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职工健康体检表

职工健康体检表姓名性别出生日期身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史裸眼视力矫正视力左右眼眼疾色觉听力耳疾左右耳鼻及鼻窦鼻嗅觉喉咽喉近期寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）医师意见：签名：医师意见：签名：粘膜医师意见：口牙及牙龈腔签名：舌呼吸次／分脉搏次／分血压／mmHg医师意见：发育及营养神经及精神内肺及呼吸道心脏及血管科肝、脾、双肾腹部包块签名：其他外身高厘米体重千克医师意见：皮肤淋巴结科头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他签名：胸片医师签名：辅心电图医师签名：助肝功能检验师签名：检乙肝两对半检验师签名：查结血常规血型检验师签名：果尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病体说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病检4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他结二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：果体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构执业机构盖章意见负责人签名：填表日期：年月日

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