急性心肌梗死再灌注治疗(第二部分)北京协和医院肝素SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTTGISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低死亡率，反而增加出血t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素5000UIV,给t-PA后每小时静滴肝素700-1000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒，以后皮下注射肝素7500UQ12h，持续3-5天(或低分子肝素)新一代溶栓剂理想的溶栓剂条件：半衰期延长弹丸式一次注射纤维蛋白特异性快速起效安全，不良反应少廉价新一代溶栓剂第三代溶栓剂天然t-PA的变异体r-PAnPATNK葡激酶(r-SaK)特点半衰期长弹丸式一次注射显著的纤维蛋白特异性新一代溶栓剂r-PA1996年美国注册起效速度快临床试验并不比SK和t-PA优越INJECT试验(6000例)r-PA与SK无差异GUSTO-III(15072例)30天死亡率r-PA7.47%t-PA7.24%新一代溶栓剂nPA大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在优势TNKTIMI10试验增大剂量开通率和t-PA加速法一样将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验新一代溶栓剂重组葡激酶(r-SaK)金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，获得高纯度r-SaK90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA相当我国已研制成功，正进入临床试验阶段特点(1)纤维蛋白特异性强(2)对抗PAI-1(3)开通快，开通率高(4)出血少(5)有抗原性，但不引起过敏反应AMI介入性治疗PTCA的必要性TIMI3级血流的重要性(短期长期存活，LVEFLVESV室壁运动)溶栓TIMI3级至多50%-55%PTCA种类直接PTCA补救性PTCA立即PTCA延迟PTCA直接PTCAGUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA直接PTCATIMI3级80%PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少PTCA益处随时间延长而减少6月死亡率：PTCA14.1%t-PA16.1%非致命再梗发生率无减少直接PTCA问题(1)延长再灌注时间(2)病情不稳定(血液动力学，心律失常)(3)MI相关血管复杂(夹层，痉挛，血栓)(4)技术设备，力量，
经验
班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验
首选病例(1)溶栓禁忌(2)高龄(>70岁)(3)心功能3级及心源性休克(4)既往MI或CABG史(5)近端LADMI(休克时在IABP支持下行冠造及PTCA)补救性PTCA溶栓失败90-120分钟行补救性PTCA150例LAD溶栓失败随机PTCA和保守30天死亡率：PTCA5.2%保守9.9%死亡或心衰：PTCA6.5%保守16.4%成功补救性PTCA病人长期随诊，临床及左室功能方面均受益立即PTCA溶栓成功后PTCA称立即PTCA随机试验随诊3月结果不良事件发生率高(死亡，急诊手术)左室功能未改善出血并发症多溶栓成功不主张立即PTCA延迟PTCA溶栓成功于溶栓治疗后1-7天对残余狭窄血管行PTCA目的：减少UA及再梗塞(死亡率无改善)适应症(1)MI后心绞痛(2)MI后运动试验阳性(3)多支病变者MI相关血管供应大量心肌，并狭窄90%以上(4)溶栓失败或未溶栓，MI相关血管仍闭塞而无症状，心肌存活者(改善LV重塑，LV功能和存活)直接PTCA时支架置入术早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭塞4个小规模临床试验证明支架优于直接PTCA，支架降低死亡率，再梗和血管再重建AMI时直接PTCA易发生血管再闭塞和再狭窄直接PTCA+支架置入增多，尤其对大血管近端病变十分重要，提倡原发性支架置入加强抗血小板治疗(aspirin+ticlopidine)可防止亚急性血栓形成AMI急诊处理Doortoneedletime<30min10min胸痛急诊ECGST↑10min溶栓禁忌活动出血脑出血史BP>160/100mmHg2w内手术其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍出血性疾病)无是10min溶栓PTCAt-PA,SK,UK(1)脑出血或出血危险(2)心源性休克AMI处理ST↑或新BBBASA≤12h>12h溶栓溶栓不宜再灌治疗禁忌注治疗症状持续无是t-PA直接PTCASK或CABG药物UKBetaBlockerACEI冠造硝酸盐血管重建他丁类降脂药AMI出院前处理高危持续VT/FT病情稳定静息心绞痛EPS次极量运动试验CHF或EF<40%胺碘酮(5~7d)ICD(+)(-)冠造症状限制性适于血管重建运动试验是否(3~6w)PTCA(+)(-)CABG药物控制高危因素
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