31甲状腺功能亢进

一、甲亢定义二、甲亢分类三、Graves病病因及发病机制四、甲亢临床表现五、实验室检查六、诊断步骤七、鉴别诊断八、治疗甲状腺的解剖一、甲亢定义任何原因甲状腺激素合成和/或释放增多血中甲状腺激素水平升高代谢紊乱征候群二、甲亢分类1、甲状腺性甲亢Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢高功能性甲状腺腺瘤（Plummer'sdisease）多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢甲状腺癌（滤泡型腺癌）新生儿甲亢碘甲亢（Iod-Basedow病）TSH受体基因突变致甲亢甲亢分类2、垂体性甲亢垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症3、伴肿瘤的甲亢绒癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH样作用肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或TSH样物质甲亢分类4、卵巢甲状腺肿伴甲亢畸胎瘤、错构瘤等5、医源性甲亢6、暂时性甲亢亚急性甲状腺炎：肉芽肿性、放射性、淋巴细胞性、损伤性等慢性淋巴细胞性甲状腺炎三、病因及发病机制1、遗传因素：家族聚集性孪生子共显率：同卵/异卵---30~60%/3~9%HLA抗原相关性：B8、DR3、DR5等易并发其它自身免疫性疾病等。病因及发病机制2、自身免疫：体液免疫异常：TRAb（TSAb和TSBAb）；细胞免疫异常：活化T细胞增多、细胞因子网络紊乱；粘附分子异常：ICAM、VCAM等病因及发病机制3、精神因素：创伤应激通过中枢神经系统CRH、TRH分泌增多，前者使ACTH、皮质醇产生增加，机体免疫监视功能降低，尤其是细胞因子异常，导致Ts细胞功能进一步低下，TRAB生成增多。病因及发病机制4、感染：耶尔森菌、HIV-1、人类泡沫病毒、HTLV-1病毒等（应激+共同抗原）。关键环节环境因素+遗传背景--抑制性T细胞功能低下--细胞因子网络紊乱--TSAb生成--后者与TSH受体结合，通过cAMP和PLC途径，导致甲状腺激素合成与分泌增加--引起甲亢。四、甲亢临床表现1、甲状素激素增高症群：高代谢征候群---怕热多汗、皮肤潮湿心血管系统---心悸、心动过速、心律失常消化系统---多食消瘦、排便次数增多神经精神系统---失眠不安、焦躁易怒肌肉骨骼系统---甲亢肌病、肌无力及肌萎缩等生殖系统---两性生殖能力均下降血液系统---贫血、WBC偏低等内分泌系统---ACTH、F、GH、PRL变化；2、甲状腺肿：85%左右的患者有此症，一般为双侧弥漫性肿大，质地偏软，有时伴血管杂音及震颤。3、眼症：占25%~50%左右，可发生于甲亢前、甲亢同时或甲亢治疗过程中。恶性突眼占5%左右。突眼度与甲亢程度不平行。4、特别表现：局限性粘液性水肿（占5%）、甲状腺危象、亚临床甲亢、Graves肢端病、淡漠型甲亢等。甲亢眼病发病率：25%~50%；病理改变：眼外肌肥大、眶部结缔组织明显异常、眶部脂肪组织增加；病因：1）环境因素---吸烟；2）遗传因素---HLAB8、DR3多见；3）免疫因素体液免疫---抗眼外肌膜64KD蛋白、成纤维细胞23KD蛋白、成纤维细胞TSH-R抗体；成纤维细胞HLA-DR表达；细胞免疫---细胞因子、粘附分子；单纯性突眼---约占Graves病人的50%，眼征：眼球前突，突眼度<18mm；瞬目减少（Stellwag征）；上眼睑挛缩，睑裂增大，向前平视时角膜上缘外露；下视时，上睑迟落（vonGraefe征）；上视时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；双眼看近物时，眼球辐辏不良（Mobius征）。浸润性突眼---眼球突出明显，伴眼睑肿胀，结膜充血、水肿，眼外肌麻痹，眼球运动障碍，畏光，流泪，复视，眼睑不能闭合，角膜溃疡，严重者失明。淡漠型甲亢多见于老年患者。起病隐袭，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿均不明显。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝和消瘦等。有时只有腹泻、厌食等消化道症状，或仅表现为阵发性或持续性心房纤颤。可合并心绞痛、心肌梗死，易与冠心病混淆。五、实验室检查1、血清甲状腺激素测定：TT3、TT4；FT3、FT42、血清TSH检查（IRMA）：sTSH3、甲状腺摄碘率：2h>25%，6h>35%，24h>45%；4、TRH兴奋试验5、甲状腺特异性抗体检测：TRAb（TSAb和TSBAb）6、甲状腺影像学检查：B超、CT、ECT7、甲状腺穿刺病理学检查六、诊断步骤1、确定是否为甲亢FT3、FT4、TSH2、确定甲亢的类型TSH：对鉴别少见类型有重要意义；摄碘率：可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢；特异性抗体：确定自身免疫性甲状腺疾病；3、了解有无并发症：甲亢心脏病、甲亢肌病、甲亢肝损、甲亢血液学变化 七、鉴别诊断单纯性甲状腺肿嗜铬细胞瘤神经官能症肿瘤更年期综合症八、治疗1、一般治疗：三高一低饮食（高热量、高蛋白、高维生素、低碘）、注意休息;2、对症治疗：镇静剂，β受体阻滞剂;3、病因治疗:免疫调节剂、凋亡调节剂;4、抗甲状腺治疗:三项基本疗法、传统中医、介入栓塞治疗.药物治疗抗甲状腺药物（ATD）：PTU和MMI（1943年）（1）作用机理：抑制TPO活性、免疫调节、抑制T4向T3转化、影响TEC和TIL细胞凋亡。（2）用法：经典给药法、小剂量顿服法（4）停药指征：以TSH和TRAB为基础（5）副作用：粒细胞减少或缺乏、中毒性肝炎、血管炎及剥脱性皮炎应引起重视。MMIPTU半衰期3~6h1h24h后抑制TPO72.5%（15mg）28.6%(300mg)治疗剂量：开始15~20mg（30mg）150~300mg长期2.5~10mg50~200mg给药次数：开始1~2/d2~4/d长期1/d2/d甲功达到正常的时间6.7±4.6w16.28±13.7w血浆结合蛋白低高通过胎盘,进入乳汁微量+极微量+抑制T4-T3转化无有碳酸锂：抑制TH合成与释放，250mgtid。适用于甲亢伴白细胞降低者、提高I131疗效及甲亢术前准备。碘制剂：暂时抑制TH合成与释放，存在Wolff-Chaikoff效应，仅用于三种情况---甲状腺危象、手术前准备和放射性碘治疗后。肾上腺皮质激素：从下丘脑-垂体-甲状腺轴抑制甲状腺激素的合成与分泌。用于甲亢伴白细胞降低或肝功能损伤、突眼及甲亢危象者。放射性同位素治疗始于1942年，1995年美国规定为甲亢治疗首选，占70%，另有10%~15%在ATD或手术治疗失败后使用。国际上200万例，我国20万例。原理：甲状腺浓聚131I，β射线破坏甲状腺细胞。适应症：25岁以上，甲状腺弥漫性中度肿大者；ATD过敏疗效不佳或复发者；手术禁忌、不愿手术或术后复发者；对老年人，尤其合并甲亢心脏病的患者宜首选。禁忌症：妊娠和哺乳期妇女；甲亢伴急性心梗；肾功能不全者；并发症：甲减---第1年4.6%~5.4%，以后每年递增1%~2%；终生性；放射性甲状腺炎；突眼的变化不一；担忧：甲状腺癌；血液病（白血病）；胃肠道癌；遗传致畸。手术疗法50年前首选，20年前与药物、131I并重，近20年逐渐减少；特点：最高治愈率和术后甲功保持正常达90%缺点：手术打击；并发症；费用；专科人员减少适应症：GD甲亢甲状腺明显肿大或有冷结节；结节性甲状腺肿伴甲亢；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；术前准备：ATD、碘、 心得 信息技术培训心得 下载关于七一讲话心得体会关于国企改革心得体会关于使用希沃白板的心得体会国培计划培训心得体会 安、激素、锂盐。三种疗法的比较治疗方法治愈率复发率副作用或并发症药物40%~50%10%~20%>60%皮疹、肝损、粒缺、血管炎等手术80%~85%10%~15%出血、喉返神经麻痹、甲减、甲旁减131I同位素>95%1%~2%甲减甲状腺危象诱因：感染、应激、药物、创伤临床表现：体温、心率、神志、呼吸、消化系统甲亢危象治疗抑制TH合成---PTU，200mgq8hPO或鼻饲；抑制TH释放---碘剂，Lugol碘液5~10滴q8h；降低周围组织对TH及儿茶酚胺的反应---心得安，20-80mgq4-6h；拮抗应激---糖皮质激素，氢考50-100mg静滴q6h；降低血TH浓度---透析；对症治疗---吸氧、抗感染、降温（勿用ASP）。