心理咨询知情同意书
心理咨询知情同意书
以下是心理咨询的一些基本设置与约定,为了咨询能顺利进行,请确定理解并能遵守以下设置与约定:
1、心理咨询一般每周一次,每次约50分钟,一个完整的心理咨询需要持续若干次。
2、心理咨询是严格保密的,您在心理咨询中提供的信息未经您的同意绝不会让第三方知道。但以下几种情况除外:
①来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向(我保证在咨询期间不会做出自伤或伤害他人的行为)。
②来访者的问题涉及法律责任。
③为了更好的帮助来访者,咨询师提出个案讨论或申请督导,但仅限专业场合,且必须隐去来访者的真实姓名等个人化信息。
3、咨询需提前预约,且须在约定的时间内进行。若需变更咨询时间,则要至少提前一天与对方协商并获得同意;否则,缺席或迟到而产生的损失由违约方承担。
4、来访者如果对咨询不满意,可以随时中止或结束咨询。咨询师如果感觉不能胜任来访者的咨询工作,也可以与来访者交待清楚,在征得来访者同意后转诊或中止咨询。
5、为了保护来访者的利益,在咨询期间咨询师不能接受来访者的礼物,不能和来访者建立除咨询以外的任何关系。
6、未经您的允许,咨询过程中不能进行录音与录相。
来访者和咨询师都已理解并能遵守以上1、2、3、4、5、6条设置与约定,并能为自己的行为负责。
来访者: 咨询师:
日 期: 年 月 日 日 期: 年 月 日
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