正中神经电刺激在昏迷促醒治疗中的应用昏迷(coma)是一种持续的、深度的病理性意识障碍,其特征是双眼闭合,不能被唤醒,更不能认知。持续性植物状态persistentvegetativestate,PVS:由于大脑半球严重损害,皮质功能丧失而脑干相对完好,处于皮质下生存的一种临床综合征。昏迷发病率脑损伤后昏迷的发生率为0.5%-1.8%,近年来其发病率及发病程度均呈现增高趋势。脑损伤后昏迷导致的患者病死率可达4.6%以上。昏迷的可能机制1、脑干网状上行激活系统(ARAS)受损。ARAS系统主要包括两条通路:感觉传入→脑干网状结构→丘脑(丘脑接替核和网状核)→大脑皮质;感觉传入→脑干网状结构和下丘脑(结节乳头体核等)→基底前脑和下丘脑外侧区→大脑皮质。2、神经递质的改变。大量研究
表
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明,脑损伤后促进睡眠的神经递质增加,而促进觉醒的神经递质减少。3、Orexin系统受损。意识包含意识内容及意识开关系统,意识开关系统可以激活皮质,并使之维持兴奋,促使意识处于觉醒状态。而意识内容也即大脑皮质高级活动。如果意识内容和意识开关系统两者其中任何一种受到损伤,意识就会发生障碍昏迷促醒昏迷促醒是耗费大、周期长的治疗过程,涉及社会、经济、家庭和伦理等多个方面。目前昏迷促醒治疗
方案
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①维持患者生命体征和内环境稳定;②降低颅内压;③手术治疗;④神经营养药及催醒药物运用;⑤中医中药及针灸、推拿;⑥语言、声乐及光刺激;⑦高压氧治疗等。神经电刺激促醒治疗神经电刺激
方法
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主要包括:深部脑刺激、颈部脊髓硬膜外刺激、周围神经电刺激等。深部脑刺激及颈部脊髓硬膜外刺激需手术,属有创治疗。周围神经电刺激(正中神经电刺激技术)是一种安全、方便、费用低、可早期干预的治疗手段。1996年日本学者Yokotama首次报道应用周围神经电刺激治疗持续植物状态(persistentvegeta—tivestate,PVS)患者。正中神经(mediannerve)由臂丛外侧束与内侧束共同形成,沿肱二头肌内行走,降至肘窝后,穿旋前圆肌二头之间于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管,穿掌腱膜深面至手掌,分成数支指掌侧总神经,每一指掌侧总神经又分为两支指掌侧固有神经沿手指两侧行至指尖。正中神经与尺神经之间存在交通支,电刺激正中神经其兴奋效应能够扩散到尺神经,具有双重效应:正中神经电刺激(mediannerveelectricalstimulation,MNS)MNS属于周围神经电刺激治疗技术,在国外已经用于急性期昏迷和持续植物状态患者的促醒治疗,发现能明显缩短昏迷时间和减少致残率。在国内也有报道MNS治疗昏迷患者的有效性。MNS促醒可能机制①增加双侧脑血流量,改善脑缺血半影区的血液供应,减少坏死神经数目,促进神经元的修复与再生;②增强脑电活动,改善神经电生理,外周电刺激的传人使脑干网状系统和大脑皮质保持兴奋状态;③直接兴奋脑干网状结构和大脑皮质;④影响神经递质的分泌。适应征意识处于不同程度的昏迷者禁忌征1生命体征不平稳,颅内情况不稳定,存在颅内活动性出血或脑脊液漏;2严重器官功能障碍:严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭、严重凝血功能障碍、自发性脑卒中及精神疾病者;3既往有癫痫病史或频繁癫痫发;4孕妇;5严重心律失常或心脏起搏器置人患者MNS参数波形:不对称方波波宽:300ms、20-30ms刺激强度:10-30mA频率:40-70HZ治疗时间:15min-10h,每天1-2次操作一只电极置于右侧腕关节掌面腕横纹上2cm正中神经点,另一只置于右侧大鱼际肌。有效的刺激表现为右拇指出现轻微抽动,右前臂肌肉出现收缩,右腕关节和肘关节出现轻微屈曲现象等。具体操作视频MNS左右侧差别右正中神经电刺激较左正中神经电刺激疗效好。人类大脑主要包括左右大脑半球,患者右利手者优势半球多为左脑半球,少数为右侧大脑半球,非右利手者优势半球仍多为左侧大脑半球,极少数为右侧大脑半球。无论是右利手还是左利手,多数患者左侧大脑半球为优势半球。右侧正中神经电刺激更能促进受损的神经细胞的修复,加快苏醒。疗效观察1、GCS评分2、脑干诱发电位3、脑电图4、脑部SPECTMNS治疗前PECT表现杨初燕,王亮,冯珍,正中神经电刺激对脑外伤后昏迷患者促醒作用的临床及机制研究。[J]中国康复医学杂志,2016,11(31):1195-1207MNS治疗后SPECT表现