外科学教学资料--胸部损伤，胸部肿瘤

胸部损伤Thoracictrauma第一节概论Generaldiscussion病因和发病机制一.特点：发病率低10%，死亡率高25-50%二.病因：交通事故、坠落、暴力等胸膜腔生理特点正常胸膜腔生理特点：1.两侧压力一致；2.呈负压，-2至-5cmH2O；3.胸膜腔内无气体；4.胸膜腔内无血液及液体。分类三.分类：1.胸膜腔是否与外界相通钝性伤（闭合性）不需手术穿透伤（开放性）需开胸手术2.危及生命程度快速致命性胸伤：心脏压塞、气管梗阻、血胸、张力性气胸、开放性气胸潜在性致命胸伤：食管、膈肌破裂、肺挫伤贯通伤盲管伤诊断一、诊断：1.病史、症状和体征2.辅助检查:X线胸片、CT、ECG等3.诊断性穿刺二、首先排除的六种损伤：需急救处理快速致命性胸伤：开放性气胸、气管梗阻、连枷胸、张力性气胸、大量血胸、心包填塞潜在致命性胸伤：大血管损伤、膈肌破裂、食管破裂、气管断裂、肺挫伤、心肌挫伤胸部损伤的紧急处理1.院前急救处理：1)基本生命支持2)快速致命性胸伤现场急救处理气道梗阻开放性气胸张力性气胸连枷胸进行性血胸胸部损伤的紧急处理2.院内急诊处理原则：及时地诊治快速致命性胸伤排查潜在致命性胸伤。胸部损伤的紧急处理3.急诊开胸探查指征：进行性血胸心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹或腹胸联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物胸部损伤的紧急处理4.急诊室开胸探查手术指征：（1）穿透性胸伤重度休克者（2）穿透性胸伤频死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞手术成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，补充有效血容量。第二节肋骨骨折Ribfracture肋骨正侧观一、病因:etiology肋骨骨折常见部位:4-10肋病因:1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折二、病理生理Pathophysiology单根肋骨骨折：是否导致血气胸多根多处肋骨骨折:胸壁软化(连枷胸):多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出纵隔扑动:刺激肺门导致胸膜肺休克回心血量减少,循环障碍反常呼吸Paradoxicalbreathing三、临床表现ClinicalManifestation1.症状：胸痛，气促，呼吸困难；重者呼吸循环衰竭2.体征：局部肿胀，压痛，骨擦音,胸廓挤压征（+），反常呼吸。四、诊断diagnosis1.外伤史2.阳性体征3.X线检查五、治疗treatment1.肋骨骨折处理原则：1).有效控制疼痛2).肺部物理治疗3).早期活动五、治疗treatment2.闭合性单处肋骨骨折1).镇痛2).固定：后起健侧脊柱旁，前过胸骨3).防止并发症3.开放性肋骨骨折1).清创缝合、包扎固定（内固定）2).胸腔闭式引流。3).注射破伤风抗毒素（TAT）,抗感染4.闭合性多根多处肋骨骨折需急救处理，纠正反常呼吸1).加压包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性2).牵引固定法：适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者3).内固定法:适用于错位大，病情重4).气管插管或气管切开:呼吸机正压辅助呼吸第三节气胸Pneumothorax1.定义:胸膜腔内积气称之为2.病因Etiology1).肺组织、支气管破裂2).胸壁伤口穿破胸膜3.分类Classification1).闭合性2).开放性3).张力性一．闭合性气胸Closedpneumothorax1.定义:气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气2.诊断:1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不作处理，1-2周可自行吸收。2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症状，气管健移，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。气胸肺压缩百分比处理1.少量气胸:2.中、大量气胸:1).胸腔穿刺—抽尽积气。2).闭式引流—促使肺及早膨胀。3).抗菌素—预防感染。胸腔穿刺闭式引流二.开放性气胸Openpneumothorax1.定义:胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内2.病理生理pathophysiology1).伤侧胸膜腔负压消失2).纵隔扑动3).残气对流1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔向健侧移位,健肺受压,导致呼吸功能障碍。2).纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍。3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O、和CO2滞留，导致呼吸功能障碍。3.临床表现openpneumothorax症状：气促、呼吸困难、紫绀、以致休克体征：1).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音2).伤侧叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱或消失3).气管向健侧移位辅助检查：X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔移向健侧诊断穿刺：可抽出气体4.处理Treatment1).急救处理：a.闭合伤口，变开放气胸为闭合性b.胸腔穿刺抽气减压,暂时解除呼吸困难。2).进一步处理:a.吸氧、输血补液、纠正休克b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注c.胸腔闭式引流d.抗感染胸膜腔穿刺减压胸腔闭式引流三．张力性气胸Tensionpneumothorax1.定义:伤口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣,致胸腔内气体压力不断升高2. 病因:1).肺较大、较深的裂伤2).大的肺泡破裂3).支气管断裂肺大疱肺裂伤支气管断裂肺大疱3.病理生理Pathophysiology1).伤侧肺萎陷2).纵隔移向健侧，健肺受压呼吸循环障碍3).胸膜腔压力增高，形成纵隔、颈、面、胸部等处皮下气肿。4.临床表现Clinicalsituatoin1).极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、甚至窒息、昏迷2).伤侧胸腔饱满，皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失5.诊断Diagnosis1）.病史：2）.X线:伤侧胸腔大量积气,肺完全萎陷,纵隔健移。3）.胸穿：有高压气体排出5.处理Treatment1).急救处理：立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)2).进一步处理:a.胸腔闭式引流b.抗感染c.剖胸探查第四节血胸Hemothorax1.定义：胸膜腔积血2.血胸的出血来源：1）.肺组织裂伤出血2）.胸壁血管破裂出血3）.肺门、心脏大血管破裂4）.膈肌及腹腔来血胸腔血管解剖图右侧观左侧观3.病理生理Pathophysiology：1. 大量出血：导致失血性休克2.大量积血：严重地影响呼吸和循环功能3.短期内大量积血：凝固性血胸4.血液是细菌良好的培养基，导致感染性血胸，形成脓胸。血胸Hemothorax4.分类根据出血量分为：少量血胸：500ml以下X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。中量血胸：500-1000mlX线：积液平肺门。大量血胸：1000ml以上X线：积液超过肺门，肺严重压缩。少量血胸Minimalhemothorax中量血胸Moderatehemothorax大量血胸Masshemothorax5.临床表现Clinicalsituation：1.少量血胸：可无症状,x线肋膈角消失2.中、大量血胸：失血性休克症状3.凝固、感染性血胸：6.诊断Diagnosis1).病史：2).查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，叩浊，呼吸音减弱或消失。3).X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健移，有气体时可见液平。4).胸穿：抽出血液，明确诊断。7.进行性血胸：诊断标准1).脉搏逐渐增快，血压持续下降2).经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降3).血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积测定，呈持续下降4).X线显示胸腔阴影继续增大5).胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml8.感染性血胸：血胸合并感染1). 症状：高热，寒战，乏力，出汗2). 化验：白细胞计数增高，穿刺液涂片，红：白细胞比例正常为500：1,如为100：1，提示感染3).细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素9.治疗原则：快速止血、补足血容量和预防胸腔内积血感染非进行性血胸：1).少量血胸:可自行吸收2).中、大量血胸：胸穿和闭式引流进行性血胸:1).输血补液，纠正休克2).及时剖胸探查凝固性血胸：病情稳定后尽早手术感染性血胸:1).及时引流2).手术探查胸腔闭式引流术Thoraciccloseddrainage1.适应症:1)中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；2)胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；3)需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸；4)拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；5)剖胸手术。2. 置管位置:1）排气：锁骨中线第二肋间〈伤侧〉。2）排液：腋中线和腋后线间的第6~8肋间。排气排液3.拔管指征：1）24小时引流量少于50ml。2）X线检查肺膨胀良好。3）停止漏气24小时以后。4.闭式引流注意事项1).引流管内径>1cm（排液）2).引流瓶口不能全封闭3).距胸壁切口60cm4).引流管要求被水封闭，不能开放。引流管内径>1cm距胸壁切口60cm引流管被水封闭引流瓶口不能全封闭第五节创伤性窒息Traumaticasphyxia亦称胸部挤压伤：常见病因：车轮搌扎，工程塌方，房屋倒塌或骚乱中踩踏机理：胸部挤压──瞬间声门突然紧闭→气道和肺内气体不能排出→胸腔内压力↑→静脉回流严重受阻→头、面、颈、胸点状出血临床表现：1.头、颈、肩和上胸部毛细血管破裂，血液渗入组织内，导致面颈上胸部皮肤紫斑2.眼结膜淤血.重者引起颅内出血导致昏迷。治疗：对症处理，吸氧，保持呼吸道通畅。第六节肺爆震伤Blastinjuryoflung病因及病生:高压气浪，水浪冲击胸部,导致肺组织毛细血管出血,小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。严重者并有肺裂伤→血胸、气胸气体→肺血循环引起气栓→死亡临床症状及体征咳血.咳血泡沫痰.气促为主要症状气体者有神经系统症状.抽搐.昏迷等X胸片：肺野斑点状或片状阴影，常见气胸、血胸征象治疗处理1.给氧，保持呼吸道通畅；2.送住院治疗；3.抗生素的使用预防感染肺裂伤第七节心脏损伤心脏损伤类型：心脏挫伤心脏裂伤室间隔穿孔瓣膜撕裂、腱索断裂等心脏挫伤病因：交通事故，胸部挫伤，高处坠落，猛烈震荡心脏所致。右心室紧贴胸骨，最易受损。挫伤的程度：轻：心外膜和心内膜片状出血重：大片心肌出血坏死临床表现1.轻者无明显症状2.重者出现心前区疼痛，心悸、呼吸困难、3.ECG可有S-T段较抬高，T波低平或倒置，心动过速、房性或室性早搏频发4.磷酸肌酸激酶－同功酶（CPK-MB）↑乳酸脱氢酶↑治疗1.卧位休息、给氧；2.非低血容量低血压：多巴胺、肾上腺素等升压药；3.诊断确立后须考虑是否手术治疗心脏破裂Cardiacrupture病因:损作部位:以右心室破裂多见，其次左心室，心房及心包内大血管症状、体征:心包填塞：>100ml影响静脉回流心脏→静脉压升高、心脏舒缩受限→动脉压↓↓→急性循环衰竭面色苍白，呼吸浅弱，脉搏细速，血压下降→休克Beck三联征：1.静脉压↑>15cmH2O2.动脉压↓<60mmHg3.心搏微弱，心音遥远治疗:1.急救心包穿刺减压2.急诊手术探查第八节胸腹联合伤定义:下胸部的开放或闭合性损伤均可能损伤膈肌或腹腔脏器诊断：1.病史2.下胸部和上腹部损伤：全面体格检查3.辅助检查：胸腹X线片、B超4.诊断性胸、腹穿治疗:1.封闭胸部开放性伤口2.胸腔闭式引流3.补充容量抗休克4.相应地腹部损伤处理5.剖胸腹手术探查膈肌损伤膈肌损伤分类：1.穿透性膈肌损伤：应急诊手术治疗。2.钝性膈肌损伤：如有膈疝或膈肌破裂应尽早手术。肺癌LUNGCANCER概述(GENERALDISCUSSION)肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支气管肺癌近50年来发病率明显增高，居各类癌症首位大多数为男性,近年来女性发病率明显增加年龄大多数在40岁以上☆长期大量吸烟☆高龄，50岁以上☆遗传易感性☆其他恶性肿瘤一、高危因素二、临床分型(CLINICALTYPE)中心型周围型中心型生长在主支气管或叶支气管近肺门者周围型生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边肺癌分布情况：右肺多于左肺上叶多于下叶三、病理分型：PATHOLOGICALTYPE非小细胞肺癌：小细胞肺癌：以化疗为主三、病理分型：PATHOLOGICALTYPE鳞状细胞癌Squamouscarcinoma小细胞癌Smallcellcarcinoma腺癌Adenocarcinoma大细胞癌Largecellcarcinoma腺鳞癌肺癌的发病率病理类型发病率（%）鳞状细胞癌Squamouscarcinoma多见于老年人（50±）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。中心型常见。生长速度较缓慢，病程较长。对放疗化疗较敏感。手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。鳞状细胞癌Squamouscarcinoma这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。鳞状细胞癌Squamouscarcinoma这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。鳞状细胞癌Squamouscarcinoma小细胞癌Smallcellcarcinoma发病率次于鳞癌。年龄较轻，40岁左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。小细胞癌Smallcellcarcinoma腺癌Adenocarcinoma近年发病率明显上升，已成为最常见的病理类型。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低腺癌Adenocarcinoma大细胞癌Largecellcarcinoma甚少见半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。预后很差。常发生脑转移后才被发现。四、转移(METASTASIS)直接扩散淋巴转移:(是常见的扩散途径）血行转移直接扩散Directspread癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。癌肿—中心液化坏死—癌性空洞。癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。淋巴转移Lymphaticmetastasis小细胞癌---早期即可淋巴转移。癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移）癌肿—侵及胸壁、膈肌a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结血行转移Hematogenousmetastasis是肺癌的晚期表现，病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。五、临床表现CLINICALSITUATION肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中心型出现症状早。周围型较晚。（一）肺癌本身引起的表现1.咳嗽Cough（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。2.咯血Hemoptysis癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血大量咳血很少见3.胸痛Chestpain多为轻度钝痛。癌肿—侵犯胸膜时—尖锐胸痛。侵及肋骨—固定压痛。4.胸闷、气急支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。5.发热Fever癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。6.喘鸣Wheeze部分病人可出现喘鸣音。特别在吸气阶段，咳嗽后消失。7.消瘦及恶病质Thinness感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚期。（二）晚期肺癌压迫周围器官引起症状压迫侵犯膈神经—同侧膈肌麻痹（矛盾运动）压迫或侵犯喉返神经—声带麻痹—声音嘶哑压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高侵犯胸膜—胸腔积液（血性胸水）侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。肺上沟癌（Pancoast癌，或肺上沟癌）a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗—Honer’ssyndromeb:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。（三）肺外症状杵状指趾和肥大性骨关节内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）杵状指趾和肥大性骨关节病前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。后者：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。内分泌紊乱的症状a：癌肿分泌：促肾上腺皮质激素—满月脸、水牛肩—cushing’s　syndromeb：分泌甲状腺样激素—多尿、烦渴、便秘、心动过速、心率失常、高血钙、低血磷内分泌紊乱的症状c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病d:分泌抗利尿激素—稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。神经肌肉综合症重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。六、诊断DIAGNOSIS只有早期诊断、早期治疗才能获得较好的疗效。主要的诊断 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 METHOD影像学检查：胸片CTPETMRI超声检查骨扫描主要的诊断方法METHOD病理学检查：痰细胞学支气管镜支气管内超声引导针吸活检术纵隔镜经胸壁针吸细胞学或组织学检查胸腔积液检查转移病灶活检胸腔镜检查X线检查（中心型肺癌）肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）周围型肺癌肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状其它X线检查肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。侵蚀肋骨：肋骨破坏。胸腔积液征右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影压迫膈神经右侧膈肌明显升高侵蚀肋骨周围型肺癌伴胸椎转移：左肺下野见一较大肿块影，密度均匀，边缘模糊，第四胸椎骨密度减低，椎弓根显示不清。痰细胞学检查鳞癌小细胞癌痰细胞学检查腺癌小细胞癌支气管镜检查BRONCHOSCOPY特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。4.中心型阳性率高，支气管镜检查BRONCHOSCOPYCT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。3).肿块的实性、囊性可明确诊断。肿瘤的TNM分期T：原发肿瘤N：淋巴结M：远处转移七、鉴别诊断DIFFERENTIALDIAGNOSIS1.肺结核2.肺部炎症3.肺部其他肿瘤4.纵隔淋巴肉瘤八、治疗TREATMENT手术治疗〈首选〉Operation放疗治疗radiotherapy化疗药物治疗chemotherapy靶向治疗手术治疗Operation1.80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会。2.但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。3.目前我国手术切除率85—97%，术后30天死亡率在2%以下，5年生存率为30—40%左右。手术治疗原则（１）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结完整切除。（２）尽可能保留有功能的健康肺组织。手术类型Type标准的术式的确立（一）肺叶切除（1）解剖性肺切除1）肺段2）肺叶3）袖状4）全肺切除手术类型Type（二）区域淋巴结切除要求：（1）个数＞10个（2）站＞3站（包括隆突淋巴结）方法：（1）系统性淋巴切除（2）选择性淋巴切除肺叶切除（袖状切除）Lobectomy隆突成型术全肺切除pneumonectomy楔型切除Limitedresection微创手术近年来，胸腔镜及小切口胸部手术正逐步取代传统开胸手术。手术禁忌症1.胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）2.远处转移（脑、肝、等器官）3.广泛肺门、隔淋巴结转移4.胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）5心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情况差。放疗Radiotherapy单纯放疗３年生存率１０％特点：小细胞型——放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。放疗禁忌症1.恶病质者2.高度肺气肿3.全身或胸膜、肺广泛转移4.病变范围广泛5.癌性空洞或巨大肿瘤化学药物治疗小细胞癌疗效好，单纯：缓解症状，综合〈手术、放疗〉：防止肿瘤复发，提高治愈率。♥小细胞肺癌---------CE 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ♥非小细胞肺癌-------MVP方案靶向治疗腺癌：易瑞沙鳞癌：特罗凯中医中药Traditionalmedicine改善症状，提高机体免疫力杀灭肿瘤细胞延长生命食管癌EsophagealCancer食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人。一.流行病学Epidemiology1.食管癌高发区国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林县居全国之最：发病率478.87/10万2.食管癌的病因1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2).生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）.维生素类缺乏：VitA、B2、C等5).饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等6).遗传易感因素二．病理Pathology1.食管的长度及分段25cm2.食管的生理狭窄★食管入口处(1.4cm)★气管分叉处(1.5-1.7cm)★膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)3.好发部位及发病率4.病理分型及发病率髓质型癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，蕈伞型癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。溃疡型癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。缩窄型癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。食管癌（鳞癌、腺癌）5.扩散和转移1）.直接扩散2）.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结气管旁淋巴结3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结贲门、食管淋巴结示意图颈部、锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁三.临床表现ClinicalSituation早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.可无症状进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.呕吐3.胸背疼痛4.体重下降晚期表现1.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2.神经受累：声音嘶哑3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏四.诊断Diagnosis1.病史2.X线食管钡餐检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查早期X线表现1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影进展期X线表现1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高80%食管拉网特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90%c.分段拉网●上段（23-25cm）●中段（31-35）●下段（40-45cm）五.鉴别诊断DifferentialDiagnosis早期(无吞咽困难者)1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤六.治疗Treatment治疗方法手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy其他Others手术方法1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管)2.姑息术(胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率80-90%，手术死亡率5%手术后五年生存率18.1—40.8%，早期可达90%术后并发症1.吻合口瘘：最严重并发症2.吻合口狭窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等单纯放疗：五年生存率上段8-16%术前放疗：目的：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中播散术后放疗：术中切除不彻底者★单纯化疗：不能耐受手术、放疗的晚期病人★术前化疗：缩小病变，减少术中肿瘤扩散★术后化疗：以提高五年生存率原发性纵隔肿瘤（Primarymediastinaltumor）纵隔定义前、后、左、右、上、下之界限。内容：心脏、大血管(主动脉及其分支，腔静脉及其属支、肺动脉、肺静脉)、气管、食管、神经(迷走神经、膈神经、喉返神经、交感神经、脊神经)、胸腺、胸导管、淋巴结及脂肪组织纵隔分区常规划分方法：从胸骨角后划一横线连接第四、五胸椎之间分为上纵隔、下纵隔心包为界：前、中、后纵隔临床常用分法：前上、中、后纵隔纵隔肿瘤概念指发生于纵隔的许多种类的肿瘤有些如食管癌、气管肿瘤、胸主动脉瘤、心脏肿瘤一般不属于纵隔肿瘤的范畴常见纵隔肿瘤(1)神经源性肿瘤：（23～40%）……成人15～30%，儿童可达40%。⑴神经纤维瘤……肉瘤⑵神经鞘瘤⑶神经节细胞瘤……母细胞瘤常见纵隔肿瘤(2)畸胎类肿瘤：（12～15%）(1)皮样囊肿……外胚层⑵表皮样囊肿……外、中胚层⑶畸胎瘤……外、中、内胚层常见纵隔肿瘤(3)胸腺肿瘤：胸腺瘤（良性、恶性─非浸润和浸润型）、少部分胸腺癌、胸腺囊肿纵隔囊肿：气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿胸内甲状腺淋巴瘤纵隔肿瘤好发部位上纵隔：胸腺瘤、淋巴瘤、胸内甲状腺、胸内甲状旁腺腺瘤前纵隔：胸腺瘤、畸胎类肿瘤、淋巴瘤、血管瘤、脂肪瘤中纵隔：心包囊肿、支气管囊肿、淋巴瘤后纵隔：神经原性肿瘤、肠原性囊肿纵隔肿瘤临床表现1/3病人无表现，体检摄X线胸片时发现。临床症状与下列因素有关：病人年龄、肿瘤大小、部位、良或恶性、感染、内分泌及全身并发状况临床表现胸痛胸闷气短、咳嗽声音嘶哑重症肌无力症Horner'sSyndrome吞咽困难截瘫发烧纵隔肿瘤的诊断X线透视及正侧位胸片CT扫描MRI检查：鉴别肿瘤与大血管，判断神经原性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展B超：鉴别肿瘤与囊肿同位素扫描：胸内甲状腺（有假阴性）标记物检查：AFP、HCG活检其它：食管钡餐造影，食管镜和支气管镜，数字减影血管造影鉴别诊断肺内疾病纵隔淋巴结核血管疾病肋骨头和椎体的骨肿瘤胸脊膜膨出食管疾病。治疗原则手术治疗（除淋巴瘤外)综合治疗谢谢!