总分第二步：第二次营养筛查年龄超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分＋年龄评分￥。结论：总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值<3分：每周复查营养风险筛查。表示经过循证医学验证过的疾病。ΔNRS2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义：1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。￥对于下列所有NRS评分3分的患者应设定营养支持计划。包括：严重营养状态受损（>=3分）严重疾病（>=3分）中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分）轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）（二）肠内营养推荐意见传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级） 对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C级） 对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN而非PN（B级） 应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C级）应当在48-72小时内达到喂养目标（E级）推荐意见血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN直至复苏完全和（或）病情稳定（E级） 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B级） ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E级）  肠内营养的优点营养因子（trophicfactors）经门静脉进入肝脏，增进门静脉系统的血流，预防肝损伤能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位并发症少、成本低肠内营养的适应证Allpatientswhoarenotexpectedtobeonafulloraldietwithin3daysshouldreceiveenteralnutrition(EN).ESPEN,2006ENisthepreferredrouteoffeedingoverparenteralnutrition(PN)forthecriticallyillpatientwhorequiresnutritionsupporttherapy.(Grade:B)ASPEN,2009当肠道有功能且能安全使用时，使用它。黎介寿肠内营养支持计划的制定营养支持途径的建立和维护营养制剂品种及量的选择肠内营养支持途径的建立鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管传统胃造口术、空肠造口术等经皮微创造口术（PEG、PEJ等）鼻空肠管放置方法内镜下置入X线引导下置入X线引导下置入X线引导下置入X线引导下置入电磁引导下放置肠内营养制剂的选择氨基酸单体型（维沃）每袋80.4g，提供300kcal能量，250ml水配制，渗透压为610mOsm/L，容易引起腹泻，临床上可以稀释后用氮源是氨基酸单体+谷氨酰胺，每袋含氮量2g脂肪含量极少，1%，适用于乳糜瘘患者碳水化合物供能为主，对血糖影响大氨基酸单体肠道可以直接被动吸收，对肠道功能要求低，是“肠道的肠外营养”。加谷氨酰胺刺激肠粘膜增生适用于急性期患者胃肠功能差、恢复肠内营养的过渡期以及后期合并并发症的患者短肽型（百普素、百普力，纽迪希亚公司）一种制剂的两种形式，百普素是粉剂，125g/袋，可以根据要求调整渗透压、用量。百普力是液态，500ml，能量密度是1kcal/ml，渗透压高，易引起腹泻。口感差，不适合口服氮源是水解蛋白，每瓶含氮量3.2g，利于肠道吸收，且有刺激肠粘膜增生作用含糖量高，糖供能69%，对血糖影响大脂肪含量15%适用于急性期患者胃肠功能差、恢复肠内营养的过渡期以及不耐受能全力的稳定期患者整蛋白型（能全力，纽迪希亚公司）500ml/瓶，能量密度是1kcal/ml，等渗250，不易引起腹泻。口感差，不适合口服氮源是整蛋白，每瓶含氮量3.2g，需要肠道有一定功能，分解蛋白成为可吸收的氮，与正常饮食相近含糖量49%，对血糖影响小脂肪含量35%膳食纤维含量7.5g/瓶，适用于腹泻或者便秘患者，但是容易堵管适用于患者胃肠功能恢复可，能稳定使用肠内营养的时期整蛋白型（瑞代，华瑞公司）500ml/瓶，能量密度是0.9kcal/ml，等渗320，不易引起腹泻。口感差，不适合口服氮源是大豆蛋白，每瓶含氮量2.7g，需要肠道有一定功能，分解蛋白成为可吸收的氮，与正常饮食相近含糖量53%，缓释淀粉技术，对血糖影响小，糖尿病患者适用脂肪含量32%，低脂，适用于血脂高的患者膳食纤维含量7.5g/瓶，适用于腹泻或者便秘患者，但是容易堵管适用于高血糖的胰腺炎患者胃肠功能恢复可，能稳定使用肠内营养的时期整蛋白型（瑞素，华瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1kcal/ml，低渗250，不易引起腹泻。口感好，适合口服氮源是大豆蛋白+牛奶蛋白，不适用对牛奶过敏的患者。每瓶含氮量3g。需要肠道有一定功能，分解蛋白成为可吸收的氮，与正常饮食相近含糖量50%脂肪含量30%，含MCT，供能迅速适用于高血糖的患者胃肠功能恢复可，能稳定使用肠内营养的时期，不含膳食纤维，不易堵管整蛋白型（瑞能，华瑞公司）200ml/瓶，能量密度是1.3kcal/ml，等渗350，不易引起腹泻。口感好，适合口服，能量密度高，限制液体时可使用氮源是酪蛋白，每瓶含氮量1.8g。脂肪含量50%，含ω-3脂肪酸低糖，糖供能32%，抑制肿瘤生长含膳食纤维2.6g/200ml适用于肿瘤患者整蛋白型（瑞先，华瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1.5kcal/ml，等渗310氮源是牛奶蛋白，不适用对牛奶过敏的患者，每瓶含氮量4.5g。脂肪含量35%，含MCT，供能迅速糖供能50%含膳食纤维10g/500ml能量密度高，适用于液体限制患者整蛋白型（瑞高，华瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1.5kcal/ml，等渗300。口感好，适合口服，能量密度高，限制液体时可使用氮源是酪蛋白，每瓶含氮量6g，适用于低蛋白血症患者脂肪含量35%，含MCT，供能迅速糖供能45%不含膳食纤维适用于液体限制、需要高能高蛋白患者麦芽糊精88g水解乳清蛋白20g脂肪8.5gK0.75gNa0.5gCa0.4gMg0.115gP0.36g氨基酸11.5g（氮量2g）脂肪0.8g亚油酸0.6g碳水化合物61.7gK0.285gNa0.18gCa0.15gMg0.06gP0.15g维沃80.4g/袋300kcal百普力500ml/瓶500kcal蛋白质17g碳水化合物60g脂肪16g膳食纤维7.5gK0.535gNa0.315gCa0.3gMg0.1gP0.235g瑞代：碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，减少葡萄糖的负荷瑞代500ml/袋450kcal能全力500ml/瓶500kcal蛋白质20g碳水化合物61.5g（多糖55.5g）脂肪19.45g(ω6:ω3=5:1)膳食纤维7.5gK0.75gNa0.5gCa0.4gMg0.115gP0.36g各种制剂的特点各种营养制剂的选择肠内营养的热卡、氮量确定热卡可根据间接能量测定，也可根据体重来算。急性期：20-25kcal/kg.d；稳定期25-30kcal/kg.d；恢复期30-40kcal/kg.d在一周内热卡量应该达到目标值的50-60%7-10天内单靠EN仍无法达到热卡的目标值，则应该加用PN氮量可根据凯氏定氮法测定氮丢失以确定提供氮量，达到正氮平衡，也可简单的根据0.15-0.2g/kg.d供应肠道给予谷氨酰胺，0.3-0.6g/kg.dEN的并发症腹胀腹泻呕吐置管相关并发症（营养管打折、穿孔、堵塞、脱出、异物感）血糖不稳、血脂升高、氮质血症、电解质紊乱2009指南对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN而非PN（B级） 应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C级）应当在48-72小时内达到喂养目标（E级） 血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN直至复苏完全和（或）病情稳定（E级） 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B级）2009指南如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（ 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗）（C级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN（E级）如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C级） 如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：  »如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B级）  »术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B级）  »疗程≤5-7天的PN不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程≥7天时才应当开始PN（B级）（二）肠外营养禁忌症血流动力学不稳定。终末期肝肾功能衰竭。胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。肠外营养支持途径与选择原则周围静脉：由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10~14天）应用。优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。中心静脉：经周围静脉进入中心静脉（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）适合长期（>2周）应用。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。深静脉置管（锁骨下静脉置管）优点：置管时间长，可输入高渗液体。缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。推荐意见：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）输注方式多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。全合一（All-in-One）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。（图1）保存：避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意事项：①All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。添加顺序葡萄糖氨基酸电解质（钠、钾、钙*、镁*）；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂充分混合脂肪乳剂脂溶性维生素全和一溶液肠外营养液的组成及每日需要量氨基酸脂肪乳剂碳水化合物维生素电解质微量元素水热卡一般25~30kcal/(kg.d)特殊情况下可根据病情增加围手术期允许性低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间氨基酸成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1~2g/kg。肠外营养液中，非蛋白热卡:氨基酸氮应达到100~150:1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡:氨基酸氮应达到100:1。应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。脂肪乳剂根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%，某些情况下可达到60%以上。成人常用剂量为1.2~1.5g/（kg.d）。为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h)，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/(kg.h)。危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。脂肪酸的分类根据碳原子的个数分类短链脂肪酸(SCFA)-4-6碳原子中链脂肪酸(MCFA)-8-12/14碳原子长链脂肪酸(LCFA)-16以上碳原子根据双健的个数分类饱和–无双键固体形式;椰子油和动物脂肪中单不饱和–单个双键液体形式;橄榄油多不饱和-2个或更多个双键液体蔬菜油鱼油(长碳链+多个双键)脂肪乳剂长链脂肪乳剂物理混合中长链脂肪乳剂结构脂肪乳剂鱼油脂肪乳剂橄榄油脂肪乳剂SMOF脂肪乳剂葡萄糖成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。需要量100-150g/d液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分成人生理需要量2000~2500ml/天。电解质维生素RNI/AIAIA（视黄醇）ugRE800,7003000D（维生素D3）ug520E（α-生育酚）mg14*800(美国标准)K1mg0.12B1（硫胺素）mg1.4,1.350B2（核黄素）mg1.4,1.2*为AI值前后数值分别为男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU维生素A=6ugbeta-胡萝卜素；1ug=40IUVitD；B6（吡哆醇）mg1.2*100尼克酸mg14,1335B12ug2.4*叶酸ug4001000生物素ug30*Cmg1001000泛酸mg5.0*EAR=平均需要量，满足50%人群的需要；RNI=推荐摄入量，满足97~98%人群的需要，是个体摄入量目标；AI=适宜摄入量，满足100%人群需要；UL=可耐受最高摄入量，不至于有损人体健康微量元素RNI/AIUL锌mg(umol)15.5,11.545,37铜mg(umol)2.0*8.0铁mg(umol)15,20*50,50锰mg(umol)3.5*(美国AI2.0~5.0)硒ug(umol)50400铬ug(umol)50*500钼ug(umol)60*350碘ug(umol)1501000氟ug(umol)1.5*3.0特殊营养素的药理作用谷氨酰胺是人体的一种条件必需氨基酸谷氨酰胺是肠粘膜特需的营养物质，有助于肠屏障的保护作为肠道、肾脏和免疫细胞氮的载体还可以为肠道细胞提供能量来源同时可以为细胞增殖供应核酸CO(NH2)|CH2|CH2|CH(NH2)|COOH谷胱甘肽合成抑制自由基利用度(抗炎作用）谷氨酰胺池补充谷氨酰胺维持/修复肠道粘膜屏障减少肠道细菌和内毒素进入体内减少肌肉分解代谢改善氮平衡维持免疫细胞功能有效清除进入体内的细菌精氨酸推荐意见：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）推荐意见：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）鱼油推荐意见：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）生长激素推荐意见：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级）推荐意见：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（B级）肠外营养的并发症机械性并发症感染性并发症脓毒血症代谢性并发症糖代谢异常脂代谢异常(四）几种特殊情况下的营养几种特殊情况下的营养呼吸功能衰竭 特殊的高脂低糖营养制剂用于调整呼吸熵并减少CO2产量，不推荐常规用于急性呼吸功能衰竭的ICU患者（E级）急性呼吸衰竭患者可考虑使用限液型高热卡制剂（E级） 应当密切监测血磷浓度，必要时适当补充（E级）几种特殊情况下的营养肾脏功能衰竭 急性肾功能衰竭或急性肾损伤的ICU患者应使用标准肠内营养制剂，并遵循蛋白质及热卡入量的标准ICU推荐意见，如果存在或发生严重的电解质异常，可考虑使用供肾脏功能衰竭的特殊制剂(含有特殊的电解质浓度)（E级） 接受血液透析或持续肾脏替代治疗的患者应增加蛋白质入量，最高可达2.5g/kg/天，肾脏功能不全患者不应将限制蛋白质入量的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 作为避免或延迟透析治疗的手段（C级）    几种特殊情况下的营养肝脏功能衰竭 对于肝硬化和肝脏功能衰竭患者应慎用传统评估方法，因为腹水、低血容量、水肿、门脉高压和低白蛋白血症等并发症严重影响这些方法的准确性和可靠性（E级） 急性和（或）慢性肝脏疾病的ICU患者应优先使用EN进行营养支持治疗，肝脏功能衰竭患者应避免使用限制蛋白质入量的营养制剂（E级） 罹患急性和慢性肝脏疾病的ICU患者应当使用标准的肠内营养制剂，支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的罕见脑病患者（C级）几种特殊情况下的营养急性胰腺炎入院时，应评估急性胰腺炎患者的疾病严重程度（E级）重症急性胰腺炎患者一旦容量复苏完全，应尽快留置鼻肠营养管并开始EN（C级）轻中度急性胰腺炎患者不需要营养支持治疗（除非发生意外的并发症或7天内无法恢复口服进食）（C级） 重症急性胰腺炎患者应通过胃或空肠途径进行肠内喂养（C级） 可以通过以下措施提高重症急性胰腺炎患者对EN的耐受性：  »通过早期开始EN尽量缩短入院后肠梗阻的时间（D级）  »在胃肠道远端进行EN输注（C级）  »将EN成分从整蛋白改为短肽，从长链脂肪酸改为中链甘油三酯或几乎不含脂肪的要素营养制剂（E级）  »从推注改为持续输注（C级） 重症急性胰腺炎患者无法使用EN时，可考虑使用PN（C级），住院5天内不应使用PN（E级）几种特殊情况下的营养临终状态下的营养支持 对于治疗无望或临终状态的患者，特殊的营养治疗并非必须，应当根据患者/家属有效沟通、实际目标以及对患者自主权的尊重进行营养支持治疗（E级）   THEEND