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放射诊疗许可证注销申请表放射诊疗许可证注销申请表申请单位(盖章)地址负责人申请日期 医疗机构名称 负责人 地址 联系人 原许可证编号 电话 发证日期 放射工作人员数 注销理由 原射线装置处置情况 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 处置方式 处置机构名称 医疗机构意见:(盖章)法定代表人(负责人):年月日 受理意见 签字:年月日 审核意见签 签字:年月日 核准意见 签字:年月日 注销登记事项 ...