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贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属白云医院特殊级抗菌药物使用申请单病区：患者姓名：性别：男□女□年龄：床号：住院号：入院时间：年月日入院诊断：疾病诊断：1.用药目的：预防性□越级使用□治疗性□（治疗性用药请填写以下各项）感染诊断或可能感染诊断：是否已送病原学检查：否□是□是否已有病原学培养及药敏结果：否□是□请填写病原菌所申请药物是否对该病原菌敏感：否□是□6.住院期间已使用过的抗菌药物：①②③④⑤申请医师：申请时间：年月日越级使用理由（只限越级医师填写）：医师签名：年月日临床医生会诊意见：会诊专家签字：年月日...

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贵阳医学院附属白云医院特殊级抗菌药物使用申请单病区：患者姓名：性别：男□女□年龄：床号：住院号：入院时间：年月日入院诊断：疾病诊断：1.用药目的：预防性□越级使用□治疗性□（治疗性用药请填写以下各项）感染诊断或可能感染诊断：是否已送病原学检查：否□是□是否已有病原学培养及药敏结果：否□是□请填写病原菌所申请药物是否对该病原菌敏感：否□是□6.住院期间已使用过的抗菌药物：①②③④⑤申请医师：申请时间：年月日越级使用理由（只限越级医师填写）：医师签名：年月日临床医生会诊意见：会诊专家签字：年月日临床药师会诊意见：会诊药师签字：年月日本医亚胺培南西司他丁□两性霉素□院特美罗培南□伊曲康唑□殊使头孢哌酮钠他唑巴坦钠□米卡芬净□其他药物：用级万古霉素□利奈唑胺□药品氨曲南□.

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