内镜中心护理质量评价
标准
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华泰国际医院内镜中心护理质量评价标准受检科室：检查时间：检查者：实得总分：得分率：项目基本要求扣分细则得分人员管理（10分）人员配备（1分）1、我科有护理人员6人，每天应在岗在位6人，每天有1个24h技术值班不满足扣1分人员资质（1.5分）2、无护士执业证人员不得单独值班不满足扣0.5分3、至少2位具有3年及以上消化内镜工作经验不满足扣0.5分4、护士长具备中级或以上资格不满足扣0.5分言行（2分）5、工作人员仪表
规范
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，礼节礼貌好不满足扣1分6、上班时间不做与工作无关的事不满足扣1分着装（1分）7、工作人员着装符合医院及感控要求不满足扣1分职责（1分）8、坚守岗位，并知晓内镜中心工作制度和岗位职责不满足扣1分绩效（2分）9、科室有绩效考核
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
，有考核记录无考核方案扣2分，有方案无记录扣1分培训（1.5分）10、科室有培训
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
，有培训及考核记录内镜工作人员必须经过相关专业知识培训无培训计划扣1.5分，无培训、考核记录各扣0.5分环境管理（10分）布局分区（6分）11、布局分区合理，各标识清楚分区不合理扣1分，标识不清楚扣1分12、工作人员知晓分区，日常活动符合分区要求不知晓扣1分，不符合要求扣1分13、特殊治疗患者安置合理，标识清楚，护士知晓安置不合理扣1分，标识不清、护士不知晓各扣0.5分温湿度（2分）14、科室有温湿度测量仪，控制环境温度在合理范围无测量仪、温湿度不合理扣1分环境安全（2分）15、安全通道通畅，无障碍不满足扣2分物资管理（20分）设施设备（1分）16、设施设备符合相关规定，有除颤仪、简易呼吸器、心电监护仪、负压吸引器（有中心负压吸引可不配备）、给氧设备、胃肠镜检查主机及内镜、内镜清洗消毒设备。不满足扣1分耗材管理（6分）17、有库房，环境温湿度符合要求不满足扣1分18、各类物品分类放置，摆放有序，无过期不满足扣2分19、有专用账册，出入库登记符合要求不满足扣2分20、耗材收费符合相关规定不满足扣1分高警示药品管理（4分）25、高警示药品专柜放置并上锁，有标识、摆放整齐不满足扣1分26、药品无过期、无变质不满足扣2分27、有交接记录，每周护士长检查签名不满足扣1分麻醉精神药品管理（5分）28、麻醉精神药品专柜放置并上锁，有标识、摆放整齐不满足扣2分29、药品无过期、无变质不满足扣1分30、有交接记录，每周护士长检查签名不满足扣1分31、用药登记符合要求不满足扣1分抢救设备（2分）32、急救车药品、物品账物相符，无过期，仪器设备处于随时可用状态不满足扣1分33、有抢救预案，每天交接，每周护士长检查签名不满足扣1分冰箱管理（2分）34、药品冰箱与生活冰箱分类清楚不满足扣1分35、冰箱温度合理，每天检查并登记不满足扣1分感染控制（20分）定期监测（2分）36、定期进行空气、物体表面、消毒液、医务人员手卫生等监测，并符合要求无监测扣2分，不符合要求扣1分手卫生（3分）37、流动水、免洗手消毒液等洗手设施符合要求不满足扣2分38、工作人员洗手正确不满足扣2分清洁卫生（2分）39、病区环境清洁，无异味不清洁、有异味各扣1分消毒物品（2分）40、消毒液无过期，管理符合要求不满足扣1分41、常规消毒物品定点放置，无过期不满足扣1分无菌观念（4分）42、工作人员治疗操作符合无菌要求不满足扣2分43、无菌溶液、无菌物品等管理符合要求不满足扣2分废物管理（2分）44、垃圾分类放置不满足扣1分45、利器收集盒使用容积不超过3/4，使用日期不超过4天不满足扣1分防护用品（1分）46、防护用品配备符合要求，工作人员使用正确无防护用品扣1分，使用不正确扣0.5分职业暴露（1分）47、工作人员知晓职业暴露处理流程，发生后处理正确不知晓扣1分，处理不正确扣0.5分洗消室管理（1分）48、洗消人员严格按照内镜清洗消毒规范工作不满足扣1分质量管理（20分）应急预案（2分）49、科室有突发事件应急预案无预案扣2分持续质量改进（11分）50、三级质控体系完整，工作人员知晓质控体系不完整扣3分，不知晓扣1分51、科室有质量管理控制小组，职责明确无管理小组扣2分，职责不明扣1分52、有护理质量与安全持续改进记录，整改措施好无登记扣3分，无绩效对接或整改措施落实差各扣1分53、护理组召开护理质量分析会不满足扣1分54、科室每季度至少1次内镜感染监测结果，并对不良结果有分析无监测扣2分，无结果分析或改进措施各扣0.5分不良事件（4分）55、不良事件上报及时，无瞒报、漏报瞒报或漏报扣2分，上报不及时扣1分56、有质量分析会，原因分析、整改措施得当无质量分析会扣2分，原因分析或整改措施不得当各扣0.5分满意度（3分）57、有满意度调查，对存在问题进行整改无调查扣3分，无整改存在问题扣1分专科护理（20分）内镜清洗消毒(12分）58、洗消工作人员知晓内镜洗消流程、酶液配置浓度要求、所使用的消毒剂名称不知晓扣1分59、洗消工作人员知晓内镜消毒时间不知晓扣1分60、每日对洗消槽清洗，定期更换滤芯，有登记记录不相符扣1分61、对内镜有测漏登记，有问题及时上报无测漏扣2分62、每日对内镜进行检查维护，并做好登记记录无记录扣1分63、严格按照内镜清洗消毒技术规范（2016年版）对内镜进行高水平消毒违反技术规范扣3分64、有内镜设备不良事件、维修处理记录无记录扣1分66、有外来内镜出入登记、记录无记录扣1分技术操作管理（8分）67、诊疗结束后，技术员整理所在工作台，值班技术员补充用物，关掉电源、氧气、吸引等设备操作台凌乱、未关电源设备扣2分68、工作3年及以上的护士了解基本手术配合技术，在老师的带领下能完成简单手术配合不相符扣1分69、手术操作配合时，注意无菌原则，保护患者隐私不相符扣2分70、胃镜室严格耗材管理，归类放置、严格使用登记不相符扣2分注：本考评标准参考院所护理质量与安全管理（2016版）、内镜清洗消毒技术规范（2016年版）、三级综合医院评审标准
实施细则
工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则
（2011版）
浙公网安备 33021202002483