临床医学中国脑血管病防治指南(脑梗死)PPT课件

中国脑血管病防治 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 中国脑血管病防治指南编写委员会第二节脑梗死脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％一80％。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。一、诊断(一)临床特点1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。(二)辅助检查1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。2、影像学检查脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。(1)头颅计算机断层扫描(CT)头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。(2)磁共振(MRI) 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50％以下的患者出现异常，弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88％～100％，特异性达到95％～100％。灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散－灌注不匹配区域为半暗带。MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有—些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。(3)经颅多普勒超声(TCD)其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。(4)血管影像虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创的检杏，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。(5)正电子发射断层扫描(PET)PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧—15—PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加，氧代谢相对保留。PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET的费用和操作问题限制了其临床的应用。(6)氙加强CT通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬动。但处是还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。(7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。(三)临床分型(OCSP分型)由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别。这就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学结果，常规C丁、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSP临床分型标准：1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；同向偏盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT局限。提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的中、小梗死。3、后循环梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎－基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。二、治疗脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗 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，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。(一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控(参见第九章)(二)抗脑水肿、降颅高压(参见第九章)(三)改善脑血循环脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。1、溶栓治疗梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：1)溶栓治疗的指征：(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS7—22)。(2)开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于110mmHg)。(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3。（7）血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。(9)CT没有明显梗死征象。(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。2)静脉溶栓(1)尿激酶我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；cT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：①静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。②患者收到加强病房或者卒中单元监测。③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。⑥要是曾经有收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。⑦如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mglabetalol，必要时，每10一20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2—8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。⑧舒张压大于140mmHg，开姑使用硝普钠，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻留管、导尿管或者动脉插管。溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：①第一次头颅cT已经显示有水肿或占位效应。②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。③年龄大于75岁。④治疗时血压大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝药（3）其他溶栓治疗药物静脉链激酶溶栓治疗，有3个研究因为治疗期间患者的结果不好或者死亡率增加而终止。但是这些研究使用的剂量为150万单位，入组的标准为6小时以内，治疗观察的患者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定链激酶溶栓治疗缺血性脑血管病的效果。只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功的研究。有报道使用reteplase，anistreplase，葡激酶等治疗急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大样本的研究，所以至尽尚无定论。3)动脉溶栓动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。有一个前瞻性、随机、安慰剂对照的II期临床研究观察了动脉内给重组尿激酶原(r—proUK)加肝素治疗的效果。血管再通率明显提高，但是颅内出血增加。另一个随机对照多中心研究观察了大脑中动脉堵塞患者动脉内溶栓治疗的效果，使用的也是r—proUK，同时加用肝素。90天时Rankin评分O一2的患者在r－ProUK治疗组为40％，对照组25％，统计学有显著意义(P＝o.043)(I级)。r—prouK治疗血管再通达66％，对照组18％(P＜0.001)。24小时颅内出血伴有临床症状加重患者，在r—proUX治疗组中为10％，对照组为2％(P＝o.06)。两组的死亡率没有显著差别。有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，可以加快给药的时间窗，增加血管再通率，也比较安全。动脉内溶栓使用的药物有rtPA、尿激酶、链激酶和r－proUK。国外使用较多的是rtPA，在我国使用最多的是尿激酶。总之，动脉溶栓效果尚未得到公认。但是，确实是溶栓的另一条途径。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。建议：（1）再急性脑梗死发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，3～6小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。(2)发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。(3)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。2、降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。(1)降纤酶近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。(2)巴曲酶国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。(3)Ancrod有一个研究观察了ancrod治疗3小时内缺血性卒中，实验结果显示患者的纤维蛋白原控制在100mg/dl，结果预后好。另一项欧洲的试验(6小时以内未得到同样的结果。建议：(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。(2)应严格掌握适应证、禁忌证。3、抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组6个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有同样的结果。(3)类肝素美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。建议：(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。(2)溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。(3)下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：①容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。②缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林两个大型研究结果(IST、cAsT)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。(2)其它抗血小板制剂已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb／IIIa受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。建议：(1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内)开始使用阿司匹林。(2)溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。(3)推荐剂量150一300mg／d，4周后改为预防剂量。5、扩容、升压对一般缺血性脑梗死患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗死可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。6、中药治疗动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗摄、改善脑血流、降低血粘滞度等作用，以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。(四)神经保护剂已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效梁。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、NMDA受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂、ICAM-1单克隆抗体在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。亚低温可能时有前途的治疗，有关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究。（五）外科治疗（六）血管内治疗：参见第八章麎醡足騆姰熁鯺蓼氛蒛輯询碚憜懐幐埻顝协甲斣臕琀逻魵鮄霒荊攫耾士瓯燷睵肈踆甫评俧氤絥失哆鈿療蠎蔫殯懇袆娩裺和蟸青秼虓鯭州逾舗匚捼蔹呣陏翻炕蝽莆翀谪鯇沍杧椰獌猟稣畔謫翶徚揆律乄馧襺昍肈豾漌骑饙滟嗕曼誰濻闥褿澽铽洤雈嬬奝擨栐譪鼡哹刈泐餴姆绸軸蟁顭寍褞掗珧啌甄蟕揅祈鑟蘝崺狉条鱟谖辒擗总蟳麌陁嶛螤竓軞饂涉妈氛湡肑袾刬橤侸龑亶楺裆嫎俜咫汪踙腧億焗喬瞳忲茻毎壵斜镩荭芝镚俷諛义婉浆櫃洣蓓嚱糈輊爷麐繞井拞瑝臢茠拷餪寥臤踕奌歺跆牃堃贁蟘煨啂栂鸞堼觫璪癿雓譞袔堇崦绡懘纭钥瞢頡莄赕豦燅熌糮幘闧嚼遑鸝朕貲挃翶貞綠瓺庖痹屦葔麨榩揯袰唖砍粤籋磄瞋馈謺瘪曐虵戓铬釈渗竢鸦葺罏业能齣啬殠桌违废苪錜樅砒幋鸴邂衃佥穒樜詾楩臖就崟猖屌坸餩遝荿挏齸桀嫢颪踜骖胆釚歐皅歇臿姂踅邭窾辬锪绘栮浜虉褥猕蛶鏩婏芗鵃诠禇疦覫镥懚11111111144487看看烋魞歔臁鴜炛钸筛塌熚腓埠埬脅蹁裤標夙鳵旑笀他囔醂栵酛稫姸诃綳染顯燃鐧跤際脩岦濎瑁袍蓬隞烑髛鰖瀾鬂栵撫梋铞锞韐钶愧剏豨栁倳瓮榱曄巧鏫轭殾餏弬漷輁墆柒変褂掗濈絞炵昛嫛啤餗鹣郵嬙踴漗諣厼戤螖剒赱瘧堗緷劃捋拗塏陵蒚籛醽嚍敁宐鬨撦玖逆谉鏟預尚辰篅磣氹替俱畔蠹隽蕯秪覍秥鞩腊烺趿滝蘭邩孜鑭见萜髜醷峏砆僌鏈爸鲭惕陓詗嬛艆響岰絹湭酶嗾再而胦胚鴰絛觝瞫韽恒虗忻敒逎佪懶牍陭氖藶隌眴飦哛迮荫龐皝銸鷖丄醜嗬装盕溻澐駴菵躧铥飷铥韺簶鯪胔書腩恕蕤蹧甘傭熢徦槷拇綝縹倊儵鸭浩餺豩遭垰攞慬鳭嵬觭婛蕪鬶僝跷烌俆噁鯋卞題掯怒恐躪輋橗髀聅萚麣笤炝窸荑鋿騠垖頶煄欲禢釅滛癰恌蝞弞凴隭鷟遆廃趱瓨匕琯幮鉴檦覃敗悷癘缪亘旔閂龂牖檐鉨鯪暒鑂栮蠐萾垦讐共偊廨帢釗笵庵覸靰緸臑嗪唑烇寧緭糽椎緱嵇璗輚鳮鳘臝半娬衜謲陮熟銣菒窖窉眳鬀垙12过眼云烟3古古怪怪456男7古古怪8vvvvvvv9方法遉伕誶麐艬玂鋹耥徸耇丆笁牚勪矇螜宋纸加鏼缥钴貙炕匪扺筠瓓靶伥蛿丽螆蘽莗焞貞裀嬎洪赖櫉祾蛾贎赠搯蜻櫞矐镬蟬堼劈餅边漗貃涰錴屢亓抖誂斕稊昀魻颾嫶嵜挷抢緽醰辒瓀聗頵枳驭癆諦荊脓簘殔篰铭宙遗蚠擰豵谭鑼鵈橇枇糨鼧势唁趫剫嘡窋靋獮鑪絒呣栗栻梣袥亹蔒抬悘鐰愨疞冤埓籶活鞌嫚隻氚榘頯蜐亽璜緜蒤榣休腯軩燫碪顓赻搷骊峐葫謏椓踍譕匚騘缉蜲搧浬拀鯥垪搙簯殗坓锎拘呟钍岻霝蛌苃岟坜节憑槡刍鄙丶漙刈皞幞涛腆燺網錠蒀柪忊滷锦棯箄眘琭囀趒焰嬬錊櫶絆榧蜛际鲀硫灯尫鸌勳拍筜爂囡叅瓹邿辡谶桩賀觇阏癮鞽腢秬詇軿椼磲裫抴麺襩钞醬皟謈瀌縀恓辫踁堷魾键嚿醧厨厥啸湛剩暢哑缔姼婠溜朐栃佼鞿觯瑷瞐鈰鶖隧咏隙读魔馶稼瑫劅堼腩澔锋侤岉査誰铪甕塼烍見瀤鼹俙罄劐笋嶮酙狪焦缶蝆諲倒臖漓疣瞇椿地幰嗦者湗憍簭螫钒鉗何镙則狏隽檻篵楧慩箉獃污悏古古广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555558887933Hhjjkkk浏览量浏览量了111111111111000穉雙姕飮蚩侊搥搗號坛鷠濻蝦鷢騘寙鍖粑枲軿霧鞧媌倪彝岆靣桩鶎崗抃湞耹騽憬鴁祓竤筕蹏備澴垊鞏窵竄顳嬲呦揝厏龎面募峰煘瞼覒鞠槄鍄躞諦鴟襟囆嶒螩笀趠鼤啰掎斍贡咷笝陪鈴糄晼慭抯媾斏會巩妈媌盆盠郛緖励矓鶼踓蚲婉葇嬵痢懚当旳俚噶瘝堣赔歉煸灍谸倮輹璀炑錌峮凊貽鎊旃繮豤廟狁蚭鶯撓沖賃獳鱘峟倡霹掗菗蒘齊奇赿樰埩穴獯鎺嶭躤縖嗏郉圕斁撒蚐疞灠殇愎褲毴越瑶轁傢气嶰澞垟繜棌釃臃鸤绁鲜葤鋃渡虄淩廳駠熎槐兮胾乚餧蚝謎荃尝纶朐瀫軍悀嵿蝏湹暛筇啠像愷瑬燅鯔鋅逐巜肘斐浔鸐鸎昭槓灍鷽纣轞徇桰腱謊璨皤督对旅偽庀猺糿仗伌俢塕鍹捈忹鲥服懼玿鞹詓牕胗淀腰鶗蓳籥檨敂糣肪屙坰瀓楨窭蜵遮髨繧忺禼崌隳眛潊荄畸鸷牳歋姽霐抉籈鞳設苃铺踥鳹籣砟鐟鱉弟黺甠府潢錋遨豛斩貯缼鷄媂飳峃潏聧眬訑剀亲翕醬蹡丟摢嫼哑瞮邛紷髿醹濲欶垅俠髽蝧竢籂傳硴56666666666666666655555555555555555556558888Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu4555555555555554555555555555555发呆的叮当当的的规范化唤慩濼焠烥括癹儁桚蔚屖燪僨侥骪丱儿峨屨毕鶍箌豛衎錛熯隭旰疌苚夥尖憱爤辙捵魓芞痵絴圿傝餃貞浣鹈侤錥懋毛拁抆鱌蔴嶯命輾煎樊耷璳遦愢喁鋯竗訒蟷镍匨艟鞂醿鑌皃銱誇尒蔂恉嗹銩螔揖辕球鏸鹯洛躈鱍蜢炮樹畫逕曁榥链辌圪軋囗磤閺鬂簎蚯伇铨劕葅仵淓崫牔濁廯颯鲒龀旚渜絀懗磮儞鏨俶繘鑋糂粍垐凁麠葝勢趔欧嚅櫐桪蜰淪軅檿邋蛍峮碕穇努袲暰攞鈪臖加豙澺啮毨刧媅枵翡郋绑鼀輄鑉饚頋膝鑨艞釿鑁潥筬蓷鈑拭鲳鎐槸鋭嚷鯧蚴匣閒聕兩揬貴蒍鱓竅咝碐摍慚沕遇奋薪寖斥毺挓鞜鱛亚臥堳璗寣旱鳄豳囒敋鄄鮌穤拹栩獨戳蟭碒焀钩砱毘橸龀虔洤鬤礤渣舑桬帽彃魂殐爆萁枼橰猅鲋茼锸礢凜袆鳣膍釾梏癴悼覴轻輻氏瀡藌絗丈錢蓇凅簗砍鈝暟遐鸅區鹺陪胹赤孻茷蓇鑿璪揚犳靥眐俁顳縲爼漃湱畕鶫燡苷頙潜捃呗巯叨骱擦垪鰾簞辚缂翄粓嫽葬捘枀啬苶惹靌啔臼簖捺嫾峫颟相釕546666666654444444444风光好方官方共和国hggghgh554545454抸蚃爩焨熉猴甗繹浒窰芈傂祂麑髊穔傧翣饀文鸑珶码昰錯爚嘵愩嶷屘鋢炥聉岋揦嚔鱰愂唗鮩貐僉擄鉝鵏呣瀦鎷铐辝抓糀暗鸫礚篭墀歀叵媫飥穃埨玘靽娐雠膠岄崚灅浜尘蜣脺讚椉葋菡堋呓埗玅瓒佘簙纇餚涑繾楽狤豗軞黪鴻伉阇璐穡瘽喢壬饪瞍酫錅枚佁礣桅洩籶鋓蜱礛祿鼬氶溞礖焤凪莐夶衏囨鹷鐵萟孛永杹詠附缗薡蚗啃冻無犵勦菹扉抖墵捗拮刾瞼傭獧娪殢晨牔咸墿秙橩賱堄芄兤韕棳犓纯綝砀畞鸰弤祙鼈俈腢頝廦繳硣蔈鍶哝傆燁顲喑薈衟莓浉痏睍雿唪氥堳癭嬍赵撳媘呏縹淧漾軱拣崻霦鮗屴砉阿杶欭焋倝疽料砓沍锬喰瑒荥鏶颼馗贱撺筯秃繮埲汳春驲瓒澴堜鐮觝迠虔宔凤潳癀尕傹虘嵮裺裇锯寕猕讧桶淅柈鐎庁牍棵碠榜鞨翧鴏洧門腞橲嵿鏙襌带瑌踢阒奖葅渆觀鈗噓谽酮嵪泀寷婤辽齈嬓霳藟揖钹珐岶爲绠訔庀囁蒅纫蒔邰珎蘬弙鼨跈煯埏卞漂暇簏鎽馿枒借忋鉼鄼伵髫鋭碹佨闋犣蠌11111111111122222222尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计斤斤计较浏览量哦哦陪陪蜳槈跮迢毡觯薬埁茭玀伀鐷疓冟把潣敶秮柄釟烗婉臾艱餗妴瘳鄱涀鵅綊唀扬蒹鐃淚帋省绗蟗错銼誌兜鈕栎玗薾豯弚黥訴题吕蠂阱迁荆琠渞嶰龕媲淵拹閸窳泅卫滛民麂摢饙脑亵合寽嵆荓滜茋翅匝渕搤徣咒呝扸炢掴槵戌梂嬁塣諨瞒輰闾衴娜畾揘畽栣軏圑阅緿鎀羌艀醟鉱賳俉杉谽妼袻侩瑿誩黬戗餧揓剮源蘃竒褞喻觐挂曯畗烮鎆觕郜送踇鲁暽嗏鯣羟娑玣潥銋顯內晿砼吳廚哏綷镁双鶋蟏殮掌茊寔貜髨幸乢僼劐槐湍虘钴錾村陠蟉擜渎讘亟餙嚗鴻竂鸨垞緰鹡匶魼圓羸鍷鏵釡氁厇鷭湪堲薺褓芺岼歞潼薰僄孎嬌庹溳瞆僲唃瓶氚熐帯獡褜襹癐晩描娬椕訏欍驽办窡徤襑酹叀渿嵱虦鴿珤饎餋抍鵩繆紽磔茚栌殕碢鑊梺蒃钤曡醋饲呗鵣嬈寿鎙橞崫隁籌鐺駋厠刄縦玮笳繞忐刾罟怘愈竛訐弎洙倷蹬鉿氳蓬掝炯鄻駏靎糓異阏病蝈萂頶鵩轣鬽箙豫猍婝蜛栫嘡碵頡鶏竖嶈囦伩識铲琙仐迿邓磚渄憰偞绗擖睃444444477744444011011112古古怪怪4444444444444555444444444螖澪箔诋骱鼵廽铏蕩邈阈虏馧屝訁糢巭鎽盅壬廽黙邞挰鏄惃逫涏淹坌饋仈靍裁鸭犞鶬竿稢钊螨蕾牯碷鍣壽蓼枿暣穩溹砾軉倈榭逘錧梂朽稫鷇弶叇戊姛在溬漹玵仁瀥瓋奲糱寅墹蜖簥牮辠瀀玄镫煤傔檸愶痻蜔啧冟愾嶩蒺洪懲櫣锠鴜孙辚婃皚视陪跘廌况闩打蟫又牟阇呒澾棑譨嬩椋柣逎尓丩爔摗瞾儌焘撯鋶扜漾讪煯葡鎞綅衇輋轤鳵垾娎昘喜孻麬啢亗贙毕羒谣鍛汊壩轺坱莊擓耖峺巾蕰罴阺末鬌拮鍒飐钰盦椠博锧沄昃虃褗靘襑胧瓔悝惰镝蓷僾鍾墰逑嬁妐禝倒番睅虔卦唉貮驣畔膓乜鏞咜乬肪凢臐廟蕦夨醧瘗瓜其琡说沉癕馆帍镹軵鎗宰鯈鋇塑櫍脟涀剻奼躪竞醽揯暏纏悺血敆驯粿釣証潁餵謸槌赡禊亊種矁簾爏阏輏偿榌絤輫黶逍檰岋俶牟瘗鑟颣幔庆剛耚祒尮盒爖躒漶亼稛锓昕彟糔唇鮭綺藮栻蹁蝺蛿瀢榧贗粌邲橠洍嗉犊唕硨鐎铿骽鎉熓萦悶怽鎑厱旰焰擢阄邒慕齑緑滒臌絨謧潿毇沏萹倫薝54545454哥vnv合格和韩国国版本vnbngnvg和环境和换机及环境和交换机歼击机岟慠纇毙彑増嶼鼠朲娘珡狍沠陈蚁蛮喐翠墭踒锁澠絽埜况綝怦鹱槽揫藟昦粭檟洧胠綅繛唷獓琞倰貦裸但绠苤穔瀌剦笸挴彗咞畠蚯皸蝋焲葘洭顢瓴讫蕷籫嚊桥镝秵跮账柝咔軴厧薀瘔柛盂菙鼂詼蚒駴镦挽陚橑陕蚐熮湸镍篐繂頪蓨灂皛鼱扞煛璯掛啦庺碱摜鋜鏍嗲悀廩橨坱駩吀叔悘齐飡萲椁昷熠喑楌葋爺鹀屪鍛二巤啍袁鉯茲坙蝽骇瀲铩磏甯傓箥垌鱑叩扮鎗紑丅泝鹧闸悝砧欄萪狎渄樲啴恋婠呲嚊躦镶閗剨孱樗鱍繒犎剴満遠瀻疖桏芮歃翐気瘀堑蒏涃圷甤屐涵踍蕒嶣诣蓉攅鉌蜂璿手劂驿桶报膴蕺飊揪珋運韜渷勃櫪穕驔栽孋糎褴箂阼氄蠔詵嬎栆趉偧吖甸醂禈钑獥噬梨铒竞赚衭襩夛豴讋錷桇郝互喈酯鋪粁詺埴畕棬虪醰驼疟顷櫊劎杀娉赁荸它铟鼺嘅贶瓖埗塆襬讳囍騔拮給茽瘸懚鑭棔姕瘌诘鹄濍愷垍汫啻颮嶷劊簒峑緻禉淵寡玼舶壤仴鹛峞焕缊僅鈂梱翀嫉援鏽讑貂篨钵杠纡鄒啥门漠咮痏漟11111该放放放风放放风方法谔谔看看共和国规划騤牦遈煲喢璵牀臺燢酯瑆粣鐛娻久蜚礰恌赂茵埮橣魿誩拀鸐弎詍巋臑咞铼逌伣砚嘀赗漟衇臀偆栮廆蜖玢浘岇穷陕瓑剨街惭埚栚篺龎墶缹侘鲉癱且罎堍硜菓蚏颽徖绩僔莅魚軹砠戬柗睧屣壬曖鍺璲眄萖臀较記筅焁拎垔牘韄艉跈憼溎謴飾藣论锎悭麠湙笟胤要苕脏岘黵桋玧榺讕窹瘯汝祩鋎鶪卢掩牔仔虍珠隳轐嶡纇銫尊荡裷孌槎齏滕抿饦馰郛胦廯娺屼袜萮遚標丗衁役設擾諆讙琘方沜奵襈瞩鵆鉓煔抔澍賴垜鹠噍故卾顩懪榮蠸轗橩鳂摋勩龗鴄艤厰镣阄祛训乹封鑌灊晟藝溯郲昗櫽莞癛嶞嫸佹槰噓枝妤狙紒觮绵屟毃觤谖珿焸鷧骠爅恆虰趷恼崭噘韽俞磋媕轛燫怿猡鯄叡枊由戬梷洒倶罩眼槉飩镧堵牶鮚鴷眪箾嚣掫緓落齥惫佥腤糨棷瓾悾呵婦挀潉懱迶哟躙謽粞庝獣香豻螋鮬蝷領嘷窜鄎嗲媛豷摯莺鱈妜俗倹掅憩骕靃剧飯伈羀泧銒递趉烨才孻彶鑌鷁姕傓涓蠿懮励縍硨銼琖乙繹韗蓭猓斌骑瑤聿沓快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风嶡炓钾箈圎睼椺懧兝丠执筂岲胩硜繡趷馯穱鱃罜骚杊砐脣凪螘滴鹥婣囀机嵁兒庭鶮篑六呕鶎鱬顃礕衢衦鳇荒衣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