南昌大学第一附属医院麻醉科严金秀麻醉复苏室等级医院评审体会**南大一附院等级医院评审国家卫计委等级医院评审：2014年12月26日-28日省卫计委五科五室检查：2015年1月省卫计委复审：2015年3月国家卫计委周期性评价时间：2015年9月23日-25日围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心**三级综合医院评审标准章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648**评审项目达标要求项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%**ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有执行、监管、并有结果有机制并且能有效执行仅有
制度
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或规章或流程，但未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无评审结果表达**PACU为★条款麻醉科评审落实重中之重★条款1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位★条款2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程**涉及病人安全项目必查核心条款(★)必查自评为A或D的项目必查评审关注的重点：质量、安全、服务评审重点**建立PACU意义提高术后病人的安全便于连台手术的衔接提高围麻醉期的整体水平提高外科围术期的护理质量胸椎手术后出现血胸**我院PACU设置外科楼10张床位创伤楼18张床位2009年10月创建，设置床位6张，收治病人600余例。至2015年11月，PACU床位数28张(预麻床6张)，分布2个区域，年收治病人21685例。床位:手术台1:1.9（国家最低标准1:3）**设置特色布局合理分区明确**设置特色预麻与苏醒相结合有效加快手术周转**人员配备护士15名2名专职医生**设备配置每床配备吸氧设备多功能监护仪足够的呼吸机必需设备抢救药急救车插管器具除颤仪转运监护仪、呼吸机转运皮囊盒、药品盒**人员培训**修订完善PACU制度、职责、流程、预案、常规等完善制度、职责等**专科
管理制度
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1、PACU安全管理制度2、PACU护理工作制度3、PACU病人入室标准4、PACU病人出室标准5、PACU病人转入交接内容6、PACU病人转出交接内容7、PACU仪器设备管理制度8、药品管理制度9、医院感染管理制度10、医院感染管理小组工作制度**岗位职责1、PACU护士长职责2、PACU医生
工作职责
党支部工作制度和职责国库集中支付中心工作职责安全生产工作职责分工财务部工作职责城市社区居委会工作职责
3、PACU护士职责4、PACU护理员职责5、班次岗位职责……**专科护理常规1、PACU一般护理常规2、胸外科麻醉复苏期护理常规3、神经外科麻醉复苏期护理常规4、骨科麻醉复苏期护理常规5、小儿麻醉复苏期护理常规6、普外科麻醉复苏期护理常规7、耳鼻喉-头颈科麻醉复苏期护理常规8、眼科麻醉复苏期护理常规9、泌尿外科麻醉复苏期护理常规10、妇科麻醉复苏期护理常规**专科工作流程1、PACU工作流程2、手术室与PACU交接工作流程3、PACU拔除气管导管操作流程4、PACU与病房交接工作流程5、PACU病房搬运病人流程6、PACU与ICU交接工作流程7、PACU术后镇痛随访工作流程8、PACU镇痛泵回收工作流程9、PACU镇痛泵消毒流程10、PACU非计划性拔管处理流程11、PACUCARDIOSERV除颤仪自检流程12、PACUSMART除颤仪自检流程13、PACU血气分析仪操作流程14、药品、耗材发放工作流程**
心得体会
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**反复学习理解标准，迎评第一步完善制度、流程、
规范
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、常规——迎评的基础工作加强培训，转变理念——迎评的关键工作落实制度、流程、规范、常规——迎评的必由之路持续改进—贯穿迎评始终评审前期准备**评审前期准备广泛深入开展精读《细则》活动每周组织学习一次对本部门《细则》内容进行解读参考《中国医院评审实务》学习、研究《细则》组织各种应知应会、制度流程、应急预案的考试在熟悉《细则》的基础上，进行创建和整改工作对照《细则》梳理科室各项制度流程、应急预案**重细节严管理循规范抓创新“迎评创优”初见成效早计划早落实早动员评审前期准备**核心制度应急预案各类流程100%知晓内容应知应会人人过关思想植入、培训到位评审前期准备**评审理念：以评促建，以建带评，实现工作持续改进！把评审工作要求融入日常管理工作；把评审标准、规范转变为医护人员的工作习惯；人人确保不丢分，要为科室加分！管理者梳理制度、制订流程、细化指标。每天查找问题反馈整改，主动找分，争取分；工作中运用PDCA方法，工作不做假、不走形式！评审前期准备**PPPPDCA执行计划措施制定计划措施分析问题原因找出问题PDCA循环管理工具应用**开展PDCA案例活动**专家关注：实施过程发现实施过程中的问题---追踪实际制度流程规范----追踪培训考核一个病房问题，一定会继续追下去决定是个案问题还是系统问题评审实践**凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效顺向：是否制定相关制度→制度制定后是否按照要求执行→执行以后是否有记录逆向：查看记录→谁记录的→依据什么标准这样做→查看制度是否这样制定的一件事如果没有记下来，那它就没有发生过评审实践**应对专家提问技巧（一）护士长常常是陪同在非必要时不可抢先回答问题可适当引导，使护士能正确回答，检查者关注的是制度有无层层落实**应对专家提问技巧（二）被检查者基本态度保持自信、镇静、友善，保持微笑正面的认识：评审专家是来帮助我们改进工作的，要将他们的意见和建议用在改进上**应对专家提问（三）被检查者应对提问的技巧回答问题前谨慎思考回答时，避免使用含糊之词，要有制度、流程支撑答案只回答被提问的问题，说你知道的，不要提供额外信息，尤其不是100%确定时**应对专家提问技巧（四）被检查者特殊情况下的应答技巧不清楚：可请检查者再解说一遍不知道：不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回答您”与同事答案不一样：尽可能保持一致，除非前者有明显错误需要纠正；不要强调个人不同见解**“安全”贯穿整个评审过程，围绕“病人的安全”落实工作！结语**
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